Кератинизированная слизистая у имплантата: показания, FGG и выбор матрицы

Узкая полоса кератинизированной слизистой у имплантата становится лечебной задачей, когда её дефицит мешает очищению, сопровождается натяжением подвижной слизистой, дискомфортом или неблагоприятной динамикой края. Одно измерение «менее 2 мм» не отвечает, нужна ли операция. Перед пластикой устанавливают состояние периимплантных тканей, причину затруднённой гигиены и конкретную цель: увеличить ширину, углубить преддверие, добавить объём или скорректировать рецессию. Эти задачи требуют разных решений.

Ширину кератинизированной слизистой, KMW, измеряют от свободного слизистого края до слизисто-десневой границы в обозначенной точке. Обычно используют среднюю щёчную поверхность; при протяжённом дефекте отмечают несколько воспроизводимых участков. Границу определяют визуально и пробой смещения подвижной альвеолярной слизистой. Нужны одинаковое положение губы, направление зонда и ориентир на фотографии. Запись «десна 1 мм» без этих уточнений не позволяет оценить результат.

Ширина не равна толщине и не показывает, насколько ткань неподвижна. Отдельно описывают подвижность при движениях щеки, глубину преддверия, высокое прикрепление уздечки, толщину и положение края. После рецессии KMW может уменьшиться за счёт смещения края; это не обязательно только сокращение пересаженной ткани. Для эстетической проблемы с просвечивающим абатментом при достаточной ширине нужен анализ объёма и протеза, а не автоматический свободный десневой трансплантат.

Параллельно выполняют зондирование по окружности имплантата, фиксируют кровоточивость и гной, сравнивают глубины с исходными данными. При увеличении глубины вместе с воспалением оценивают уровень кости на внутриротовом снимке. Так разделяют здоровый участок с анатомическим дефицитом, мукозит и периимплантит. Широкая полоса ткани не исключает заболевание, а узкая сама по себе его не подтверждает.¹

EFP S3 2023 допускает увеличение кератинизированной или прикреплённой слизистой при её отсутствии либо дефиците, если пациент испытывает дискомфорт при чистке. Рекомендация открытая, доказательность низкая: решение зависит от клиники. Её нельзя пересказать как требование прооперировать любой участок с KMW 1,9 мм. Ширину нужно связать с функцией: избегает ли пациент щётки, можно ли провести ёршик и устраняется ли воспаление после коррекции ухода.¹

На диагностическом приёме попросите пациента показать привычное очищение. Проверьте размер ёршика, давление щётки, болезненный контакт с подвижной слизистой и доступ под коронку. Избыток цемента, нависающий край или слишком выпуклый профиль выхода исправляют отдельно. Пластика не превратит неочищаемую конструкцию в обслуживаемую, если путь для инструмента остаётся перекрытым. При стабильных здоровых тканях и комфортном уходе наблюдение может быть разумнее профилактической операции.

Перед вмешательством согласуют ожидаемый результат словами, которые можно проверить: «пациент очищает щёчную поверхность без боли», «подвижная слизистая больше не подтягивается к краю», «увеличилась доступная зона для ухода». Обещание предотвратить любой будущий периимплантит не соответствует доказательствам. Экспертный консенсус 2025 года предлагает более подробный выбор техники на втором хирургическом этапе, однако его анатомические ориентиры не заменяют оценку показаний и ограниченную профилактическую доказательность S3.²

Срок операции выбирают так, чтобы сохранить доступ к ложу и не травмировать заживающую ткань протезом. Увеличение возможно до установки, при раскрытии или после протезирования; универсального лучшего срока для всех ситуаций нет. При уже установленной коронке заранее определяют, понадобится ли её снять и чем временно восстановить функцию. Широкая окончательная коронка может скрывать дефицит до момента, когда доступ для фиксации трансплантата окажется затруднён.

Обсуждают и цену донорской травмы. Пациенту, которому нужно восстановить небольшой участок, может подходить FGG с высокой предсказуемостью ширины. При большой зоне и ограниченном донорском запасе матрица уменьшает потребность в собственной ткани, но требует согласия с возможной усадкой и повторной коррекцией. Эстетический приоритет особенно важен при высокой линии улыбки: более светлый участок FGG может быть клинически функциональным, но неприемлемым для пациента.

