Эндо-пародонтальное поражение: диагностика, последовательность и контроль лечения

Глубокий карман рядом с периапикальным очагом ещё не объясняет, что произошло с зубом. Через десневую борозду может дренироваться эндодонтическая инфекция; пародонтит может сосуществовать с некрозом пульпы; сходную картину создают вертикальный перелом, перфорация и корневая борозда. Лечение начинают с определения жизнеспособности пульпы, сохранности корня и восстанавливаемости зуба. Попытка установить, какая инфекция появилась первой много лет назад, значительно менее полезна для сегодняшнего решения.

Первый вопрос — требуется ли неотложное вмешательство: есть ли абсцесс, распространяющийся отёк, выраженная боль или системное ухудшение. Второй — присутствует ли повреждение корня, которое необходимо закрыть, удалить вместе с отдельным корнем либо признать неустранимым. Третий — действительно ли вовлечена пульпа. Пародонтальный карман у чувствительного зуба не является самостоятельным показанием к эндодонтическому лечению.^{2, 3}

Современное описание эндо-пародонтального поражения строится вокруг наличия повреждения корня, пародонтального диагноза пациента и распространённости кармана. Это позволяет сформулировать проверяемую рабочую запись: например, «некроз пульпы; поражение без установленного повреждения корня; пациент с пародонтитом; глубокие карманы на нескольких поверхностях». Формулировка «сочетанный процесс» без этих деталей не определяет ни прогноз, ни объём лечения.³

Выясняют сроки появления припухлости и свища, предыдущее лечение каналов, травму, установку штифта, эпизоды расцементировки коронки и боль при накусывании или снятии нагрузки. Уточняют пародонтальное лечение и поддерживающие посещения, курение, контроль диабета и лекарства. История повторных локальных обострений у зуба со штифтом повышает настороженность в отношении перелома, но не заменяет его подтверждение.

Проводят холодовую пробу и при необходимости электрический тест, сравнивая с соседним и контралатеральным контрольным зубом. Записывают характер ответа и воспроизводимость, а не только знак «плюс» или «минус». Перкуссия и пальпация показывают реакцию окружающих тканей, но не определяют жизнеспособность пульпы. У многокорневого зуба сохранённый ответ может сочетаться с некрозом в другой части системы. При несогласующихся данных тест повторяют и сопоставляют с реставрациями, анатомией и снимком до необратимого вмешательства.^{2, 4}

Пародонтальное обследование включает весь зубной ряд. У причинного зуба фиксируют глубину зондирования по шести участкам, кровоточивость, гноетечение, рецессию, уровень клинического прикрепления, подвижность и фуркации. Узкий изолированный ход у пациента без других карманов и широкая потеря прикрепления у пациента с генерализованным пародонтитом создают разные диагностические гипотезы. Одна максимальная глубина без карты поверхностей скрывает эту разницу.

Уровень прикрепления оценивают относительно цементно-эмалевой границы, если она доступна. Уменьшение глубины после лечения может сопровождаться рецессией, поэтому его нельзя автоматически назвать восстановлением прикрепления. Для последующего сравнения полезны одинаковые ориентиры, фотографии мягких тканей и воспроизводимая внутриротовая рентгенограмма. Болезненное острое воспаление требует бережного обследования; диагностический поиск не должен превращаться в агрессивное выскабливание предполагаемого дна.

На внутриротовом снимке оценивают кариес, качество и протяжённость пломбирования, штифт, перфорацию, резорбцию, апикальный и краевой дефекты. Узкий глубокий карман, свищ и J-образное разрежение вызывают подозрение на вертикальный перелом. Однако сходное разрежение бывает при анатомической борозде или инфекции без перелома. Отрицательная КЛКТ также не исключает трещину: металл и пломбировочные материалы создают артефакты, а линия повреждения может быть меньше разрешения исследования.^{2, 5}

КЛКТ малого поля назначают, когда трёхмерная информация способна изменить решение: уточнить положение перфорации, резорбцию, доступность дефекта или анатомию перед вмешательством. При сохраняющейся неопределённости обсуждают увеличение, снятие мешающей реставрации либо диагностическое хирургическое раскрытие с осмотром и окрашиванием поверхности. Каждое вмешательство должно иметь заранее сформулированный вопрос; поисковая операция без возможности изменить план не приносит сопоставимой пользы.

