Перед химиотерапией и трансплантацией гемопоэтических клеток: приоритеты стоматологической санации

Стоматологическая подготовка к химиотерапии, трансплантации гемопоэтических клеток или CAR-T-терапии должна уменьшить вероятность инфекции, боли, травмы слизистой и аспирации в период, когда обычное лечение станет опасным. Клиническая задача — выбрать вмешательства, которые дадут пользу в оставшееся время, обеспечить заживление и передать онкогематологу понятный список остаточных рисков. Массовое удаление зубов без оценки прогноза и сроков эту задачу не решает.

До составления плана запросите диагноз, дату начала лечения, интенсивность и ожидаемую длительность цитопении, вид трансплантации, текущие осложнения и контакт врача, принимающего решения. Уточните предшествующие циклы, эпизоды тяжёлой инфекции, противомикробную профилактику, антикоагулянты, функцию почек и печени, аллергию, антиангиогенные и антирезорбтивные препараты. Показатель крови, полученный до последнего курса, может уже не отражать состояние пациента на день операции.

В направлении полезно задать конкретные вопросы: допустимо ли вмешательство сейчас; какие анализы и насколько близко к процедуре нужны; потребуется ли стационарная поддержка; можно ли завершить лечение до следующего падения показателей; кто будет наблюдать пациента при осложнении. Формулировка «санация разрешена» не заменяет этих данных. Окончательный план строят совместно, особенно при тяжёлой нейтропении, тромбоцитопении и срочной индукционной терапии.

MASCC/ISOO в заявлении 2025 года рассматривает детей и взрослых перед лечением гематологических опухолей, HCT и CAR-T. Это экспертное клиническое заявление, подготовленное на основе литературы, а не испытание единого обязательного протокола удаления. Его применяют к конкретному онкологическому плану; длительные реконструктивные этапы нельзя автоматически помещать в короткое предлечебное окно.

Спросите о боли, припухлости, гное, перикороните и эпизодах обострения за последние три месяца. Составьте зубную формулу, оцените разрушение коронок, герметичность реставраций, пульпарный и периапикальный статус, подвижность, пародонт, имплантаты и слизистую. Рентгенологическое обследование выбирают по находкам и имеющимся снимкам. Панорамный снимок помогает увидеть общую картину, но не заменяет прицельную диагностику конкретного подозрительного зуба.

Пародонтальное зондирование выполняют, если это позволяет медицинское состояние. Проникновение в инфицированный карман при глубокой нейтропении требует отдельной оценки риска, а не механического воспроизведения полного протокола здорового пациента. Проверяют подвижные временные конструкции, острые края, травмирующие элементы протеза и ортодонтические аппараты: опасность бывает связана с аспирацией и повреждением слизистой даже без одонтогенного абсцесса.

Эта матрица не превращает любой рентгенологический очаг в показание к удалению. Например, небольшая стабильная бессимптомная находка после качественного лечения и повторно обостряющийся зуб с негерметичной реставрацией создают разные риски. Обратная ошибка — считать отсутствие боли достаточным доказательством безопасности глубокой полости с некрозом. Каждую единицу оценивают клинически.

Удаления планируют как можно раньше. MASCC/ISOO оценивает необходимое для эпителизации лунки время примерно в 2–3 недели. Это ориентир организации лечения, а не гарантия, что любая рана заживёт к заданному дню. На контрольном осмотре оценивают закрытие слизистой, признаки инфекции, кровоточивость, боль и возможность поддерживать питание и гигиену.

Если времени меньше, не следует самостоятельно переносить начало жизненно необходимой терапии ради идеальной стоматологической карты. Обсуждают наиболее опасные очаги, минимально достаточное вмешательство, вероятность неудачи и доступный контроль. Длительное многоэтапное эндодонтическое лечение менее удобно при нескольких срочных задачах и отсутствии окна для перелечивания. Однако сохранение прогнозируемого зуба может быть предпочтительно, если лечение можно качественно закончить и герметизировать.

Перед каждым необратимым решением полезно ответить: какую конкретно угрозу устранит процедура; успеет ли зажить рана; не создаст ли она больший риск отсрочки; как потеря зуба повлияет на питание; что произойдёт, если выбранная тактика не сработает. При ограниченном времени MASCC/ISOO рекомендует информировать пациента о неустранённых проблемах низкого немедленного риска и планировать их лечение после восстановления иммунной функции.

После обследования составляют единый план, в котором каждая процедура связана с конкретной проблемой. Удобно записывать пять полей: диагноз, угроза в период иммуносупрессии, предлагаемое действие, ожидаемый срок контроля, запасной вариант при неудаче. Так команда видит, что срочно требуется пациенту, а что добавлено ради завершения привычной стоматологической программы. Это практический способ реализовать приоритеты MASCC/ISOO, а не отдельная валидированная шкала риска.

