Системная склеродермия: микростомия, домашняя гигиена и организация стоматологического лечения

При системной склеродермии стоматологическое лечение ограничивают не только уменьшенное открывание рта, но и состояние кистей, сухость, рефлюкс, утомляемость и поражение внутренних органов. Рабочий план должен дать пациенту возможность ежедневно очищать зубы и переносить необходимые вмешательства. Изменение межрезцового расстояния полезно измерять, однако оно не заменяет оценку функции и безопасности.

Уточните тип и длительность болезни, лечащую ревматологическую команду, фактические лекарства, переносимость стоматологических визитов и прежние трудности. Спросите, удаётся ли открыть рот для еды и щётки, пользоваться межзубным средством, вставить и снять протез. Запишите боль при открывании, травму углов губ, ограничение языка и эпизоды сухости. Повседневная задача пациента важнее одного обозначения «микростомия» в направлении.

Отдельно оцените кисти: контрактуры, болезненные пальцы и цифровые язвы могут мешать держать щётку и выполнять упражнения. Попросите пациента показать привычный инструмент и реальное движение, а не только подтвердить, что он «чистит регулярно». Проблемы доступа и захвата могут сочетаться; маленькая головка не решает болезненный захват ручки, а утолщённая ручка не гарантирует доступа к дистальному моляру.

Осмотрите слизистую, зубы, пародонт и протезы; отметьте телангиэктазии, травму и сухость. Оценку пародонта выполняют по объективным находкам. Расширение периодонтальной щели на снимке само по себе не доказывает ни активную инфекцию, ни неизбежность потери зуба. Клинические карманы, воспаление, налёт и рентгенологические изменения должны оставаться разными записанными параметрами.

В медицинском анамнезе существенны одышка, известное поражение лёгких, лёгочная гипертензия, сердечные и почечные осложнения, рефлюкс и дисфагия. Они определяют положение в кресле, длительность и место помощи. Новое ухудшение дыхания, выраженное повышение давления или общее нарушение требует медицинской оценки, а не попытки завершить длительное плановое лечение. BSR 2024 подчёркивает необходимость системного подхода к органным осложнениям.¹

Уточните иммуносупрессию, показатели, которые нужны для конкретного вмешательства, взаимодействия планируемых лекарств и действующий путь ведения глюкокортикоидов. Не прекращайте самостоятельно базисную терапию. BSR рекомендует минимизировать глюкокортикоиды у взрослых из-за связи со склеродермическим почечным кризом; это не разрешение резко отменять длительно принимаемый препарат. Дозу и изменения согласуют с лечащей командой.¹

Запишите межрезцовое расстояние в миллиметрах, положение головы, выбранные ориентиры и наличие боли. При отсутствии обычного ориентира отмечают, по каким зубам или протезу выполнено измерение. Сравнивать число с предыдущим визитом можно только при сопоставимом методе. Фраза «два пальца» может описывать выраженное ограничение, но не подходит для оценки небольшого лечебного изменения.

В исследовании 2021 года измеряли расстояние между центральными резцами при максимально доступном открывании в естественном положении головы: три попытки с интервалом две минуты, в анализ брали наибольшее значение. В исследовании Yuen использовали другой протокол, с пятисекундными паузами. Не объединяйте оба в несуществующую «единую стандартную схему». В клинике выбирают подходящий воспроизводимый метод, фиксируют его и отдельно записывают функциональный результат.²³

Adil и соавторы описали женщину 45 лет с диагнозом системной склеродермии с 2010 года. У неё сочетались микростомия, изменения кистей, сухость, телангиэктазии и воспаление пародонта. После пародонтального лечения воспаление уменьшилось, однако запланированную ортопедическую реабилитацию полностью не завершили. Такой исход нельзя представить как доказательство успешного окончания всего лечения: выполнение отдельных этапов и получение окончательной конструкции — разные результаты.⁵

Попросите пациента выполнить очищающее движение на доступной поверхности, затем проверить труднодоступные зоны. При ограничении рта подбирают подходящий размер головки, при слабом или болезненном захвате — удобную ручку и способ удержания. Электрическая щётка и держатель межзубной нити могут уменьшить необходимые движения, но пригодность проверяют у конкретного человека. Важно, может ли он самостоятельно включить устройство, ввести головку, очистить нужный участок и затем вымыть приспособление.