До операции контролируют налёт и воспаление, проверяют медицинские факторы заживления, курение, лекарства и возможность выполнять послеоперационный уход. Для матрицы уточняют происхождение материала и аллергию; для нёбного забора — анатомию, доступную толщину и возможность гемостаза. В согласии должны фигурировать оба участка, если планируется аутотрансплантат. «Небольшой лоскут» не означает отсутствия донорской боли или кровотечения.

Рабочий набор включает увеличение и освещение, пародонтальный зонд, подходящий тонкий скальпель, инструменты для расщеплённого лоскута, материал для фиксации и средства гемостаза донорской раны. Перед разрезом намечают границу кератинизированной ткани и предполагаемое ложе. Размер пересадки определяют после его реальной подготовки; заранее отрезанный трансплантат может оказаться слишком коротким или чрезмерно большим.

Активное гнойное поражение, неустановленная костная динамика, неудовлетворительный уход или конструкция, которая будет давить на рану, требуют изменения плана. Если нет условий для безопасного донорского забора либо стабильного сосудистого ложа, операцию не продолжают ради уже выбранного материала. Для Mucograft острая инфекция в зоне вмешательства и известная аллергия на коллаген прямо указаны среди противопоказаний.⁴

После обезболивания и обеспечения доступа формируют расщеплённый лоскут так, чтобы на принимающей стороне сохранить надкостничное сосудистое ложе. Подвижную слизистую перемещают апикально и фиксируют. На этом этапе проверяют движения щеки: выраженное натяжение, подтягивающее край обратно к имплантату, нельзя исправить только добавлением толщины трансплантата. При повреждённом или неоднородном ложе нужно пересмотреть доступ и размеры, прежде чем забирать ткань.

По подготовленному ложу уточняют форму и размеры FGG. В серии Saad и соавторов использовали эпителизированный трансплантат толщиной 1,2–1,5 мм; это параметр конкретной техники, а не универсальная команда брать максимально толстую ткань. Удаляют избыток жировой и железистой ткани с внутренней стороны, обеспечивая прилегание. Донорскую границу выбирают по индивидуальной нёбной анатомии: фиксированный отступ от шеек не гарантирует безопасность сосудистого пучка у каждого пациента.³

Трансплантат укладывают без складки и чрезмерного натяжения, затем фиксируют к надкостнице. Важны контакт с ложем, отсутствие смещения и скопления крови под тканью. Швы должны удерживать положение, не прорезая края; при движении губы трансплантат не должен двигаться вместе с подлежащей слизистой. В описанной серии применяли рассасывающийся материал 5/0 и 6/0 с матрасной фиксацией. Выбор калибра не заменяет проверки устойчивости каждого участка.

Донорскую рану оценивают до завершения приёма: локализация кровоточащего участка, эффективность гемостаза и защита от механической травмы. Нужен конкретный контакт для повторного обращения при кровотечении, которое не останавливается рекомендованными местными мерами. Нарастающая боль или кровотечение требуют осмотра; их не следует объяснять пациенту как обязательную норму после нёбного забора.

Техническое завершение — фиксация, обеспечивающая питание трансплантата, свободный от давления временный протез и понятный уход. Срок окончательного восстановления определяют по заживлению и устойчивости тканей. Нельзя ориентироваться только на день снятия швов: слизистая ещё меняет объём, а преждевременное давление или травмирование края могут ухудшить результат.

В публикации Saad, Younes и Mokbel 2026 года представлены девять пациентов и 16 имплантатов без исходного периимплантного заболевания. FGG выполняли при раскрытии либо после временного протезирования, до окончательной конструкции. Это небольшая неконтролируемая серия, подходящая для разбора этапов и ограничений. Она не проверяет, превосходит ли операция наблюдение у пациента, который без боли поддерживает здоровые ткани.³

Средняя KMW в серии составляла 0,52 мм исходно, 3,55 мм через три месяца и 3,03 мм через год. Следовательно, размер раннего результата и окончательный размер различались даже при сохранении прироста. Имплантаты принадлежали лишь девяти пациентам, поэтому 16 наблюдений нельзя считать 16 независимыми людьми. В статье имеются несогласованности статистического описания некоторых вторичных исходов; по ним нельзя делать уверенный вывод о превосходстве в боли или воспалении.

