Трещина зуба: диагностика, прогноз и возможности сохранения

Боль при надкусывании и видимая линия на эмали ещё не определяют ни глубину повреждения, ни необходимость эндодонтического лечения. На первом приёме нужно установить три вещи: действительно ли жалобу вызывает этот зуб, каково состояние пульпы и остаётся ли конструкция, которую можно герметично восстановить и защитить от дальнейшего раскалывания.

Поверхностная эмалевая линия, треснувший бугор, трещина дентина и полностью расколотый зуб имеют разный прогноз. В терминологии ESE cracked tooth — неполное повреждение дентина неизвестной глубины; оно может продолжаться на корень, но части зуба ещё не разделены полностью. Split tooth означает уже состоявшееся полное разделение. Вертикальный перелом корня — отдельная ситуация с сообщением дефекта с пространством канала и тканями периодонта. Название «синдром треснувшего зуба» эту разницу скрывает.¹

Не начинайте поиск с препарирования вдоль любой окрашенной линии. Сначала снимите исходную фотографию, обозначьте подозреваемый краевой гребень или бугор и проверьте, нет ли уже подвижного фрагмента. При полном разделении задача меняется: дальнейшее расширение доступа ради «поиска конца» обычно не восстанавливает прогноз. Для однокорневого зуба с подтверждённым вертикальным переломом корня ESE рекомендует удаление; у многокорневого возможность удаления отдельного корня требует отдельной оценки оставшейся опоры.¹

1. Уточните провокацию. Какой продукт и какое движение вызывают боль? Возникает ли она при нагрузке, отпускании или от холодного? Есть ли самопроизвольные и ночные эпизоды? Уточните длительность боли после удаления раздражителя и возможность локализовать зуб.
2. Сравните пульпарную реакцию. Выполните холодовую пробу на подозреваемом и контрольных зубах, при необходимости электроодонтодиагностику. Запишите характер и сохранение реакции, а не только «плюс». Отдельно оцените перкуссию и пальпацию. Положительная холодовая проба не исключает трещину, а отрицательная сама по себе не доказывает вертикальный перелом.
3. Зондируйте окружность зуба. Зафиксируйте глубину по поверхностям и наличие узкого изолированного дефекта, кровоточивость, свищ. Сопоставьте с пародонтальным состоянием соседних зубов. Локальный глубокий карман при обычно сохранном пародонте настораживает сильнее, чем одинаковые генерализованные карманы.
4. Нагрузите бугры по отдельности. Используйте предназначенное для bite-test устройство; попросите пациента обозначить воспроизведение именно знакомой боли. Не применяйте усиленное расклинивание для демонстрации повреждения. Отрицательная проба не исключает трещину, особенно при невитальной пульпе.
5. Проверьте контакты. Отметьте фасетки, утрату краевого гребня, крупную старую реставрацию, отсутствие соседней опоры и функцию последнего зуба в ряду. Эти сведения нужны для решения о защите бугров, но не доказывают бруксизм.

Такой порядок позволяет не приписать случайно найденной линии боль из соседнего зуба, мышц или другого источника. Итогом должны стать два диагноза — состояния пульпы/апикальных тканей и механического повреждения, — а также предварительная оценка реставрируемости.¹⁴

После согласования диагностического этапа и риска удаления старой реставрации обеспечивают изоляцию, очищают полость, осматривают стенки и дно под операционным микроскопом или лупами. Трансиллюминацию проводят с разных направлений: трещина может прерывать прохождение света. Краситель помогает обозначить линию, однако окраска не измеряет её апикальную глубину и не отличает автоматически давнюю пигментацию от клинически значимого дефекта.¹²

Снятие реставрации оправдано, когда результат изменит тактику и зуб можно временно защитить после осмотра. Не следует полностью «вытачивать» линию в здоровом дентине только для получения её невидимого конца. Утрата стенки или вскрытие пульпы в ходе такого поиска могут сделать исходную ситуацию хуже. Документируйте, где линия видна и где её продолжение лишь предполагается.¹⁴

Прицельная рентгенограмма нужна для кариеса, состояния периодонта, предыдущего лечения и исходной точки сравнения. Нормальный снимок не исключает трещину. КЛКТ малого поля рассматривают при неясной клинико-рентгенологической картине, когда требуется оценить распределение потери кости или другое осложнение. Исследование не назначают как гарантированный способ «увидеть трещину»: ширина дефекта, артефакты от реставраций и пространственное разрешение ограничивают прямую визуализацию.¹

