Короткий имплантат или синуслифтинг: анатомия, конструкция и долгосрочный результат

При ограниченной высоте кости под верхнечелюстной пазухой следует сравнивать два законченных маршрута: короткий имплантат в доступной собственной кости и более длинный после подъёма дна пазухи. Сравнение только длины или процента выживаемости теряет часть решения. Важны положение будущей коронки, ширина гребня, возможность первичной стабильности, объём хирургии, риск донорской зоны и техническое обслуживание протеза. Для остаточной высоты 5–7 мм существуют прямые десятилетние данные; они не описывают любую степень атрофии.

В консенсусе ITI 2018 года к коротким относили имплантаты длиной не более 6 мм. В других обзорах границей служат 8 мм. Поэтому перед переносом вывода проверяют реальные размеры, диаметр, поверхность и тип соединения. Результат для двухкомпонентного 6-мм имплантата диаметром 4 мм с одиночной коронкой не является доказательством такого же прогноза одиночного 4-мм имплантата или узкой опоры под моляр.¹

Отдельно определяют единицу сравнения: пациент, имплантат или реставрация. У пациента с несколькими опорами одна потеря может дать разные показатели на этих уровнях. «Выживаемость» обычно означает сохранение имплантата, а не отсутствие воспаления, сколов, ослабления винта и повторных вмешательств. Для выбора метода врачу нужны оба результата: сохраняется ли опора и какой ценой поддерживается её функция.

Начинают с будущей коронки: положение жевательной поверхности, направление нагрузки, пространство до антагониста и возможность очищать поддесневой контур. Затем на срезах КЛКТ по планируемой оси измеряют доступную высоту и ширину. Минимальная высота в произвольном срезе и высота непосредственно по оси будущего имплантата могут различаться. Нельзя компенсировать дефицит высоты наклоном, который выводит реставрацию в неудобное или неочищаемое положение.

Измеряют не только ширину вершины гребня, но и её изменение по глубине: выбранный диаметр должен помещаться в трёхмерный костный объём. Короткий имплантат не устраняет горизонтальный дефицит. Если для его размещения требуется дополнительная пластика ширины, преимущество маршрута «без аугментации» следует пересчитать. Также оценивают рельеф дна пазухи, септы и состояние слизистой; при клинических признаках заболевания пазухи сначала определяют необходимость профильной диагностики и лечения.

Высоту коронки рассматривают вместе с её шириной, направлением контактов и наличием консоли. Отношение коронки к имплантату — полезная характеристика, но не самостоятельное разрешение или запрет. В десятилетнем исследовании Thoma среднее исходное отношение составляло 1,86 у коротких и 0,99 у длинных имплантатов; статистической связи этого показателя с изменением краевой кости не установили. Это результат определённой выборки, а не доказательство неограниченной биомеханической устойчивости любой высокой коронки.²

Если доступной высоты достаточно для более длинного имплантата без дополнительного хирургического риска, ITI не предлагает специально уменьшать длину ради самой категории «короткий». В условиях дефицита высоты короткая опора становится способом избежать вмешательства в пазуху. Однако это решение требует подходящего диаметра, контролируемой нагрузки и последующего наблюдения. В консенсусе 2018 года отдельно отмечены осторожность при одиночных молярах и парафункции, а также рекомендация соединять соседние короткие опоры.¹

Наличие успешных РКИ с несвязанными одиночными коронками не следует игнорировать, но оно также не отменяет инструкцию к выбранному изделию. Сначала устанавливают, совпадают ли система, размеры и клиническая ситуация. Если план выходит за ограничения производителя, ссылка на исследование другого имплантата не делает этот план допустимым.

При высоте около 6 мм и достаточной ширине сначала проверяют, допускает ли конкретная система размещение выбранной опоры по запланированной оси и глубине. Этот диапазон сопоставим с прямыми РКИ, но точное равенство высоты кости и номинальной длины имплантата ещё не означает наличия запаса для инструмента. Запланированная подгребневая посадка и геометрия сверла меняют требуемую глубину. Если безопасное ложе не помещается, нельзя округлить измерение в удобную сторону только потому, что случай формально попал в диапазон исследования.

