Имплантация после пародонтита: подготовка пациента и управление риском

Пародонтит в анамнезе не исключает имплантацию, но меняет подготовку, проектирование протеза и последующее наблюдение. Удаление наиболее поражённых зубов не устраняет восприимчивость пациента к воспалению и не делает новые опоры независимыми от гигиены. Клиническая задача — восстановить функцию после контроля заболевания, сохранив возможность очищать и обследовать каждую опору. Решение начинается с прогноза оставшихся зубов, а не с выбора поверхности имплантата.

Аннунциата и соавторы объединили 17 публикаций о 14 проспективных когортах: 1612 пациентов, из них 916 с пародонтитом в анамнезе и 696 без него; всего 4389 имплантатов. Отношение интенсивностей потери имплантатов составило 1,75, 95% ДИ 1,28–2,40, в пользу группы без пародонтита. Для периимплантита относительный риск на уровне имплантата составил 3,24, 95% ДИ 1,58–6,64.¹ Это разные исходы: развитие болезни не равнозначно потере опоры. HR 1,75 также не означает, что у конкретного человека вероятность потери составляет 75%.

Включённые пациенты проходили пародонтологическое лечение до имплантации и поддерживающее наблюдение после неё. Следовательно, результаты описывают остаточный риск на фоне лечения, а не безопасность установки имплантатов при активной болезни. Наблюдательный дизайн оставляет влияние курения, исходной тяжести заболевания, приверженности и особенностей протезов; определения периимплантита различались. Старые категории «агрессивного» пародонтита нельзя автоматически подменять современным grade C у любого пациента.¹

Согласие должно включать понятные последствия: дополнительные визиты, вероятность коррекции протеза, лечения мягких тканей и повторной хирургии. Обсуждают также сохранение лечимого зуба, иной вариант мостовидного или съёмного протеза и допустимость временно не замещать отдельный дефект. Сравнивают ожидаемую функцию, сложность ухода и объём вмешательства для данного пациента; сам факт наличия пародонтита не доказывает преимущество удаления всех оставшихся зубов.

Кортеллини и соавторы рандомизировали 50 пациентов с III–IV стадией и зубом, у которого потеря прикрепления достигала верхушки или выходила за неё. Сравнили регенеративное лечение с удалением и замещением имплантатным либо зубным несъёмным протезом. Важное условие отбора — глубокий внутрикостный компонент при сохраняющихся пиках прикрепления и кости у соседних зубов. Все проходили поддерживающее лечение каждые три месяца у специализированной команды.⁸

За десять лет сохранение регенерированных зубов составило 88%, замещающих конструкций — 100%. Отсутствие статистически значимого различия в этой небольшой выборке не доказывает эквивалентность. Кроме того, контроль включал разные способы протезирования: показатель 100% нельзя называть самостоятельной выживаемостью имплантатов. Три зуба в регенеративной группе удалили, один — после травмы. Сложная хирургия выполнялась одним опытным оператором; результат нельзя обещать для любого терминального поражения.⁸

Для практического решения это повод направить подходящий зуб на оценку регенеративного потенциала до удаления. Проверяют конфигурацию дефекта, эндодонтическое состояние, восстановимость коронки, управляемость подвижности и возможность ухода. Отдельно обсуждают, что ожидание при сохраняющемся воспалении может ухудшить соседние ткани, тогда как контролируемое лечение с переоценкой не равнозначно такому ожиданию. Если зуб действительно невосстановим, его удаление остаётся обоснованным; исследование не требует сохранять каждую опору любой ценой.

Пациенту полезно представить два законченных маршрута: сохранение с вероятной хирургией, восстановлением и поддерживающими визитами; удаление с временным замещением, возможной реконструкцией гребня, имплантацией и последующим уходом. Только такое сравнение показывает объём лечения. Сопоставление одной операции регенерации с одной датой установки имплантата скрывает большую часть второго маршрута.

Первое обследование охватывает весь зубной ряд. Для сохраняемых зубов фиксируют глубину карманов, кровоточивость, рецессию и клиническую потерю прикрепления, подвижность, фуркации, состояние реставраций и эндодонта. Снимки сопоставляют с клиническими измерениями и прежними данными. По одной панораме невозможно установить активность болезни, качество домашнего ухода или доступность будущей поверхности для очищения.

