Латеральный синуслифтинг: доступ, подъём мембраны и управление осложнениями

Латеральный синуслифтинг создаёт доступ к мембране пазухи и пространство для регенерации над остаточным гребнем. Предсказуемость зависит от возможности видеть и освободить мембрану, удержать материал вне просвета пазухи и закрыть рану без натяжения. Одновременная установка имплантата — дополнительное решение: её нельзя считать обязательным завершением каждого синуслифтинга. До операции нужны отдельные планы на случай перфорации, кровотечения и невозможности первичной фиксации.

Собирают анамнез заложенности носа, повторных синуситов, одностороннего отделяемого, нарушений обоняния, предыдущих операций и стоматологических вмешательств в этой области. Проверяют соседние зубы и возможный одонтогенный источник. Активное воспаление не следует маскировать профилактическим антибиотиком, чтобы сохранить назначенную дату операции. При симптомах заболевания пазухи, подозрении на нарушение её дренажа или неоднозначном образовании требуется совместная оценка с оториноларингологом.¹

На КЛКТ определяют остаточную высоту и ширину по предполагаемой оси имплантата, форму дна, расположение септ, толщину латеральной стенки и ход альвеолоантрального сосуда. Оценивают ширину полости и узкие участки у передней стенки и нёбноносового углубления. Эти зоны меняют направление инструмента: усилие, безопасное в открытом пространстве, может натянуть мембрану на остром костном выступе.

Толщина слизистой на снимке не равна её сопротивлению разрыву и не устанавливает диагноз синусита сама по себе. Важны симптомы, распространённость изменений и состояние естественного соустья. Ограниченный стоматологический объём может не включать весь путь дренажа; отсутствие проблемы на невошедшем в поле участке невозможно подтвердить. При подозрении на обструкцию объём дополнительной визуализации выбирают по клиническому вопросу совместно с ЛОР-врачом.^{1, 2}

Сначала проверяют возможность восстановления без вмешательства в пазуху: короткий имплантат при подходящей анатомии, другая конструкция или иной способ замещения. Латеральный доступ особенно полезен, когда требуется контролируемый обзор большой области, работа около септ или управляемое восстановление мембраны. Небольшая наружная остеотомия не всегда означает меньший риск: недостаточная видимость может потребовать более травматичных движений инструментом.

Одноэтапный вариант допустим, если имплантат можно стабильно установить в остаточной собственной кости в реставрационно правильной позиции. Материал в поднятой полости не заменяет первичную механическую опору. При невозможности фиксации выполняют регенеративный этап и возвращаются к установке после переоценки. Универсальная граница остаточной высоты не учитывает ширину, плотность, форму ложа и особенности системы. Одновременная установка также не означает немедленную нагрузку.

В плане записывают предполагаемое окно, необходимость костного материала и мембраны, возможность донорской зоны, сроки переоценки и резервный вариант. Отдельно обсуждают происхождение биоматериалов. Пациент должен понимать, что при неконтролируемом повреждении мембраны операция может закончиться закрытием раны без заполнения и без имплантата. Такая ветвь защищает возможность следующего этапа.

Потребуются инструменты для разреза и подъёма лоскута, контролируемой остеотомии, изогнутые синусовые кюреты для разных стенок, переносчики материала, средства локального гемостаза, барьерная мембрана и материал для её фиксации. До начала проверяют совместимость насадок с аппаратом, исправность орошения, возможность работы под обзором и наличие компонентов на случай изменения плана. Численные настройки мощности и потока выбирают для конкретного аппарата и насадки; перенос процентов с другого пьезохирургического устройства не воспроизводит тот же режим.

Заранее оценивают раскрывание рта и возможность поставить инструмент под нужным углом без давления на щёку и края лоскута. Если предполагается сложная септа или сосуд в стенке, хирург должен иметь доступ к соответствующим срезам и альтернативной форме окна. Подготовленная коллагеновая мембрана нужна до обнаружения разрыва, а не после того, как началось неконтролируемое высыпание гранул.

Доступ выбирают с учётом соседних зубов, ширины кератинизированных тканей и требуемого перемещения лоскута. Его задача — открыть латеральную стенку, не лишив края будущей раны кровоснабжения. Окончательную пассивность закрытия следует проверить до заполнения полости, когда объём ещё можно скорректировать. Швы не должны служить инструментом насильственного растяжения недостаточно мобилизованного лоскута.

