Тонкие ткани у имплантата: CTG, объёмная матрица и контур реставрации

При тонких мягких тканях у имплантата дополнительный объём может улучшить щёчный контур и уменьшить просвечивание компонентов. Но пересадка не исправляет чрезмерно вестибулярную позицию имплантата, не восстанавливает автоматически межзубную поддержку и не гарантирует профилактику периимплантита. План строят совместно хирург и ортопед: где действительно не хватает ткани, что изменит временная коронка и какой результат достижим без чрезмерного давления на слизистую.

Толщина слизистой — расстояние в щёчно-язычном направлении в определённой точке. Ширина кератинизированной слизистой — расстояние от края до слизисто-десневой границы. Рецессия описывает апикальное положение края относительно выбранного ориентира. Эти признаки могут сочетаться, но не заменяют друг друга. Пациент с широкой полосой кератинизированной ткани всё равно может иметь недостаточный щёчный объём и сероватое просвечивание абатмента.

В карте обозначают точку измерения толщины, метод и дату. Трансмукозное измерение с ограничителем, ультразвуковая оценка и сопоставление сканов отвечают на разные вопросы. Локальная толщина в миллиметрах не равна общему объёму; изменение внешнего контура на цифровой модели может отражать отёк или смещение края. При повторной оценке нужны те же ориентиры и сопоставимые условия. Тонкость нельзя достоверно вычислить по цвету фотографии.

Осмотр включает улыбку и положение губы, симметрию края и зенита, сосочки, контур гребня, кератинизированную зону, подвижность слизистой и доступ для гигиены. Проверяют глубины зондирования, кровоточивость, гной и уровень кости по показаниям. Красная отёчная ткань может выглядеть объёмной при продолжающемся заболевании. До эстетической операции воспаление должно получить собственный диагноз и лечение.¹

Если имплантат установлен слишком вестибулярно, коронка может требовать выпуклого перехода, который постоянно давит на слизистую и затрудняет уход. Добавленный трансплантат не изменяет ось опоры. При выраженной ошибке позиции обсуждают смену ортопедического решения, комбинированную реконструкцию или удаление с повторным планированием. Повторение мягкотканной пластики без этой оценки способно увеличить число операций, не устранив причину.

При правильной позиции различают изолированную вогнутость щёчного контура, рецессию с обнажением компонентов, дефицит кости и недостаток межзубных тканей. Для каждого варианта нужна своя цель. Увеличение щёчной толщины не гарантирует восстановления сосочка при потере межпроксимальной костной поддержки. Если главная жалоба — цвет, проверяют также материал абатмента и коронки: сероватая зона не всегда объясняется только количеством слизистой.

AO/AAP 2025 относит тонкую щёчную слизистую, вестибулярную позицию и выпуклый профиль выхода к неблагоприятным признакам для мягкотканной стабильности. Однако это сочетание факторов, а не персональный калькулятор осложнений. Пациенту полезно показать, какую часть дефекта можно изменить тканью, какую — формой реставрации и какая асимметрия может сохраниться.²

EFP S3 прямо указывает, что неизвестно, предотвращает ли увеличение толщины возникновение периимплантных заболеваний: для такого профилактического вывода недостаточно данных. Это не отрицает эстетической и реконструктивной пользы, но меняет информированное согласие. Операцию предлагают ради определённой клинической задачи, не обещая защитить опору от любой будущей потери кости.¹

В профессиональном описании различают критический контур около слизистого края и расположенный апикальнее субкритический. Первый влияет на положение края и зенита; второй формирует пространство и поддержку глубжележащих тканей. Два протеза с одинаковой видимой коронкой могут иметь совершенно разные трансмукозные поверхности. Технику необходимо передать лаборатории, иначе форма погружённой части останется случайным результатом изготовления.⁸

При планируемом добавлении ткани временная конструкция должна оставлять ей место. Начинают с контролируемого уменьшенного контура и оценивают, какую область действительно нужно поддержать. Небольшие изменения выполняют вне полости рта с последующей тщательной обработкой и полировкой поверхности; затем проверяют посадку, контакты и доступность очищения. Нельзя продвигать коронку глубже усилием винта, если она упирается в ткань. Сохраняющееся побледнение, боль или натяжение требуют снять нагрузку и проверить форму.