Для коллагеновой матрицы нужен подготовленный принимающий участок и точное соответствие размера дефекту. В данной редакции IFU Mucograft также не применяют у беременных и кормящих женщин из-за отсутствия данных для этих групп. В проверенной официальной IFU Geistlich Mucograft/Mucograft Seal DOC-2959 Revision 05, информация 2022-02, предусмотрены сухое подрезание и сухое введение. Материал смачивается кровью уже в ложе; предварительное замачивание не требуется. Компактная сторона обращена наружу, пористая — к ране. Эти положения подтверждает текущая техническая страница производителя; указанную редакцию нельзя называть новой инструкцией 2026 года.⁴

Матрицу адаптируют без компрессии и натяжения. Для аутотрансплантата нужен плотный контакт с сосудистым ложем, но это не разрешает сдавливать коллагеновое изделие по привычке. В IFU допускается открытое и закрытое заживление в зависимости от задачи; лечение рецессий с полным погружением отличается от открытого увеличения ширины. Mucograft Seal для закрытия лунки после удаления не подменяет листовую матрицу в любом периимплантном дефекте.

Изделие предназначено одному пациенту для одной процедуры; остаток открытого материала не сохраняют на другого. Для данной IFU область пересадки защищают от чистки, мышечного натяжения и травмы первые четыре недели. Это конкретное ограничение изделия, а не общий срок запрета гигиены всего рта. Врач отдельно показывает, как поддерживать чистоту соседних участков, и на контрольном осмотре определяет восстановление прямого механического ухода.

В РКИ Sun и соавторов 2026 года 44 имплантата с KMW менее 2 мм распределили между FGG, ксеногенной коллагеновой и бесклеточной дермальной матрицами с апикальным лоскутом. Через 12 месяцев ширина составляла соответственно 2,93 ± 1,29; 2,52 ± 0,51 и 1,86 ± 0,82 мм, без значимых межгрупповых различий KMW. Сокращение относительно непосредственно послеоперационной ширины достигало 56,25%, 61,44% и 74,07%.⁶ Эти числа нельзя сравнивать с приростом относительно исходного узкого участка: знаменатели разные.

Первичный исход того испытания был объёмным, а не частотой периимплантита: FGG лучше сохранял объём, чем дермальная матрица. Доступное резюме не даёт основания воспроизводить всю операционную технику; для неё нужны полный профессиональный текст и инструкция материала. Отсутствие значимого различия ширины в небольшой выборке также не доказывает равной эффективности всех трёх вариантов для любой зоны.

Комбинирование полоски FGG с матрицей уменьшает площадь нёбного забора, но не гарантирует лучший итог. В открытом исследовании Huang и соавторов 2024 года 13 пациентов получили такую комбинацию; один не явился на последующие осмотры. Через шесть месяцев KMW составила 3,3 ± 1,6 мм против 4,6 ± 1,6 мм в исторической группе FGG. Это внешняя группа из прежнего испытания, а не одновременно рандомизированный контроль. Оценка эстетики также не подтвердила автоматического преимущества комбинации.⁵

В двухцентровом РКИ Solonko и соавторов исходно лечили 49 пациентов с периимплантитом и дефицитом кератинизированной слизистой; трёхлетний осмотр завершил 41. Обеим группам выполняли резективное лечение загрязнённого имплантата и апикальный лоскут, различался FGG или коллагеновая матрица. Прирост ширины составил 2,0 мм с FGG и 1,0 мм с матрицей; уменьшение карманов — 1,5 и 1,4 мм.⁷

При критерии карманы не глубже 5 мм, не более одной кровоточащей точки и отсутствие дополнительной потери кости более 0,5 мм разрешение болезни зарегистрировали у 10/21 и 7/20 пациентов соответственно. Это не доказательство, что сама пересадка вылечивает периимплантит: обе группы получили комплексную обработку, а группы без пластики не было. Кроме того, один пациент выбыл вследствие потери имплантата. Успех измеряют контролем болезни, а не только новой полосой ткани.