При отсутствии установленного повреждения корня различают степень 1 — узкий глубокий карман на одной поверхности, степень 2 — широкий глубокий карман на одной поверхности и степень 3 — глубокие карманы более чем на одной поверхности. Отдельно указывают, есть ли у пациента пародонтит. Эта степень описывает локальную конфигурацию поражения; она не заменяет стадию и степень прогрессирования пародонтита всего пациента.³

До доступа оценивают кариес, остаточные коронковые ткани, возможность герметичного восстановления, коффердама и последующего ухода. Существенны доступность каналов, расположение дефекта и опора оставшихся корней. Фуркация или большой очаг сами по себе не означают удаление. Иная ситуация — невосстанавливаемый зуб, неустранимый вертикальный перелом или циркулярная потеря прикрепления практически до верхушки вместе с подвижностью III степени: сохранение должно иметь реалистичную функциональную цель, а не сводиться к временному исчезновению боли.^{2, 4}

При абсцессе обеспечивают осторожное дренирование через карман и/или разрез; в острой фазе не инструментируют механически до его дна. При боли, связанной с частичным или полным некрозом, первым причинным этапом служит эндодонтическое лечение сохраняемого зуба. После первичной помощи назначают контроль через 48–72 часа. EFP S2k 2026 не рекомендует рутинные системные антибиотики; исключения включают тяжёлое системное вовлечение и невозможность добиться дренирования по анатомическим причинам или из-за характеристик абсцесса.¹

Эндодонтический этап выполняют с изоляцией и безопасной дезинфекцией. Если лечение не завершено, требуется надёжное временное закрытие: открытая полость сохраняет путь повторного загрязнения. Конкретный медикамент и число посещений выбирают по клинической ситуации, а не потому, что любое поражение названо эндо-пародонтальным. Дренирование через карман не означает преднамеренное расширение сообщения инструментом из канала.

Дисфагия, нарушение дыхания, быстро распространяющийся отёк или выраженное общее ухудшение требуют немедленной оценки угрозы распространения инфекции и направления на соответствующий уровень помощи. Решение об антибиотике не отменяет контроль источника. При сопутствующих заболеваниях учитывают иммунный статус и отдельные показания к профилактике инфекционного эндокардита; профилактическая схема и лечение установленной инфекции решают разные задачи.

Для неострого сообщающегося поражения EFP S2k предлагает сначала лечение каналов, переоценку минимум через три месяца и затем обработку сохраняющегося кармана. Для варианта без явного апикального сообщения допускается одновременное эндодонтическое и пародонтальное лечение. Это экспертная рекомендация при очень низкой определённости доказательств; она не требует оставлять без помощи гигиену или пародонтит остальных зубов.¹

На практике заранее распределяют работу: кто завершает каналы и коронковое закрытие, кто ведёт пародонтальную карту, когда повторно оценивают конкретную поверхность. Обучение домашней гигиене, устранение доступных ретенционных факторов и коррекция риска входят в общий план. Обработку глубокой поверхности причинного зуба назначают с учётом того, не является ли часть зондируемого хода дренажным путём, который способен закрыться после устранения эндодонтической инфекции.

Не следует переносить протокол одной клинической серии на всех пациентов. В публикациях встречаются немедленная поддесневая обработка, отсроченная обработка и различные интервалы до операции. Поэтому в карте фиксируют не только дату, но и основание выбора: острое состояние, отсутствие апикального сообщения, состояние корня, выраженность самостоятельного пародонтита. Если специалист выбирает иной порядок, он должен понимать, какую именно неопределённость решает и по каким признакам пересмотрит тактику.