Не следует придавать всей погружённой поверхности выраженную выпуклость, пытаясь одномоментно вытолкнуть слизистый край коронально. Участки поддержки и разгрузки выбирают по текущей форме тканей; при дефиците пространство для их созревания может быть важнее дополнительного давления. После каждого изменения оценивают ответ, а перед окончательным протезированием фиксируют достигнутый профиль индивидуальным трансфером либо соответствующим цифровым протоколом. Иначе лаборатория воспроизведёт стандартный цилиндр вместо сформированного контура.

В РКИ с 47 исходно включёнными пациентами выпуклый профиль сравнивали с вогнутым и стандартной контрольной конструкцией. В трёхлетней модели отношение шансов рецессии для выпуклого профиля относительно вогнутого составило 7,3, но 95% ДИ был очень широким — около 1,0–52,1. При анализе с учётом отсутствующих наблюдений различие уже не достигало принятого порога значимости. Это аргумент против необоснованного переполнения контура, а не точный прогноз или доказательство превосходства любой вогнутой формы для всех пациентов.⁶

Сначала определяют участок и направление добавления объёма, состояние кости и возможность получить сосудистое покрытие. Согласуют снятие конструкции, формирователь или временную коронку, которая не будет давить на операционную зону. Контролируют воспаление, учитывают курение и медицинские ограничения, оценивают донорскую анатомию. При матрице обсуждают её происхождение и аллергию на коллаген. Пациент должен понимать различие между отказом от донорской раны и гарантией меньшего послеоперационного дискомфорта.

Доступ выбирают по толщине и подвижности имеющихся тканей: расщеплённый, полнослойный либо комбинированный лоскут должен обеспечить обзор, сохранённое питание и пассивное покрытие добавляемого объёма. Попытка поместить большой блок через слишком тесный доступ увеличивает риск разрыва и натяжения. До окончательной фиксации проверяют, сходятся ли края без усилия. Если нет, корректируют доступ или объём материала, а не стягивают рану более сильным узлом.

В четырёхцентровом испытании Cairo и соавторов участвовали пациенты с KMW не менее 2 мм и контролируемым пародонтом: карманы на оставшихся зубах менее 5 мм, общие индексы налёта и кровоточивости не выше 15%. Эти значения описывают отобранную исследовательскую популяцию. Они важны для переноса результата: испытание не показывает, что такой же ответ будет при активном пародонтите или отсутствии кератинизированной зоны.³

В группе собственного соединительнотканного трансплантата, CTG, того испытания брали нёбную ткань толщиной около 1 мм, подгоняли под дефект и фиксировали на щёчной наднадкостничной стороне. Требовалось полное покрытие лоскутом. Этот размер относится к протоколу, а не означает, что любой трансплантат должен иметь строго такую толщину. Нужный объём сопоставляют с принимающей зоной и безопасной возможностью забора.

В другой группе использовали Fibro-Gide исходного размера 15 × 20 × 6 мм; исследователи подгоняли форму, сохраняя толщину 6 мм. Именно так сравнивали методы в данном РКИ. Повторять неизменённую толщину в клинической ситуации с недостаточным покрытием не следует: актуальная техническая информация производителя допускает подгонку размера и толщины. После укладки проверяют устойчивость материала, пассивное закрытие и отсутствие давления временной конструкции.³⁵

В испытание включили 100 пациентов, год завершили 98 — по 49 в каждой группе. Прирост толщины составил 1,0 ± 0,75 мм с CTG и 0,66 ± 0,58 мм с матрицей; скорректированное преимущество CTG — 0,37 мм, 95% ДИ 0,13–0,61. Исследование было спланировано с границей не меньшей эффективности 0,4 мм. Приведённый доверительный интервал допускает преимущество CTG больше этой границы, поэтому он не подтверждает не меньшую эффективность матрицы по приросту толщины.