Например, у пациента с негерметичной большой полостью, но без признаков пульпарного поражения, решение должно закрыть дефект и обеспечить его прогнозируемость. Нельзя ограничиться записью «кариес оставлен», если не описаны глубина, симптомы и временная защита. У пациента с повторными эпизодами перикоронита даже отсутствие боли в день осмотра не отменяет анамнеза последних месяцев. При этом бессимптомная ретенция сама по себе не равна активной инфекции и не оправдывает сложное удаление без оценки сроков и пользы.

Если вмешательство оказалось труднее ожидаемого, появляется новая рана или меняется предполагаемый срок заживления, заключение обновляют. Это особенно существенно, когда первоначально планировали простое удаление, а фактически потребовалось хирургическое вмешательство. Онкогематологу нужна информация об изменившейся клинической ситуации, чтобы оценить её вместе с онкологической срочностью; молчаливое следование первоначальному календарю лишает команду возможности принять обоснованное решение.

При подозрении на эндодонтическую неудачу до начала курса оценивают сохраняющуюся симптоматику, отёк, дренирование, качество изоляции и коронкового закрытия. Недавнее лечение ещё не означает завершённый контроль источника, а остаточное просветление сразу после лечения само по себе не означает неудачу. Требуется сопоставить клинику и исходные снимки. Решение об удалении, повторном лечении либо контроле должно содержать причину, а не опираться на один снимок без временного контекста.

В таблице MASCC/ISOO тяжёлая нейтропения определяется как абсолютное число нейтрофилов менее 500/мкл. В таком состоянии проводят только медицински необходимое стоматологическое лечение. Общее количество лейкоцитов само по себе недостаточно: у гематологического пациента оно может не отражать число функционально полноценных клеток. Плановые инвазивные действия без согласования не выполняют.

При необходимой инвазивной процедуре вопрос антибиотикопрофилактики обсуждают с онкогематологом и стоматологом, имеющим опыт лечения онкологических пациентов. Учитывают глубину нейтропении, локальную инфекцию, вмешательство, предшествующие антибиотики и микробиологические особенности центра. Профилактика перед процедурой и лечение уже существующего абсцесса — разные назначения. Наличие венозного катетера само по себе у иммунокомпетентного человека не является показанием к антибиотикопрофилактике.

При тромбоцитопении оценивают характер операции, активное кровотечение, коагулопатию, лекарства и возможность локального гемостаза. Заявление не даёт одного числа тромбоцитов, которое автоматически разрешает все стоматологические вмешательства. Трансфузионную поддержку определяет медицинская команда; при рефрактерности к переливанию требуется проверить фактический ответ до процедуры. Стоматолог заранее готовит давление, швы, подходящие местные гемостатические средства и послеоперационное наблюдение.

Если при удалении возможно первичное закрытие, ему отдают предпочтение. Долго сохраняющиеся внутриальвеолярные материалы могут задерживать заживление или поддерживать инфекцию; если материал необходим, предпочтителен быстро рассасывающийся вариант по клиническим показаниям. Доказательств безопасности костнопластического сохранения лунки непосредственно перед химиотерапией, HCT или CAR-T в заявлении нет. Рутинная имплантологическая подготовка не должна становиться дополнительной задачей санации.

Быстро увеличивающаяся десна, кровоточивость, не соответствующая количеству налёта, и ухудшение после устранения местных раздражителей требуют медицинской оценки. В клиническом наблюдении 45-летнего мужчины первоначальный анализ крови описан авторами как нормальный. Несмотря на улучшение гигиены после пародонтальной терапии, увеличение десны прогрессировало; повторное обследование выявило тромбоцитопению, затем был диагностирован острый миелоидный лейкоз. Этот пример показывает необходимость повторной оценки при изменении клиники.

Фотографии относятся к диагностике до начала терапии, а не демонстрируют осложнение химиотерапии. В исходной публикации есть несовпадение даты последующего фотоконтроля между легендой и текстом, поэтому здесь не воспроизводится спорный интервал. Для практики существенны динамика и отсутствие ожидаемого ответа: повторять агрессивную чистку или назначать противовоспалительное лечение без пересмотра диагноза в такой ситуации нельзя.

Watson и соавторы сравнили программу скрининга перед индукцией ОМЛ с нескринированными и историческими пациентами. Инфекционная стоматологическая неотложная ситуация возникла у 1 из 147 обследованных и у 8 из 190 необследованных: 0,68% против 4,21%. Историческая группа включала 304 пациента и имела близкую к нескринированной частоту. Это клинически полезный результат программы, но не рандомизированная оценка каждого элемента санации и не доказательство снижения смертности.

В ретроспективной работе van Gennip и соавторов обследовали 500 реципиентов HCT: 220 аутологичных и 280 аллогенных. После предлечебной помощи остаточные очаги имелись у 242 пациентов; у 59 их было не менее трёх. Для этой последней категории скорректированное отношение средней продолжительности госпитализации составляло 1,21 (95% ДИ 1,00–1,46), а в аллогенной подгруппе — 1,50 (1,15–1,96). Связи числа очагов со смертностью в первые сто дней не установили. Анализ длительности госпитализации включал 470 пациентов, а не все 500. Наблюдательный дизайн не доказывает, что удаление всех бессимптомных очагов сократит госпитализацию на указанный срок.