В рандомизированном исследовании Tewari и соавт. участвовали 40 пациентов с некротической пульпой и сообщающимся поражением. В обеих группах одновременно начинали эндодонтическое лечение и SRP; открытый дебридмент выполняли либо через 21 день от начала, либо через три месяца. Название «немедленная операция» здесь означает 21-й день, а не вмешательство в первый приём.⁶

Через шесть месяцев после операции глубина наиболее глубокого участка изменилась с 11,64 до 4,11 мм в ранней группе и с 12,16 до 4,94 мм в отсроченной. Межгрупповая разница в улучшении к этому сроку не была статистически значимой. Отсчёт вёлся от операции: группы имели разную общую продолжительность лечения. Небольшая выборка, потери наблюдения, исключение курящих и отсутствие регенеративной операции ограничивают перенос результатов. Этот эксперимент не доказывает, что каждому пациенту нужна операция на 21-й день, и не отменяет текущую этапную рекомендацию.⁶

Повторяют карту тех же поверхностей: глубина, кровоточивость, отделяемое, прикрепление, рецессия, подвижность и фуркация. Уточняют боль, свищ и функцию. На сопоставимом снимке оценивают динамику очага; отсутствие полной костной перестройки на раннем сроке не равнозначно неуспеху. Но продолжающееся гноетечение, новый свищ или увеличение потери прикрепления требуют поиска сохраняющегося источника, даже если пациент сообщает об уменьшении боли.

Результат разделяют на эндодонтический, пародонтальный и восстановительный. Герметичная обтурация не устраняет нависающий край; уменьшение глубины не исключает остаточную инфекцию каналов; отсутствие боли не подтверждает целостность корня. При расхождении показателей проверяют диагноз заново, а не автоматически повторяют одинаковый курс обработки.

При обычной переоценке пародонтита остаточные карманы 4–5 мм могут потребовать повторной поддесневой инструментальной обработки; участки от 6 мм — рассмотрения хирургического доступа. Учитывают кровоточивость, гигиену и анатомию. Эти пороги применяют после соответствующих этапов, а не к любому исходному глубокому ходу в острой фазе.⁷

Для неострого EPL EFP S2k рассматривает операцию при сохраняющемся кармане ≥6 мм после завершения эндодонтического и нехирургического пародонтального лечения и наблюдения минимум три месяца. Метод выбирают по дефекту: доступ для дебридмента, регенеративное вмешательство, работа с отдельным корнем или закрытие повреждения. Апикальная резекция не является обязательным дополнением к любой пародонтальной операции.¹

Перед регенерацией проверяют контроль налёта, доступность домашнего ухода, возможность стабилизировать рану и морфологию внутрикостной части. Нельзя выбирать мембрану лишь по размеру тёмной зоны на снимке. Если сохраняющаяся проблема связана с доступным для коррекции качеством лечения каналов, сначала обсуждают ортоградное исправление. Если выявлен локальный ремонтопригодный дефект, операция должна обеспечить его устранение, а не только удаление грануляций.

Типичная диагностическая ошибка — считать любой изолированный карман переломом либо, наоборот, объявлять перелом исключённым после отрицательной КЛКТ. Исправление начинается с сопоставления всей картины и обсуждения прямого осмотра, если результат изменит решение. Типичная лечебная ошибка — повторять лечение каналов у воспроизводимо чувствительного зуба без установленного пульпарного показания. Здесь требуется вернуться к пародонтальному и структурному диагнозу.

Возобновившийся свищ после первоначального улучшения требует проверки коронкового закрытия, пропущенной анатомии, повреждения корня и сохранения пародонтального источника. Рентгенологическое «заполнение» участка костью не отменяет обследование мягких тканей. До очередного вмешательства уточняют, сохраняется ли возможность функционального восстановления и ухода; при неустранимой причине обсуждают удаление и последующий план реабилитации.