С матрицей операция была в среднем на 10 минут короче. При этом выраженность послеоперационной боли, число принятых обезболивающих и финальная удовлетворённость статистически не различались. Утверждение «без нёбного забора всегда почти не болит» эти данные не подтверждают. Исследователи также выявили влияние центра на прирост: техника оператора и условия вмешательства имеют значение наряду с материалом.³

В доступной производственной IFU для Северной Америки DOC-3292 Revision 03, редакция 2022-08, предусмотрены укладка под лоскут или в расщеплённый доступ, полное погружение и закрытие без натяжения. Сухую матрицу не сдавливают, чтобы не повреждать пористую структуру; не применяют более одного слоя. Это точная редакция документа, а не утверждение единой инструкции для всех стран. Выбор изделия сверяют с маркировкой конкретной упаковки.⁴

Текущая официальная техническая страница допускает сухое или влажное введение, смачивание собственной кровью либо стерильным физиологическим раствором. После увлажнения объём увеличивается примерно на 25%; это не значит, что каждый линейный размер или толщина растёт на 25%. Избыток материала под тесным лоскутом увеличивает натяжение. Полностью закрыть блок жизнеспособной тканью важнее, чем сохранить произвольно выбранную максимальную толщину.⁵

Симптомная инфекция или воспаление в зоне и известная аллергия на коллаген перечислены среди противопоказаний IFU. Открытое заживление, допустимое при некоторых операциях с другими матрицами, не является плановым способом использования Fibro-Gide для увеличения объёма. При экспозиции оценивают размеры, загрязнение, состояние лоскута и причину расхождения. Решение о местном ведении или удалении остатка материала требует осмотра; обещание, что любая экспозиция заживёт сама, необоснованно.

Толщину в этом РКИ измеряли в определённой точке — на 1 мм корональнее слизисто-десневой границы — с ограничителем и цифровым штангенциркулем. В других работах точка расположена на 1 мм апикальнее слизистого края. Полученные значения нельзя считать тождественными: это разные уровни ткани. Для клинического контроля важнее воспроизводить собственную точку, чем сравнивать миллиметры с чужой таблицей без проверки метода.

Отдельное небольшое РКИ 2026 года включило 25 пациентов и 32 имплантата: CTG, матрица и отсутствие мягкотканной аугментации. Через шесть месяцев оба способа увеличили толщину мягких тканей, но щёчная кость продолжала ремоделироваться во всех группах. Исходная костная толщина между группами различалась, наблюдение было коротким. Поэтому работа не доказывает, что больший слизистый объём сохраняет щёчную пластинку или позволяет игнорировать её дефицит.⁹

В десятилетнем продолжении другого РКИ из 20 исходных пациентов повторно обследовали только 10 — по пять с CTG и матрицей. Скорректированная межгрупповая разница толщины составила −0,02 мм, 95% ДИ −0,99–0,96. Формальный критерий не меньшей эффективности в модели выполнен: нижняя граница −0,99 мм оказалась чуть выше допуска −1 мм. Такой результат в маленькой отобранной выборке нельзя превращать в доказательство одинакового эффекта при любом исходно тонком участке.⁷

Точка отсчёта длительного наблюдения была уже после выдачи окончательной коронки, поэтому стабильность от неё не равна всему приросту от дооперационного состояния. Кроме того, критерии допуска к продолжению исключали ряд новых проблем, включая повторную аугментацию. Это ограничивает оценку осложнений всей исходной группы. Сходные фотографии оставшихся участников полезны для клинической ориентации, но не отменяют потери половины выборки.

На раннем осмотре оценивают закрытие, кровотечение, гематому, боль, экспозицию и давление протеза. В четырёхцентровом РКИ контроль проводили на 1, 2 и 4-й неделях, затем через 3, 6 и 12 месяцев; швы снимали примерно через две недели. Временное протезирование начинали через месяц, окончательный оттиск планировали через три, допуская изменение сроков по заживлению. Это пример организованного маршрута, не разрешение нагружать любой трансплантат в фиксированную дату.

При ухудшении возвращаются к причине: недостаточное покрытие, давление конструкции, подвижность материала, инфекция или ошибка исходного плана. Антибиотик не устраняет механическое натяжение; повторная пластика не исправляет ошибочную позицию имплантата. Перед окончательной коронкой должны быть стабильный край, управляемое воспаление, доступная гигиена и воспроизводимый профиль для лаборатории. Результат оценивают вместе с пациентом по форме, цвету, симметрии и функции, а затем поддерживают регулярным клиническим наблюдением.