Смещение трансплантата, чрезмерно подвижное ложе, гематома, давление протеза и натяжение швов требуют ранней оценки. В первые дни белесоватый вид поверхности может отражать обычные этапы заживления; диагноз некроза не ставят по цвету фотографии. Важны жизнеспособность, фиксация, динамика боли, запах, отделяемое и состояние окружающей ткани. Нарастающая боль, выраженное кровотечение или гной требуют очного осмотра, а не дистанционной смены ополаскивателя.

На раннем контроле проверяют оба участка при FGG и доступность очищения соседних зубов. При расхождении краёв или частичной утрате материала сначала определяют размер, инфекцию и механическую причину; повторную пластику планируют после понимания причины неудачи и состояния ложа. Если мышечное натяжение или контур протеза остались прежними, повторение того же трансплантата не решает исходную проблему.

После заживления повторяют фотографии и измерения в тех же точках, отдельно отмечая положение края и глубину преддверия. Проверяют переносимость щётки и реальную технику ухода. Большая ширина без удобного доступа — неполный результат. Поддерживающее наблюдение продолжается с зондированием и оценкой воспаления: пластика не отменяет риска мукозита, периимплантита и протезных осложнений.

1. David Herrera; Tord Berglundh; Frank Schwarz; Iain Chapple; Søren Jepsen; Anton Sculean; Moritz Kebschull; Panos N. Papapanou; Maurizio S. Tonetti; Mariano Sanz. Prevention and treatment of peri‐implant diseases—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2023;50:4-76. Полный текст / документ.
2. Shiwen Zhang; Rui Sheng; Zhen Fan; Fang Wang; Ping Di; Junyu Shi; Duohong Zou; Dehua Li; Yufeng Zhang; Zhuofan Chen; Guoli Yang; Wei Geng; Lin Wang; Jian Zhang; Yuanding Huang; Baohong Zhao; Chunbo Tang; Dong Wu; Shulan Xu; Cheng Yang; Yongbin Mou; Jiacai He; Xingmei Yang; Zhen Tan; Xiaoxiao Cai; Jiang Chen; Hongchang Lai; Zuolin Wang; Quan Yuan. Expert consensus on peri-implant keratinized mucosa augmentation at second-stage surgery. International Journal of Oral Science. 2025. Полный текст / документ.
3. Moustafa Saad; Joseph R Younes; Nadim Mokbel. Peri-implant Soft Tissue Phenotype Modification Using Free Gingival Graft and Apically Positioned Flap: A Case Series. Cureus. 2026. Полный текст / документ.
4. Geistlich Pharma AG. Geistlich Mucograft / Geistlich Mucograft Seal. Instructions for Use. DOC-2959 Revision 05. Date of information 2022-02. English pp.20–22.. Полный текст / документ.
5. Jia-Ping Huang; Yi-Yu Wang; Anna Dai; Ping Sun; Pei-Hui Ding. A combination technique of strip free gingival grafts and xenogeneic collagen matrix in augmenting keratinized mucosa around dental implants: a single-arm clinical trial. BMC Oral Health. 2024. Полный текст / документ.
6. Shaoqing Sun; Wenxi Zhao; Yunqiu Zhang; Zikai Gong; Xingfang Dai; Shengjia Zhang; Zhenghao Hao; Yong Wen. Clinical outcomes of free gingival graft, xenogeneic collagen matrix, and acellular dermal matrix for peri-implant keratinized mucosa augmentation: a randomized controlled trial. Clinical Oral Investigations. 2026;30. Проверенное резюме; только указанные результаты.
7. Myroslav Solonko; Erik Regidor; Alberto Ortiz‐Vigón; Eduardo Montero; Blanca Vilchez; Mariano Sanz. Surgical Treatment of Peri‐Implantitis Combined With Keratinized Mucosa Augmentation: Results of a Dual‐Center 3‐Year RCT. Clinical Oral Implants Research. 2025. Полный текст / документ.