В многоэтапном исследовании Yuen участникам давали электрическую щётку и адаптированный держатель нити, обучали очно, использовали календарь выполнения и поддерживающие звонки. Это пакет помощи, а не доказательство, что приобретение любого устройства само решает проблему. Полезно составить короткий выполнимый план с одной-двумя отработанными адаптациями и проверить его на следующем визите. При необходимости подключают эрготерапевта и помощь близкого с согласия пациента.³

При сухости оценивают её причины и последствия, контроль кариеса и переносимость средств. При рефлюксе важна связь с гастроэнтерологическим ведением; при болезненных язвах сначала выясняют локальную причину, инфекцию или лекарственный вклад. Не следует объяснять любое поражение слизистой только основной болезнью. Профилактический план должен уменьшать необходимость сложных инвазивных процедур, сохраняя возможность нужного лечения при их возникновении.

Перед обучением оцените ВНЧС, болезненность, состояние зубов и протезов, свежие раны и пальцы, которые предполагается использовать для растяжения. В исследовании 2021 года исключали пациентов с отсутствующими зубами, дисфункцией ВНЧС, недавним стоматологическим вмешательством, множественными активными цифровыми язвами и рядом других состояний. Следовательно, его режим нельзя без дополнительной оценки переносить на пациента с болезненными пальцами или нестабильным протезом.²

Покажите движения очно и попросите повторить. Зафиксируйте исходное открывание и конкретную цель, например доступ щётки или переносимость введения протеза. При появлении боли, новой трещины, кровоточивости или ухудшении функции упражнение прекращают и переоценивают. Усиление нагрузки через боль не является способом «разорвать фиброз». Выбор программы и приспособлений удобнее согласовать с реабилитационной командой, особенно при выраженном ограничении.

В рандомизированной работе 2021 года 60 пациентов распределили в две последовательности, 56 завершили исследование — по 28 в каждой. Исходное открывание было менее 40 мм. Программа включала растяжение губ, надувание щёк, открывание и другие движения; каждое выполняли дважды в день по пять повторений с удержанием десять секунд в течение месяца. Одни начинали с упражнений, другие — с месяца советов по уходу, а затем получали упражнения. Это исследовательский режим для отобранной группы, а не назначение всем пациентам без осмотра.²

В первой группе среднее открывание изменилось с 31,2 до 33,0 мм; оценённая средняя разница составила 1,94 мм, 95% ДИ 1,19–2,69. Во второй группе за месяц одних советов существенного изменения не было, а во время следующего месяца упражнений оно появилось. Эти значения описывают короткий период и изменения внутри соответствующих этапов. Один участник выбыл с жалобой на боль и припухлость губ. Результат не обосновывает обещание прироста в сантиметры или неограниченного растяжения.

В исследовании Yuen участвовали 48 взрослых; в анализе пациентов с исходным открыванием менее 40 мм было 28 человек, 13 из них получили упражнения. Преимущество обнаруживали через три месяца, но не через шесть; приверженность по дневникам 11 участников, вернувших записи из 13 получивших упражнения, составила 48,9%. Нужно различать размер всей рандомизированной выборки и лечебной подгруппы. Нельзя обещать одинаковый эффект всем 48 по результату 13 выполнявших упражнения.³

В небольшом исследовании с девятью участниками сравнивали устройство и ручные упражнения. Программа предусматривала десять минут трижды в день три месяца; медианный прирост на шестом месяце, после трёхмесячного периода вмешательства, был девять и семь миллиметров в группах из четырёх и пяти человек. Во второй группе улучшение было у четырёх из пяти участников, у одного открывание уменьшилось на 2 мм. Такие числа показывают возможность эффекта и трудности выполнения, но не доказывают превосходство прибора. При оценке собственного пациента полезнее проверять фактическое выполнение, боль и конкретную функцию, чем выбирать самый высокий прирост из маленькой серии.⁴

1. Определить переносимое положение. Уточните рефлюкс, дисфагию, одышку и потребность в изменении наклона кресла; при сложных органных осложнениях заранее согласуйте условия помощи.
2. Проверить доступ до необратимого шага. Оцените введение зеркала, изоляции, наконечника и других необходимых инструментов. То, что зуб виден, ещё не гарантирует выполнение всех этапов.
3. Выбрать ограниченный законченный объём. Планируйте паузы и учитывайте утомление; избегайте ситуации, когда начатое препарирование невозможно завершить из-за доступа.
4. Бережно работать с мягкими тканями. Контролируйте натяжение губ и состояние углов рта, меняйте ретракцию при дискомфорте, а не увеличивайте её силой.
5. Проверить домашний этап. Временная или постоянная конструкция должна позволять реально доступное очищение и введение/снятие, если она съёмная.
6. Закрыть визит планом следующего контроля. Зафиксируйте перенесённую длительность, использованные адаптации и причины остановки, чтобы следующий врач не начинал подбор заново.