Окно проектируют по внутренней анатомии. В техническом обзоре Scaini и соавторов предложено располагать его приблизительно на 3 мм дистальнее передней стенки и на 2–3 мм корональнее дна пазухи. Это авторский ориентир доступа к трудной передней области, а не неизменная разметка для каждой септы и сосудистого канала. Размер и положение корректируют так, чтобы видеть мембрану и держать рабочую поверхность кюреты у кости.¹

При толстой стенке последовательное истончение улучшает контроль приближения к мембране. Пьезоинструмент не исключает её повреждения: значение имеют форма насадки, давление, способ остеотомии и орошение. Если костную крышку снимают, её не вырывают через сопротивляющиеся участки прикрепления. Деление на фрагменты требует предварительной проверки хода внутрикостного сосуда; пересекающий окно канал меняет допустимую технику.²

После доступа определяют плоскость между костью и мембраной. Рабочую часть инструмента ведут в контакте с костной поверхностью; попытка поднять большой участок за одну точку увеличивает локальное натяжение. Освобождение продолжают последовательно по дну, передней, задней и медиальной области в пределах запланированного объёма. Необходимо различать свободную мембрану и участок, который ещё удерживается на стенке или септе.

При перегородке доступ должен позволять работать с обеих её сторон. В обзоре Scaini рекомендовано освобождение с латеральной стороны к медиальной отдельно на передней и задней поверхности септы. Проведение кюреты через её острый гребень вслепую создаёт риск разрыва. Иногда требуется изменение окна или разделение доступа; сохранение исходной формы остеотомии любой ценой не является целью.¹

Если инструмент перестал скользить у кости, мембрана остаётся напряжённой или обзор закрыт кровью, движение прекращают и восстанавливают условия контроля. Проверка целостности включает непосредственное осмотрение доступной мембраны. Отрицательная проба Вальсальвы не исключает небольшой дефект; повторное повышение давления ради уверенности не заменяет визуального контроля.²

Сначала уменьшают натяжение, работая вдали от разрыва. Последовательность на фотографии ниже демонстрирует, зачем расширяют видимость и отделяют мембрану с противоположной стороны. Размер дефекта важен, но столь же существенны локализация, качество ткани и возможность стабилизировать восстановление. Простая схема «до определённого числа миллиметров всегда продолжать» не описывает дефект у медиальной стенки с плохой опорой.

Коллагеновая мембрана — распространённый способ изоляции дефекта. Её устойчивость должна сохраняться при последующем внесении материала. В профессиональном обзоре описано ушивание рассасывающейся нитью 6/0 или 7/0, но только при ткани, способной удерживать шов; на тонкой мембране такая попытка может увеличить разрыв. Также требуется распознать расслоение: частичное повреждение оболочки способно перейти в полный дефект при дальнейшей нагрузке.²

При невозможности стабильного закрытия прекращают регенеративный этап и закрывают рану. Срок повторного вмешательства выбирают после клинической и, при необходимости, ЛОР-переоценки. Приведённые в отдельных техниках интервалы не заменяют оценки заживления и дренажа пазухи. Сохранять контаминированный материал или заполнять полость через неконтролируемый дефект ради запланированного объёма недопустимо.

Альвеолоантральный сосуд может идти внутри кости, под мембраной или менять ход в пределах одного окна. КЛКТ помогает планированию, но отсутствие отчётливо видимого канала не гарантирует отсутствия сосуда. Фотография показывает участок, где сосуд на части протяжения становится внекостным из-за очень тонкой стенки: одинаковая глубина реза вдоль всего окна была бы ошибочной.