1. David Herrera; Tord Berglundh; Frank Schwarz; Iain Chapple; Søren Jepsen; Anton Sculean; Moritz Kebschull; Panos N. Papapanou; Maurizio S. Tonetti; Mariano Sanz. Prevention and treatment of peri‐implant diseases—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2023;50:4-76. Полный текст / документ.
2. Hom‐Lay Wang; Gustavo Avila‐Ortiz; Alberto Monje; Purnima Kumar; Javier Calatrava; Tara Aghaloo; Shayan Barootchi; Joseph P. Fiorellini; Maria Elisa Galarraga‐Vinueza; Joseph Kan; Guo‐Hao Lin; Andrea Ravida; Muhammad H. A. Saleh; Lorenzo Tavelli; Tara Aghaloo; Tara Aghaloo; Gustavo Avila‐Ortiz; Shayan Barootchi; Martinna Bertolini; Leandro Chambrone; Don Curtis; Joseph Fiorellini; María Elisa Galarraga‐Vinueza; German Gallucci; Jeffrey Ganeles; Sukirth Ganesan; Mia Geisinger; William Giannobile; Oscar Gonzalez‐Martin; Effie Ioannidou; Joseph Kan; Georgios Kotsakis; Theofilos Koutouzis; Purnima Kumar; Bach Le; Robert Levine; Guo‐Hao Lin; Harriett McGraw; Steve Meraw; Craig Misch; Sean Mojaver; Alberto Monje; Rodrigo Neiva; Joerg Neugebauer; Flavia Pirih; Paul Rosen; Andrea Ravida; Muhammad Saleh; Hector Sarmiento; Todd Schoenbaum; Frank Schwarz; Amerian Sones; Clark Stanford; Lambert Stumpel; Dennis Tarnow; Daniel Taub; Lorenzo Tavelli; Hom‐Lay Wang; Robert Vogel; Paul S. Rosen. AO/AAP consensus on prevention and management of peri‐implant diseases and conditions: Summary report. Journal of Periodontology. 2025. Полный текст / документ.
3. Francesco Cairo; Cosimo Rupe; Raffaele Cavalcanti; Luca Landi; Antonio Rupe; Nicola Marco Sforza; Walter Castelluzzo; Maria Di Martino; Luigi Barbato. Cross-Linked Volume-Stable Collagen Matrix Versus Connective Tissue Graft for Soft Tissue Augmentation at Implant Site. A Non-Inferiority, Multicenter Randomized Clinical Trial. Clinical Oral Implants Research. 2026;37:45–56. First online 22 September 2025. Полный текст / документ.
4. Geistlich Pharma AG / Geistlich Pharma North America Inc.. Geistlich Fibro-Gide. Instructions for Use. DOC-3292 Revision 03. Rev.2022-08. English pp.5–6.. Полный текст / документ.
5. Geistlich Pharma AG. Geistlich Fibro-Gide. Official product handling and professional FAQ.. Полный текст / документ.
6. Janina Endres; Franz J. Strauss; Marina Siegenthaler; Nadja Naenni; Ronald E. Jung; Daniel S. Thoma. Convex Versus Concave Emergence Profile of Implant‐Supported Crowns in the Aesthetic Zone: 3‐Year Results of a Randomized Controlled Trial. Journal of Clinical Periodontology. 2025. Полный текст / документ.
7. Franz J. Strauss; Margherita G. Liguori; Thomas J. W. Gasser; Nadja Naenni; Ronald E. Jung; Daniel S. Thoma. Soft Tissue Volume Augmentation at Single Implant Sites Applying Collagen Matrices or Connective Tissue Grafts: 10‐Year Follow‐Up of a Randomized Controlled Trial. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 2026. Полный текст / документ.
8. Faezeh Atri; Kimia Nokar. Prosthetic Soft Tissue Management in Esthetic Implant Restorations, Part II: Post‐surgical Considerations and Impression Techniques. A Narrative Review. Clinical and Experimental Dental Research. 2025. Полный текст / документ.
9. Louiza Papantonatou; Leonidas Batas; Antigoni Delantoni; Eleutherios Anagnostou; Ioannis Vouros. Soft‐Tissue Augmentation During Implant Placement in the Aesthetic Zone: Clinical, Radiographic, Histological and Patient‐Reported Outcomes From a Randomised Controlled Trial Using Connective Tissue Graft and a Volume‐Stable Collagen Matrix. Journal of Clinical Periodontology. 2026. Полный текст / документ.