Необходимость снимка определяется диагностическим вопросом; затруднённое введение сенсора не делает любой наружный метод равноценной заменой. Подбирают переносимую технику, а ограничения изображения указывают в заключении. На панорамном снимке пациентки Adil видны выраженная потеря зубов и общая костная картина, однако такое изображение не заменяет клиническое зондирование и необходимые прицельные данные.⁵

Перед изготовлением конструкции проверяют возможность введения оттискной ложки или сканирующей головки и затем готового протеза. Если доступ ограничен, требуется индивидуальная техника и лабораторное планирование; наличие цифрового оборудования само по себе не решает проблему прохода. На этапе примерки пациент должен показать самостоятельное использование. Завершённая лабораторная работа, которую невозможно вводить или очищать, не соответствует функциональной цели лечения.

На повторных визитах сравнивают открывание тем же методом, боль, состояние слизистой, доступность гигиены, налёт и пародонтальные показатели. Отдельно спрашивают о выполнении программы и затруднениях, не подменяя это вопросом «всё делаете?». Если прирост в миллиметрах есть, а доступ к щётке не улучшился, пересматривают адаптацию. Если число стабильно, но пациент очищает зубы лучше и переносит необходимый этап, это тоже значимый результат.

Новый симптом сопоставляют с системным состоянием и лекарствами. Снижение открывания, боль ВНЧС, язва или ухудшение функции требуют переоценки, а не автоматического усиления упражнений. Цель наблюдения — поддерживаемая функция и контролируемое стоматологическое заболевание при согласованном ведении основной болезни. В карте должны оставаться понятные исходные данные, выполненные адаптации и конкретный план следующего шага.

1. Christopher P Denton; Enrico De Lorenzis; Elen Roblin; Nina Goldman; Begonya Alcacer-Pitarch; Emma Blamont; Maya H Buch; Maresa Carulli; Caroline Cotton; Francesco Del Galdo; Emma Derrett-Smith; Karen Douglas; Sue Farrington; Kim Fligelstone; Luke Gompels; Bridget Griffiths; Ariane Herrick; Michael Hughes; Clare Pain; Georgina Pantano; John D Pauling; Athiveeraramapandian Prabu; Nuala O’Donoghue; Elisabetta A Renzoni; Jeremy Royle; Muditha Samaranayaka; Julia Spierings; Aoife Tynan; Louise Warburton; Voon H Ong. The 2024 British Society for Rheumatology guideline for management of systemic sclerosis Rheumatology (Oxford, England). 2024. Источник · DOI: 10.1093/rheumatology/keae394.
2. Nihan CÜZDAN; İpek TÜRK; Volkan ÇİFTÇİ; Didem ARSLAN; Muharrem Cem DOĞAN; İlker ÜNAL. The effect of a home-based orofacial exercise program on oral aperture of patients with systemic sclerosis: A single-blind prospective randomized controlled trial Archives of Rheumatology. 2021. Источник · DOI: 10.46497/ArchRheumatol.2021.8295.
3. Hon K. Yuen; Nicole M. Marlow; Susan G. Reed; Lisa M. Summerlin; Renata S. Leite; Samantha Mahoney; Richard M. Silver. Effect of orofacial exercises on oral aperture in adults with systemic sclerosis Disability and rehabilitation. 2011. Источник · DOI: 10.3109/09638288.2011.587589.
4. Ellinor Sydow; Kristien Van der Elst; Patrick Verschueren; Jan Lenaerts; René Westhovens; Ellen De Langhe. A mixed method study exploring patient satisfaction and feasibility of two exercise programmes in systemic sclerosis-associated microstomia Rheumatology Advances in Practice. 2021. Источник · DOI: 10.1093/rap/rkab017.
5. Manal Adil; Loubna Amminou; Saliha Chbicheb. Systemic Scleroderma: Clinical Features and Management in Oral Surgery – A Case Report Integrative Journal of Medical Sciences.12:746,pp1–5. 2025. Источник · DOI: 10.15342/ijms.2025.746.