При кровотечении прекращают слепую инструментальную работу и обеспечивают контролируемую компрессию и визуализацию источника. Локальный гемостаз выбирают с учётом доступности сосуда и близости мембраны. Электрокоагуляция рядом с ней несёт риск термического повреждения; её нельзя выполнять по предположительному направлению сосуда через заполненное кровью поле. При невозможности надёжного контроля вмешательство прекращают и организуют необходимую помощь. Изменение окна или его положения для обхода сосуда предпочтительнее попытки «закончить быстрее».²

Материал вносят асептично в сформированное пространство, распределяя его у костных стенок. Не следует оставлять участок без контакта с медиальной стенкой, одновременно плотно трамбуя гранулы у окна. Давление направляют к твёрдой костной опоре; прямое уплотнение против мембраны может раскрыть восстановленный дефект. Объём определяется регенеративной задачей, а не стремлением заполнить всю анатомическую пазуху.^{1, 2}

При одновременной установке сначала формируют пространство для материала у передней, задней и медиальной областей, затем устанавливают имплантат с опорой в собственной кости и завершают заполнение. Конкретная последовательность зависит от доступа и системы; стабильность проверяют отдельно. Если имплантат смещается в пазуху, нельзя искать его вслепую или продолжать заполнение поверх него. Требуются локализация и план извлечения с профильным специалистом.

Для примера обращения с барьером: Bio-Gide, DOC-2958 Revision 06 от 2022-09, предусматривает при костной регенерации перекрытие стенок дефекта не менее чем на 2 мм; плотная сторона ориентирована к мягким тканям, пористая — к дефекту. Мембрану удерживают для пропитывания кровью; при необходимости используют фиксацию. Этот размер перекрытия относится к описанному применению барьерной мембраны и не является универсальным размером внутренней заплаты для любой перфорации пазухи.⁴

Внутренняя заплата перфорации и внешний барьер над костным окном выполняют разные задачи. Первая удерживает материал от миграции в просвет пазухи; второй ограничивает его смещение через латеральный доступ и отделяет область регенерации от мягких тканей. Закрытое снаружи окно не доказывает целостность внутренней мембраны. Перед укладкой наружного барьера ещё раз оценивают положение материала и устойчивость восстановленного дефекта: после закрытия лоскута прямой контроль будет потерян.

Та же инструкция запрещает применение при остро инфицированной ране и известной аллергии на коллаген; остаток из вскрытой упаковки нельзя сохранять для другого пациента. Возможность открытого заживления Bio-Gide при определённых регенеративных вмешательствах не означает, что сообщение полости рта с пазухой после синуслифтинга можно оставить без оценки. Цель закрытия здесь — пассивно сопоставить жизнеспособные края и изолировать хирургическую область.

После наложения швов проверяют адаптацию краёв и отсутствие давления резервного съёмного протеза. Шов через ишемизированный натянутый край не исправляет недостаточное освобождение лоскута. Если запланированный объём не позволяет получить пассивное закрытие, следует пересмотреть объём и мобилизацию, а не усиливать затягивание. Особое внимание требуется соседним зубам и сосочкам: доступ к пазухе не должен создавать ненужный дефект тканей вокруг сохранённых опор.

Метаанализ 2026 года включил 26 наблюдательных исследований с 4519 пациентами. Объединённая частота перфораций составила около 19% как на пациента, так и на операцию, при высокой неоднородности: I² превышал 90%. Для наличия септ отношение шансов составляло 3,56 с 95%-м ДИ 1,82–6,96, для курения — 2,57 с ДИ 1,47–4,47. Это ассоциации в неоднородных наблюдениях, а не персональный расчёт вероятности и не доказательство причинного эффекта конкретной техники.⁵

Обзор восстановленных перфораций 2024 года включил десять публикаций качественно и семь в основной метаанализ. В сравнительных данных сохранность составляла 97% для 1044 имплантатов после перфорации и 97,7% для 2725 без неё; значимого различия не обнаружили. Но здесь анализировали обнаруженные повреждения с описанным восстановлением. Вывод не распространяется на неконтролируемые разрывы, миграцию гранул и нелеченую инфекцию. Сохранение имплантата также не исключает синусита или повторной операции.⁶

Пациент получает письменные инструкции и доступный контакт клиники. В официальной памятке Cambridge University Hospitals рекомендовано не сморкаться две недели; усиление боли или отёка после двух суток, лихорадка, ухудшение самочувствия и яркое непрерывное кровотечение требуют обращения. Ощущение смещения материала после чихания или сморкания также нельзя откладывать до планового контроля.⁷ Для барьерной мембраны отдельно соблюдают ограничения травмы: упомянутая IFU Bio-Gide исключает чистку именно оперированной области и выраженное натяжение тканей в первые четыре недели; гигиену остальных участков сохраняют.⁴