Особенно важны участки, которые будут соседствовать с имплантатом. Неподдающийся контролю карман у дистального моляра нельзя скрыть низким средним процентом налёта по всему рту. При уже имеющихся имплантатах отдельно обследуют каждую опору: воспаление, гной, глубину зондирования, положение слизистого края, подвижность конструкции и уровень кости. Нужно различить расцементировку или ослабление винта и подвижность самого имплантата.

Медицинский анамнез уточняют по актуальным лекарствам и заболеваниям: контроль диабета, курение и другие никотиновые продукты, иммуносупрессия, антирезорбтивная терапия, предшествующее облучение, способность переносить планируемую операцию. Для каждого фактора требуется отдельное решение. Универсальный HbA1c, при превышении которого любой имплантат «запрещён», из неоднородных исследований вывести нельзя. При неудовлетворительном контроле заболевания сначала согласуют медицинскую подготовку.

Наконец, пациент практически демонстрирует очищение труднодоступной области. Тремор, ограниченное открывание рта, снижение зрения и отсутствие помощи дома влияют на выбор конструкции не меньше, чем ширина гребня. Отметка «инструктаж проведён» мало помогает, если человек не может провести подобранный ёршик к будущей опоре. SDCEP прямо связывает подготовку с контролем сохраняемых зубов, модифицируемых факторов риска и организацией пожизненного наблюдения.²

Первичная противовоспалительная фаза включает обучение уходу, коррекцию удерживающих налёт факторов и необходимую над- и поддесневую обработку. После заживления составляют повторную карту и сопоставляют её с исходной. Остаточный глубокий кровоточащий карман требует решения о дополнительном лечении, доступе или прогнозе зуба. Полировка коронок перед операцией не заменяет эту переоценку. EFP рекомендует достигнуть стабильного результата пародонтологического лечения и наладить поддерживающую программу до установки имплантатов.³

Решение лучше оформлять тремя отдельными заключениями: что произошло с воспалением; какие зубы сохраняются и почему; способен ли пациент удерживать достигнутое состояние. Если лечение ещё продолжается, используют временное решение, позволяющее очищение и обследование. Если прогноз опор меняет будущую конструкцию, окончательное число и позиции имплантатов пока не фиксируют. При неудовлетворительной гигиене после повторного обучения корректируют план реабилитации, а не компенсируют ситуацию профилактическим антибиотиком.

Календарный срок не заменяет измерения. SDCEP отмечает различие документов: руководство Royal College of Surgeons of England предусматривает не менее шести месяцев стабильности перед началом имплантологического лечения; рекомендация EFP по IV стадии не задаёт такого общего интервала.² Поэтому «ровно через шесть месяцев после последнего скейлинга» нельзя выдавать за универсальную норму. Требуемый период наблюдения объясняют тяжестью болезни, ответом на лечение и выбранным профессиональным документом.

Эта последовательность предотвращает распространённую ошибку: сначала согласовать дорогую фиксированную конструкцию, а затем выяснить, что её нельзя обслуживать. Окончательное решение принимают совместно хирург, пародонтолог и ортопед. При направлении в другую клинику передают повторную пародонтограмму, прогноз соседних зубов, медицинские ограничения и план наблюдения. Устного сообщения «полость рта санирована» для такой передачи недостаточно.

Начинают с диагностического расположения будущих зубов и проверяют объём тканей относительно него. В хирургическом плане должны совпасть место платформы, выход винтового канала, пространство для компонентов и возможность последующего ухода. Утрата кости после пародонтита нередко заставляет сравнивать реконструкцию гребня, изменение протетического решения и отказ от фиксированного варианта. Короткая операция с неправильно расположенной опорой может создать постоянную проблему обслуживания.

Планировщик проверяет не только возможность установить имплантат между соседними корнями. Нужны доступ для ёршика и зонда, достаточное окружение костью и управляемый переход от платформы к коронке. Глубокий слизистый «туннель», чрезмерно выпуклый профиль и перекрывающая гребень нижняя поверхность затрудняют обнаружение и удаление налёта. Отсутствие видимого налёта на вестибулярной стороне ещё не подтверждает чистоту под протезом.

Консенсус AO/AAP 2025 отдельно рассматривает положение имплантата, профиль выхода и конструкцию абатмента как факторы риска. Связь неблагоприятной геометрии с потерей кости не превращает один численный угол в самостоятельный прогноз пациента: исследования различают уровни платформы, типы конструкций и определение исхода.⁴ Практическая проверка конкретнее: можно ли провести средство ухода, измерить глубину по окружности и выполнить профессиональную обработку без разрушения протеза?