Kindaro и соавторы исследовали 30 удалённых зубов с четырьмя экспертами, используя micro-CT как референс. Для трансиллюминации чувствительность составила 68,8%, специфичность — 53,6%; для микроскопии с большим увеличением — 54,6% и 92,9%. Это результаты конкретного ex vivo набора, а не точность диагностики в кабинете. Они объясняют, почему яркая линия при просвечивании не должна становиться единственным основанием для удаления или эндодонтии.²

Таблица основана на ESE и клиническом обзоре Kakka и соавторов. Универсального правила «каждая трещина требует коронки» нет. Перекрытие бугров особенно обсуждают при значительной утрате тканей, боли на нагрузку, больших реставрациях, неблагоприятных контактах и риске дальнейшего распространения. Прямая адгезивная реставрация возможна в отобранных случаях, но не должна оставлять механически незащищённый истончённый бугор только ради меньшего объёма препарирования.¹⁴

Если диагноз пульпы ещё требует наблюдения, временная стабилизация должна одновременно уменьшать подвижность частей и сохранять герметичность. Контролируют целостность временного покрытия, симптомы и пульпарную реакцию; пациенту объясняют необходимость вернуться при самопроизвольной боли, припухлости или расцементировке. Временная конструкция не должна превращаться в бессрочное лечение без контроля.¹⁴

В проспективной работе Seet и соавторов после ортодонтического бандажирования проанализировали 122 зуба с исходным обратимым пульпитом из 125 включённых. У 113 зубов (92,6%) симптомы разрешились в пределах двух месяцев; медиана составила 40 дней. Среди потребовавших эндодонтии медиана перехода к необратимому пульпиту или некрозу была 90 дней. Эти данные поддерживают необходимость переоценки, но не дают основания объявлять двухмесячное ожидание обязательным или заимствовать из него неописанную технику фиксации кольца.⁷

Эндодонтия лечит заболевание пульпы и апикальных тканей, но не сваривает трещину. Перед ней необходимо убедиться в возможности завершить реставрацию. Узкий карман, корневое продолжение, несколько линий и утрата опоры ухудшают прогноз; ESE указывает связь зондирования от 5 мм с меньшей сохранностью. Это прогностическая ассоциация, а не автоматический порог удаления по единственному измерению.¹

Обзор Olivieri и соавторов объединил семь продольных когорт и различал сохранность зуба и клинический успех: наличие зуба во рту не равно отсутствию симптомов и заживлению. Выбранные когорты с корневым продолжением также показывают возможность сохранения части таких зубов, однако результаты одного оператора и специального отбора нельзя обещать каждому пациенту.⁵⁶

На контроле повторяют исходные пробы, сравнивают болезненность нагрузки, глубину локального кармана, герметичность и состояние защитной реставрации. При появлении свища, нового глубокого дефекта, прогрессирующей боли или подвижного фрагмента пересматривают диагноз и реставрируемость. Стабильная линия на фотографии и отсутствие жалоб важнее попытки доказать, что трещина исчезла. Трёхлетние наблюдения витальных зубов полезны для оценки поведения повреждения, но не определяют пожизненную стабильность.¹³

При наблюдении важно различать увеличение линии и перелом фрагмента. В исследовании сети National Dental Practice-Based Research Network 209 стоматологов наблюдали 2601 витальный боковой зуб с трещиной и хотя бы одним повторным осмотром. За три года перелом произошёл у 78 зубов: 3,0%, 95% ДИ 2,4–3,7%. В подгруппе 1889 зубов, не леченных до первого года, прогрессирование трещины зарегистрировали у 232 — 12,3%, 95% ДИ 10,9–13,8%. Это разные исходы с разными знаменателями: нельзя сказать, что 12,3% зубов «раскололись». Выборка была удобной, наблюдательной; назначенное лечение не распределялось случайно.³

С переломом были связаны верхняя челюсть, фасетка износа, проходящая через эмаль, доступная зондированию линия, её щёчное расположение и горизонтальное направление. С прогрессированием связывались мужской пол и несколько исходных линий; общий набор предикторов для обоих исходов не обнаружен. Эти признаки помогают выбрать зуб для более внимательного контроля, но не образуют валидированную шкалу с баллом, после которого обязательно препарирование. Например, новая линия на фотографии без скола, боли и изменения пульпы требует повторной оценки, а не автоматического диагноза полного перелома.³

После эндодонтического лечения ориентиры другие. Метаанализ Olivieri включил семь продольных когорт: однолетняя сохранность составила 88% (95% ДИ 81–94%), клинический успех — 82% (78–86%). Эти числа нельзя подставлять вместо трёхлетнего риска перелома витального зуба. Авторы отмечали неполную регистрацию исходных факторов, ограниченные сроки и проблемы учёта выбывания. Отсутствие статистически значимой связи с конкретным исходным диагнозом пульпы не означает, что состояние пульпы можно исключить из обследования.⁵