Нарастающий односторонний отёк, гнойное носовое отделяемое, неприятный запах, сохраняющаяся боль или признаки сообщения между полостью рта и пазухой требуют осмотра и оценки источника. Повторение антибиотика без диагностики не устраняет обструкцию, инородное тело или инфицированный трансплантат. В Delphi-консенсусе 2025 года 32 эксперта достигли согласия по 15 положениям, включая необходимость визуализации и возможность частичного или полного удаления материала и эндоскопической хирургии пазухи в зависимости от ситуации. Доступное резюме не даёт единой лекарственной схемы и точного срока вмешательства для всех пациентов.⁸

В операционной записи сохраняют локализацию окна и перфорации, способ её восстановления и фиксации, сведения о кровотечении, использованный материал с данными прослеживаемости, число и положение имплантатов и фактическую стабильность. При передаче пациента другому врачу отмечают, какие этапы не удалось выполнить. Запись «синуслифтинг без особенностей» после восстановленной перфорации лишает следующего специалиста данных для интерпретации боли, отделяемого и рентгенологических изменений.

На плановых визитах контролируют края раны, экспозицию материала, болезненность и симптомы пазухи, затем оценивают готовность к следующему этапу. Срок созревания зависит от объёма, материала и течения заживления; рентгеноплотность не равна гистологическому созреванию. Перед имплантацией после этапной пластики повторно проверяют доступный объём и возможность правильной позиции. При осложнённом течении календарный срок из стандартного плана пересматривают, а сам факт ранее выполненного синуслифтинга не считают разрешением на нагрузку.

1. Riccardo Scaini; Muhammad H. A. Saleh; Hong‐Chang Lai; Matteo Sangiorgi; Giovanni Zucchelli; Tiziano Testori. Indications and Regenerative Techniques for Lateral Window Sinus Floor Elevation With Ridge Augmentation. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2025. Источник.
2. Pascal Valentini; Claudio Stacchi. Prevention and management of intra‐operative complications in maxillary sinus augmentation: A review. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2024. Источник.
3. Richard M Cavero; Ines A Camejo; Anyel Torres; Jhonny Gonzalez Ortega; Liliet Dominguez Gonzalez. Lateral Window Maxillary Sinus Elevation With Simultaneous Implant Placement: A Step-by-Step Surgical Technique. Cureus. 2026. Источник.
4. Geistlich Pharma AG. Geistlich Bio-Gide / Bio-Gide Compressed / Bio-Gide Perio. Instructions for Use. DOC-2958 Revision06. Information2022-09. English pp.17–19.. Источник.
5. Yanmei Liu; Qiuyu Zhou; Enhong Li; Xuefen Yu. Incidence and Associated Factors of Schneiderian Membrane Perforation in Maxillary Sinus Floor Elevation: A Meta-Analysis. International Dental Journal. 2026. Источник.
6. Verónica Schiavo-Di Flaviano; Sonia Egido-Moreno; Beatriz González-Navarro; Eugenio Velasco-Ortega; José López-López; Loreto Monsalve-Guil. Influence of Schneiderian Membrane Perforation on Implant Survival Rate: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine. 2024. Источник.
7. Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust. Sinus lift procedures. Document101925. Version3; approved15July2024.. Источник.
8. Testori T, Stacchi C, Felice P, Strappa EM, Gemelli C, Clauser T, Rapani A, Saleh MH, Avila-Ortiz G, Berton F, Bornstein MM, Botticelli D, Cha JK, Chan HL, Farina R, Galindo-Moreno P, Jung UW, Lim HC, Lombardi T, Starch-Jensen T, Stavropoulos A, Taschieri S, Thoma D, Trombelli L, Wallace S, Chiapasco M, Jensen OT, Lozada J, Pikos MA, Pistilli R, Urban I, Valentini P, Zuffetti F, Felisati G, Saibene A, Craig JR, Wang HL.. Management of postoperative complications after lateral sinus floor augmentation: A multidisciplinary clinical consensus utilising the Delphi method. International Journal of Oral Implantology.2025;18(2):119–133.. Источник.