При высоте существенно меньше исследованных 5–7 мм применение тех же результатов ограничено. Например, при доступных 3 мм нельзя обосновать полностью внутрикостное размещение 6-мм имплантата без дополнительного вмешательства ссылкой на десятилетний прогноз. Возможные решения требуют другой доказательной базы: иной размер или конструкция, подъём дна пазухи либо отказ от выбранного имплантационного маршрута. Самостоятельное проникновение инструмента в пазуху не превращает установку короткой опоры в контролируемый трансальвеолярный синуслифтинг.

При достаточной высоте, но узком гребне выбор прежде всего касается ширины. Установка более широкого короткого имплантата ради увеличения контакта с костью может создать дефект стенки. В этой ситуации сравнивают горизонтальную реконструкцию с подходящей конструкцией и альтернативным протетическим решением. Проверенные в РКИ диаметры 4 и 4,2 мм следует читать вместе с требованиями к ширине, а не как разрешение разместить такой имплантат в любом гребне. В исследовании Nielsen требовалась ширина не менее 8 мм, в исследовании Thoma — не менее 6 мм.^{2, 3}

При выборе короткого имплантата заранее готовят соответствующие длине и диаметру сверла, ограничители или направляющие, измеритель глубины и совместимые компоненты. Проверяют, какую точку обозначает глубинная метка и насколько режущий конец выходит за номинальную длину. Вблизи пазухи эта разница имеет значение; одинаковая надпись «6 мм» на коробке имплантата и ограничителе не заменяет проверки конкретного набора.

После доступа сопоставляют реальную ширину и контур кости с планом. Если обнаружен дефект, который лишает имплантат запланированного костного окружения, нельзя продолжать только потому, что длина небольшая. При подготовке ложа обеспечивают охлаждение, контролируют ось и глубину и не заменяют последовательность сверления попыткой получить максимальное сопротивление введению.

Конкретный пример ограничений: официальная OsseoSpeed EV IFU 5694-EN Rev.003 C, редакция 2022-03, описывает установку при 25 об/мин с обильным орошением и максимальным моментом 45 Н·см. При достижении предела до полной посадки предписано вывернуть или извлечь имплантат и соответствующим образом расширить ложе. Для 6-мм имплантата предложено рассмотреть максимально подходящий диаметр, двухэтапный подход и соединение опор. Немедленная и ранняя нагрузка одиночных имплантатов короче 8 мм исключена из общего показания этой инструкции.⁴ Здесь указана конкретная доступная редакция; для лечения проверяют документ именно применяемого изделия и рынка, а не считают её автоматически последней мировой версией.

В РКИ Nielsen и соавторов использовали OsseoSpeed EV диаметром 4,2 мм длиной 6 или 13 мм. Обе группы заживали под заглушкой шесть месяцев; затем устанавливали формирователь, а протезирование начинали через три недели. Это позволяет сравнивать подходы при отсроченной нагрузке. Исследование не подтверждает немедленную коронку на 6-мм имплантате. Описанные авторами антибиотики, анальгетики и другие сопутствующие назначения не являются обязательной схемой для каждого пациента.³

Если выбрана пластика пазухи, необходимо отдельно согласовать возможность одновременной установки или этапного лечения, материал и необходимость донорской зоны. В исследовании Nielsen длинные имплантаты сочетали со смесью собственной кости из ветви нижней челюсти и ксеноматериала 1:1. В десятилетнем РКИ Thoma использовали ксеноматериал без такого донорского этапа. Эти маршруты имеют разный набор осложнений; нельзя переносить риск забора кости из первого исследования на любой синуслифтинг.^{2, 3}

Интраоперационное изменение маршрута должно оставаться управляемым: при дефекте мембраны, отсутствии ожидаемой стабильности или несоответствии кости плану оценивают возможность завершения выбранного этапа и необходимость переноса установки или нагрузки. Пациента заранее информируют о таких ветвях. Запланированный короткий имплантат не обязывает вводить более длинный через обнаруженную перфорацию, а выполненное окно пазухи не обязывает немедленно устанавливать опору без стабильности.