В проспективной работе Davis и Shariff исходно включили 70 зубов с линией до уровня устья и не более чем на 5 мм апикальнее него. Для анализа сохранности были доступны 59, для строгого клинико-рентгенологического успеха — 53 зуба. Сохранность составила 100% в первые два года и 96,6% к четырём годам; успех в интервале 2–4 года — 90,6%. Здесь сохранённым считали присутствующий, бессимптомный и функциональный зуб. Это отобранная однооператорная когорта с завершённой коронковой реставрацией. «До 5 мм апикальнее устья» описывает включение в исследование, а не разрешённую глубину препарирования или гарантированную границу сохранения.⁶

Что именно проверять перед окончательной реставрацией

1. Пульпа. Повторите холодовую пробу с контрольными зубами и сопоставьте её с исходной записью. Исчезновение боли от нагрузки после стабилизации не заменяет оценку новой самопроизвольной боли или утраты реакции.
2. Периодонт. Повторно измерьте подозрительную поверхность, а не только общий индекс пародонта. Новый узкий дефект, свищ или прогрессирующая потеря кости требуют пересмотра диагноза до дорогой окончательной конструкции.
3. Механика. Проверьте сохранность стенок после удаления старого материала, непрерывность будущей границы и возможность изоляции. Если поддержать выбранное покрытие уже нечем, нельзя компенсировать это одним лечением каналов.
4. Контакты и временная защита. Убедитесь, что временная конструкция не расцементировалась, край герметичен и она не создаёт преждевременный контакт. Корректируют выявленную интерференцию, сохраняя необходимый материал покрытия; профилактическое сошлифовывание всего зубного ряда не является лечением локальной трещины.

Эти проверки объединяют диагностическую последовательность ESE с поэтапными подходами клинической литературы. Если хотя бы один пункт изменил оценку реставрируемости, сначала уточняют план и прогноз. Если зуб стабилен, не следует бесконечно продлевать временный этап только потому, что линия остаётся видимой: цель — функциональный, герметично восстановленный зуб с контролируемыми симптомами и периодонтом.^{1, 4}

1. Shanon Patel; Peng‐Hui Teng; Wan‐Chuen Liao; Matthew Craig Davis; Ales Fidler; Franziska Haupt; Cristiano Fabiani; Ronald Ordinola Zapata; Rahul Bose. Position statement on longitudinal cracks and fractures of teeth International Endodontic Journal. 58(3):379–390; 2025. Источник · DOI: 10.1111/iej.14186.
2. Veronica Kindaro; Huon Molland; Sara Shirbegi; Paul Renner; Unni Krishnan. Diagnostic Accuracy of Methods Used to Detect Cracked Teeth Clinical and Experimental Dental Research. 11(3):e70138; 2025. Источник · DOI: 10.1002/cre2.70138.
3. Hilton TJ; Funkhouser E; Ferracane JL; Gilbert GH; Gordan VV; Kopycka-Kedzierawski DT; Meyerowitz C; Mungia R; Burton V; National Dental Practice-Based Research Network Collaborative Group. Baseline characteristics as 3-year predictors of tooth fracture and crack progression: Findings from The National Dental Practice-Based Research Network. Journal of the American Dental Association (1939); 2021. Источник · DOI: 10.1016/j.adaj.2020.09.023.
4. Angeliki Kakka; Dimitrios Gavriil; John Whitworth. Treatment of cracked teeth: A comprehensive narrative review Clinical and Experimental Dental Research. 8(5):1218–1248; 2022. Источник · DOI: 10.1002/cre2.617.
5. Olivieri JG; Elmsmari F; Miró Q; Ruiz XF; Krell KV; García-Font M; Durán-Sindreu F. Outcome and Survival of Endodontically Treated Cracked Posterior Permanent Teeth: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of endodontics; 2020. Источник · DOI: 10.1016/j.joen.2020.01.006.
6. Davis MC; Shariff SS. Success and Survival of Endodontically Treated Cracked Teeth with Radicular Extensions: A 2- to 4-year Prospective Cohort. Journal of endodontics; 2019. Источник · DOI: 10.1016/j.joen.2019.03.015.
7. Seet RF; Chan PY; Khoo ST; Yu VSH; Lui JN. Characteristics of Cracked Teeth with Reversible Pulpitis After Orthodontic Banding-A Prospective Cohort Study. Journal of endodontics; 2022. Источник · DOI: 10.1016/j.joen.2022.09.002.