До госпитализации обучите пациента мягкой аккуратной чистке и подходящим межзубным средствам. Привычную нетравматичную межзубную гигиену у умеющего её выполнять пациента не отменяют автоматически из-за будущей цитопении. Щётку тщательно промывают, высушивают и меняют при износе. Съёмные протезы ежедневно очищают, устраняют травмирующие участки и снимают на ночь. При чувствительной слизистой дополнительное средство контроля налёта выбирают без раздражающих компонентов; оно не заменяет механическую очистку.

Для ребёнка помощь адаптируют к возрасту и привлекают родителей. Молочные зубы обычно должны сменяться естественно, но крайне подвижная единица перед лечением может создавать риск аспирации и кровотечения. Не следует переносить на детей взрослую дозировку любого профилактического препарата. При недостатке времени возможны неоперативные способы контроля отдельных кариозных поражений, однако они не устраняют некроз пульпы и сформированный абсцесс.

Пациент получает письменный маршрут связи при нарастающей боли, припухлости, лихорадке, кровотечении, невозможности пить или травме протезом. Во время глубокой иммуносупрессии это повод связаться с лечащим центром, а не ждать обычной записи. При распространении инфекции, нарушении глотания или дыхания требуется неотложная помощь. Самостоятельная отмена противоопухолевых препаратов или использование оставшихся антибиотиков затрудняют дальнейшее лечение.

Итоговое заключение содержит выполненные вмешательства и даты, состояние ран, сохраняющиеся симптомы, оставленные очаги с указанием причин, ожидаемую потребность в помощи и контакт стоматолога. Формулировка «полость рта санирована» без этих деталей скрывает как остаточный риск, так и степень завершённости лечения. При незажившей лунке или сомнительном результате нужно описать фактическую находку, а не выдавать календарную дату за подтверждение готовности.

Возврат к плановому лечению зависит от иммунного восстановления. Ориентиры MASCC/ISOO — около трёх месяцев после аутологичной и шести месяцев после аллогенной HCT, но трансплантолог может обоснованно отложить вмешательство дольше. Эти сроки не являются автоматическим допуском при продолжающейся иммуносупрессии или осложнениях. После CAR-T цитопения бывает поздней и длительной; заявление рекомендует проверять показатели крови перед инвазивным лечением в первые два года.

На первом доступном плановом визите возвращаются к отложенным задачам: повторно оценивают кариес и герметичность реставраций, эндодонтические очаги, пародонт, питание, протезы и способность поддерживать гигиену. План меняют по текущему состоянию, а не продолжают автоматически прежний план. Таким образом, подготовка заканчивается не последним удалением, а устойчивой передачей пациента между стоматологической и онкогематологической командами.

Ниже — дополнительные кадры к разобранным наблюдениям. Они дополняют фотографии в основных разделах; разные пациенты и этапы обозначены в подписях.

Гематологическое заболевание: развитие поражения и контроль

Источник ⁵.

1. Yehuda Zadik; Judith E. Raber-Durlacher; Joel B. Epstein; Alessandra Majorana; Wanessa Miranda-Silva; Sujin Yang; Nicole Blijlevens; Sharon Elad. MASCC/ISOO Clinical Practice Statement: dental evaluation and management prior to treatment for hematologic malignancies and CAR T-cell therapy Supportive Care in Cancer. 2025. Источник · DOI: 10.1007/s00520-025-09845-4.
2. Erin E Watson; Jessica E Metcalfe; Matthew R Kreher; Walter G Maxymiw; Michael Glogauer; Aaron D Schimmer. Screening for Dental Infections Achieves 6-Fold Reduction in Dental Emergencies During Induction Chemotherapy for Acute Myeloid Leukemia JCO Oncology Practice. 16(11):e1397–e1405. 2020. Источник · DOI: 10.1200/OP.20.00107.
3. Lucky L. A. van Gennip; Renske Z. Thomas; Marjolein S. Bulthuis; Gerjon Hannink; Ewald M. Bronkhorst; Nicole M. A. Blijlevens; Stephanie J. M. van Leeuwen; Marie-Charlotte D. N. J. M. Huysmans. Oral foci of infection and their relationship with hospital stay after haematopoietic cell transplantation Supportive Care in Cancer. 2024. Источник · DOI: 10.1007/s00520-024-08991-5.
4. PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board. Oral Complications of Cancer Therapies (PDQ®)–Health Professional Version National Cancer Institute; отображаемое обновление 16.02.2024, доступ 26.10.2026. 2024. Источник.
5. Dandan Wu; Wenxiu Li; Liang Luo; Fugen Ding. Acute myeloid leukemia presenting with gingival enlargement masked by a normal complete blood count: A case of delayed diagnosis and literature review Medicine. 2025. Источник · DOI: 10.1097/MD.0000000000046684.