Четыре снимка ниже опубликованы Nielsen и соавторами. Исходная точка — начало функционального наблюдения после протезирования, а не дооперационная КЛКТ. На паре короткого имплантата можно оценить соединение, коронку и краевой костный контакт; на другой паре — длинный имплантат после аугментации. Два примера демонстрируют разные лечебные маршруты, но по ним нельзя вычислить частоту осложнений всей выборки.

Thoma и соавторы включили 101 пациента со 137 имплантатами: остаточная высота 5–7 мм, ширина не менее 6 мм, диаметр OsseoSpeed 4.0S — 4 мм. Сравнивали длину 6 мм и 11–15 мм после латерального синуслифтинга; через шесть месяцев выполняли одиночные несвязанные реставрации. Сохранность через десять лет составила 96% против 100% на уровне пациентов и 97% против 100% на уровне имплантатов; значимого различия не обнаружили. В короткой группе потеряли два имплантата.²

Отчёт требует внимательного чтения: 77 пациентов со 105 имплантатами были доступны в период между пятилетним и десятилетним контролем, но это не число посетивших финальный визит. Для самого десятилетнего осмотра основной текст приводит 29 пациентов короткой группы и 32 группы пластики. Таблица содержит несогласованную итоговую сумму, поэтому её нельзя воспроизводить как независимое точное число. Кроме выбывания, ограничением была исходная мощность: запланированное число имплантатов для выявления различий превышало фактически набранное. Статистическая незначимость не доказывает строгую эквивалентность.²

Клинически значимо, что проблемы не сводились к потере опоры: за десять лет зарегистрировали 57 нежелательных событий, затронувших 42 пациентов. Частота пациентов с событиями составила 38% у коротких и 45,1% у длинных имплантатов; чаще требовалось обслуживание в первые пять лет. Поэтому прогноз «имплантат сохранится» обсуждают отдельно от вероятности ослабления винта, скола и ремонта реставрации. Пятилетняя и десятилетняя публикации этой группы описывают продолжение одной выборки, а не два независимых подтверждения.

В исследовании Nielsen рандомизировали 40 пациентов, 37 завершили годовой контроль. Сохранность имплантатов и реставраций в обеих группах составила 100%. Потеря краевой кости от установки имплантата до года нагрузки была 0,60 и 0,51 мм; если считать от протетического исходного визита — 0,28 и 0,26 мм. Эти две исходные точки нельзя смешивать. В группе пластики зарегистрировали 11 биологических осложнений, включая три перфорации мембраны и стойкое нарушение чувствительности после забора кости из ветви. Последнее связано с донорским этапом данного протокола.³

Метаанализ 2022 года объединил пять РКИ с пятилетней нагрузкой. Среди 406 имплантатов было восемь потерь: семь коротких и одна длинная опора. Отношение рисков потери составило 3,64, но 95%-й ДИ был широким — 0,91–14,53. Нельзя представить этот результат ни как доказанное увеличение риска в 3,6 раза, ни как доказанное отсутствие различий. Для технических осложнений получен RR 2,61 с ДИ 1,57–4,34 в пользу длинных имплантатов; это основание заранее обсуждать обслуживание, хотя исследования различались конструкциями и соединениями.⁵

Конструкция также влияет на результат независимо от синуслифтинга. В другом РКИ 36 пациентов с двумя соседними отсутствующими зубами получили один 6-мм имплантат с консолью либо две короткие опоры с отдельными коронками. Через 7,5 года осмотрели 25 пациентов. Зарегистрировали 44 технических события: 28 в консольной группе и 16 при двух опорах. Доли 64% и 36% относятся к распределению этих событий, а не к проценту пациентов с осложнениями. Кроме того, исследование включало обе челюсти; оно не разрешает автоматически заменять две верхнечелюстные опоры одной консольной конструкцией.⁶

До фиксации окончательной коронки оценивают состояние тканей и стабильность, проверяют пассивную посадку, доступ для очистки и контакты в движениях нижней челюсти. Излишняя выпуклость и недоступная межзубная поверхность остаются проблемой при любой длине. Указание «усилить окклюзионный контроль» должно завершаться фактической проверкой контактов, а не только рекомендацией осторожно жевать.