На временной конструкции проверяют, справляется ли пациент с выбранным уходом и не возникает ли устойчивое локальное воспаление. При цементной фиксации заранее оценивают доступность края и контроль удаления избытка; слишком глубокая граница делает этот контроль ненадёжным. Винтовая фиксация облегчает снятие, но сама по себе не исправляет массивный контур. Нехватка кератинизированной слизистой при болезненном очищении требует отдельной оценки мягкотканной коррекции, а не назначения более сильного ополаскивателя.

Талларико и соавторы описали 44-летнюю некурящую пациентку: через шесть лет после установки имплантата в области 36 выявили периимплантит и тяжёлое поражение соседнего 37. Общая кровоточивость составляла 7%, индекс налёта — 6%, однако локально были гной и карманы не менее 6 мм; у 37 — подвижность II степени и фуркация III класса.⁵ Такой контраст требует оценки участка, даже если средние показатели выглядят благоприятно.

После обсуждения вариантов авторы удалили поражённый имплантат и 37. Через восемь недель выполнили КЛКТ, сканирование и протетическое планирование реконструкции. Последовала вертикальная направленная костная регенерация с индивидуальной титановой сеткой; через девять месяцев установили два имплантата. Позднее увеличили зону кератинизированной слизистой и провели временное, затем окончательное протезирование. Это длительная многоэтапная реконструкция, а не простая замена винта в прежней позиции.

Через год после окончательных коронок авторы зарегистрировали стабильное клиническое и рентгенологическое состояние. Но это один случай без контрольной группы. Он не доказывает превосходство выбранной поверхности имплантатов, обязательность индивидуальной сетки или безопасность одинаковой схемы антибиотиков для всех. Из него полезно перенести принцип: после неудачи заново исследуют причины, объём тканей и конструкцию, а не воспроизводят первоначальный план.

В карте указывают систему и позиции имплантатов, компоненты, тип фиксации, даты нагрузки и протезирования. Сохраняют фотографии и доступные исходные снимки. Для каждого участка нужна собственная точка отсчёта: без неё позднее трудно отличить физиологическое ремоделирование от прогрессирования болезни. Документы передают врачу, который действительно будет проводить поддерживающие визиты, а пациенту объясняют, куда обращаться при воспалении или расшатывании конструкции.

EFP R5.4 рекомендует исходное зондирование в пределах трёх месяцев после выдачи протеза и повторное на каждом клиническом осмотре: по окружности, предпочтительно в шести точках, зондом с диаметром кончика 0,5 мм и лёгким усилием 0,2 Н. Записывают глубину, кровоточивость, положение края и ширину кератинизированной прикреплённой слизистой. Исходный внутриротовой снимок для уровня кости получают после завершения физиологического ремоделирования; это отдельное условие, а не требование выполнить любой снимок строго к третьему месяцу.³

Глубину сравнивают с собственной исходной записью, учитывая высоту мягких тканей и положение платформы. Одна большая цифра без динамики и признаков воспаления не устанавливает периимплантит. Если глубина увеличилась вместе с кровоточивостью или гноетечением, выполняют внутриротовой снимок для оценки кости. Для сопоставления важны воспроизводимая проекция и видимые ориентиры имплантата; случайные панорамные снимки разных лет могут создавать ложное впечатление изменения уровня.

На приёме последовательно проверяют жалобы и изменения анамнеза, домашний уход, сохраняемые зубы, периимплантные ткани и целостность протеза. Пациент показывает очищение; врач устраняет доступный биофильм и отложения подходящими для поверхности средствами. Если конструкция перекрывает доступ, обсуждают её коррекцию или снятие по показаниям. Запись «профгигиена выполнена» без повторных измерений не показывает, остановлено ли заболевание.

В исследовании Косты и соавторов через пять лет повторно обследовали 80 пациентов, у которых исходно уже был периимплантный мукозит: 39 получали профилактическое обслуживание, 41 — нет. Периимплантит выявили соответственно у 18,0% и 43,9%.⁶ Это наблюдательное сравнение с возможными различиями приверженности; его нельзя превращать в гарантированную величину пользы или риск для любого нового имплантата. Оно подчёркивает, почему существующий мукозит требует действия.