Для последующего сравнения сохраняют исходные клинические данные и воспроизводимую прицельную рентгенограмму. EFP рекомендует исходное зондирование в пределах трёх месяцев после завершения протезирования, а рентгенологическую исходную точку — после физиологического ремоделирования. При увеличении глубины зондирования вместе с кровоточивостью или гноетечением показана прицельная рентгенологическая оценка.⁷ Отсутствие жалоб не исключает мукозита, а небольшая средняя потеря кости в исследовании не описывает каждый отдельный имплантат.

При подвижности конструкции сначала различают ослабленный винт и движение самого имплантата. Повторное подтягивание без диагностики может отложить выявление утраты интеграции. При сколе проверяют контакты и проект коронки; при воспалении — гигиенический доступ, контур и динамику кости. Для короткой опоры потеря части костного контакта уменьшает оставшийся резерв, поэтому прогрессирование нельзя откладывать до достижения произвольного числа миллиметров.

Пациенту представляют два плана с реальными этапами и расходами: необходимость вмешательства в пазуху и донорской зоны, сроки заживления, тип конструкции и ожидаемое обслуживание. Сокращение хирургии не равно гарантированному сокращению каждого календарного этапа: в некоторых прямых РКИ обе группы нагружали одновременно после шести месяцев. Выбор становится обоснованным, когда меньшая инвазивность сочетается с анатомически допустимой установкой, подходящей реставрацией и возможностью длительного контроля.

1. Panos Papaspyridakos; Konstantinos Vazouras; Hadi Gholami; Hans-Peter Weber / ITI. Survival Rates of Short Dental Implants (≤6 mm) Compared with Implants Longer than 6 mm in Posterior Jaw Areas. ITI Consensus 2018.. Источник.
2. Daniel S. Thoma; Robert Haas; Katarzyna Sporniak‐Tutak; Abel Garcia; Thomas D. Taylor; Marcin Tutak; Veronika Pohl; Christoph H. F. Hämmerle. Randomized controlled multi‐centre study comparing shorter dental implants (6 mm) to longer dental implants (11–15 mm) in combination with sinus floor elevation procedures: 10‐year data. Journal of Clinical Periodontology. 2024;51:499-509. Источник.
3. Helle Baungaard Nielsen; Søren Schou; Niels Henrik Bruun; Thomas Starch-Jensen. Single-crown restorations supported by short implants (6 mm) compared with standard-length implants (13 mm) in conjunction with maxillary sinus floor augmentation: a randomized, controlled clinical trial. International Journal of Implant Dentistry. 2021. Источник.
4. Dentsply Implants Manufacturing GmbH. Astra Tech Implant System EV. OsseoSpeed EV. Instructions for Use. IFU 5694-EN Rev.003 C, 2022-03. pp.1–2.. Источник.
5. Miaozhen Wang; Feng Liu; Christian Ulm; Huidan Shen; Xiaohui Rausch-Fan. Short Implants versus Longer Implants with Sinus Floor Elevation: A Systemic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials with a Post-Loading Follow-Up Duration of 5 Years. Materials. 2022. Источник.
6. Franz J. Strauss; Lucia Schiavon; Nadja Naenni; Riccardo D. Kraus; Gustavo Sáenz‐Ravello; Nicolas Müller; Ronald E. Jung; Daniel S. Thoma. Cost Effectiveness of Two Short Implants Versus One Short Implant With a Cantilever in the Posterior Region: 7.5‐Year Follow‐Up of a Randomised Controlled Trial. Journal of Clinical Periodontology. 2025. Источник.
7. David Herrera; Tord Berglundh; Frank Schwarz; Iain Chapple; Søren Jepsen; Anton Sculean; Moritz Kebschull; Panos N. Papapanou; Maurizio S. Tonetti; Mariano Sanz. Prevention and treatment of peri‐implant diseases—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2023;50:4-76. Источник.