Интервал выбирают по остаточным карманам, кровоточивости, анамнезу периимплантита, качеству ухода, курению и медицинскому состоянию. Более частый контроль нужен пациенту, у которого при прежнем интервале вновь накапливается налёт и появляется воспаление. Записывают дату следующего визита и критерии досрочного обращения: гной, припухлость, новая болезненность, кровотечение или подвижность. Пропущенные визиты должны запускать повторное приглашение и переоценку риска, а не автоматическое продление прежнего плана.

Проверяют одновременно четыре результата: имплантат сохраняется и функционирует; нет прогрессирующего воспалительного разрушения тканей; протез цел и доступен для ухода; пациент способен поддерживать состояние между визитами. Потеря винта, рецессия и необходимость хирургии могут существенно ухудшить результат даже при сохранённом имплантате. В долгосрочном обзоре Мораскини и соавторов 2026 года 34 исследования охватили 7522 пациентов и 20 445 имплантатов при наблюдении 10–25 лет; около 95% выживаемости нельзя приравнять к отсутствию осложнений. Определения «успеха» различались между работами.⁷

Поэтому благоприятный контрольный снимок не завершает лечение пациента с пародонтитом в анамнезе. Он подтверждает состояние на конкретную дату. Последующие решения опираются на повторные измерения, доступность очищения и изменение факторов риска; именно эти данные позволяют обнаружить проблему до того, как единственным вариантом останется новая сложная реконструкция.

1. Marco Annunziata; Gennaro Cecoro; Agostino Guida; Gaetano Isola; Paolo Pesce; Roberto Sorrentino; Massimo del Fabbro; Luigi Guida. Effectiveness of Implant Therapy in Patients With and Without a History of Periodontitis: A Systematic Review With Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Journal of Periodontal Research. 2025;60:524–543. First online 28 October 2024. Источник.
2. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Prevention and Treatment of Periodontal Diseases in Primary Care. Managing peri-implant disease risk. Second edition, 2025.. Источник.
3. David Herrera; Tord Berglundh; Frank Schwarz; Iain Chapple; Søren Jepsen; Anton Sculean; Moritz Kebschull; Panos N. Papapanou; Maurizio S. Tonetti; Mariano Sanz. Prevention and treatment of peri‐implant diseases—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2023;50:4-76. Источник.
4. Hom‐Lay Wang; Gustavo Avila‐Ortiz; Alberto Monje; Purnima Kumar; Javier Calatrava; Tara Aghaloo; Shayan Barootchi; Joseph P. Fiorellini; Maria Elisa Galarraga‐Vinueza; Joseph Kan; Guo‐Hao Lin; Andrea Ravida; Muhammad H. A. Saleh; Lorenzo Tavelli; ; Paul S. Rosen. AO/AAP consensus on prevention and management of peri‐implant diseases and conditions: Summary report. Journal of Periodontology. 2025;96:519-541. Источник.
5. Marco Tallarico; Silvio Mario Meloni; Carlotta Cacciò; Francesco Mattia Ceruso; Aurea Immacolata Lumbau. A Second Chance: Managing Late Implant Failure from Peri-Implantitis with Computer-Guided Bone Regeneration—A Clinical Case Report. Reports. 2025. Источник.
6. Fernando Oliveira Costa; Satoshi Takenaka‐Martinez; Luís Otávio Miranda Cota; Sergio Diniz Ferreira; Geraldo Lúcio Magalhães Silva; José Eustáquio Costa. Peri‐implant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5‐year follow‐up. Journal of Clinical Periodontology. 2012;39(2):173–181. Источник.
7. Vittorio Moraschini; Krisztina Mikulás; Jamil A. Shibli; João Gabriel S. Souza; Anton Sculean; Rafael Seabra Louro; Carlos Fernando Mourão. Ten years and beyond: Long‐term dental implant survival, success, and biological health—A systematic review and meta‐analysis. Periodontology 2000. 2026. Источник.
8. Pierpaolo Cortellini; Gabrielle Stalpers; Aniello Mollo; Maurizio S. Tonetti. Periodontal regeneration versus extraction and dental implant or prosthetic replacement of teeth severely compromised by attachment loss to the apex: A randomized controlled clinical trial reporting 10‐year outcomes, survival analysis and mean cumulative cost of recurrence. Journal of Clinical Periodontology. 2020. Источник.