После завершения активного лечения пациенту с пародонтитом необходима поддерживающая программа. Интервалы обычно выбирают индивидуально в диапазоне 3–12 месяцев; при каждом посещении проверяют симптомы, гигиену, воспаление и показанные участки, а полную карту обновляют регулярно. Успешный результат — функционирующий зуб без свища и нагноения, контролируемый пародонт, благоприятная рентгенологическая динамика и доступное для очистки восстановление. Сохранение зуба во рту является отдельным показателем и не заменяет эти критерии.^{4, 7}

1. David Herrera; Panos N. Papapanou; Iain Chapple; Moritz Kebschull; Wim Teughels; Maurizio S. Tonetti; Mariano Sanz; Anton Sculean; Mario Aimetti; Ivan Alajbeg; Georgios N. Belibasakis; Juan Blanco; Ellen Bol‐van den Hil; Nagihan Bostanci; Philippe Bouchard; Darko Božić; Nurcan Buduneli; Dagmar Fosså Bunæs; Elena Calciolari; Maria Clotilde Carra; Laura Ceballos; Tali Chackartchi; Raluca Cosgarea; Monique Danser; Jan Derks; Nicola Discepoli; Henrik Dommisch; Nikos Donos; Christoph Dörfer; Peter Eickholz; Bahar Eren Kuru; Ricardo Faria Almeida; Roberto Farina; Elena Figuero; Helena Francisco; Helena Fransson; Maria L. Geisinger; Moshe Goldstein; Marjolaine Gosset; Filippo Graziani; Ulvi K. Gursoy; Sören Jepsen; Niklaus P. Lang; Bruno Loos; Rodrigo López; Phoebus Madianos; Paula Matesanz; Marco Meleti; Joerg Meyle; Michele Davide Mignogna; Ana Molina; Eduardo Montero; Luigi Nibali; Andrea Pilloni; Ioannis Polyzois; Philip Preshaw; Mia Rakic; Nerea Sánchez; Ignacio Sanz‐Sánchez; Lior Shapira; Dagmar Else Slot; Andreas Stavropoulos; Jean Suvan; Selena Toma; Cristiano Tomasi; Leonardo Trombelli; Fridus van der Weijden; Spyros Vassilopoulos; Nicola West; Asaf Wilensky; Peter Windisch; Ezgi Yesiltan; Evangelia P. Zampa; . Management of Acute Periodontal Conditions—The EFP S2k Level Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2026. Полный текст / документ.
2. Ayman Al-Sibassi; Sadia Ambreen Niazi; Peter Clarke; Adejumoke Adeyemi. Management of the endodontic-periodontal lesion. British Dental Journal. 2025. Полный текст / документ.
3. Bin Chen; Yanan Zhu; Minkui Lin; Yangheng Zhang; Yanfen Li; Xiangying Ouyang; Song Ge; Jiang Lin; Yaping Pan; Yan Xu; Yi Ding; Shaohua Ge; Faming Chen; Zhongchen Song; Shaoyun Jiang; Jiang Sun; Lijun Luo; Junqi Ling; Zhi Chen; Lin Yue; Xuedong Zhou; Fuhua Yan. Expert consensus on the diagnosis and therapy of endo-periodontal lesions. International Journal of Oral Science. 2024. Полный текст / документ.
4. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Prevention and Treatment of Periodontal Diseases in Primary Care. Dental Clinical Guidance. Second edition, November 2025. Combined endodontic-periodontal lesions, printed pp.89–90; supporting care pp.99–101.. Полный текст / документ.
5. Saulo L. Sousa Melo; Mohamed I. Fayad; Anita Gohel; Bradford R. Johnson; Sajitha Kalathingal; Mina Mahdian; Madhu Nair; Frank C. Setzer; Scott R. Makins. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontics 2025 Update. Journal of Endodontics. 2026;52:4-13. Полный текст / документ.
6. Shikha Tewari; Geetanjali Sharma; Sanjay Tewari; Shweta Mittal; Shweta Bansal. Effect of immediate periodontal surgical treatment on periodontal healing in combined endodontic–periodontal lesions with communication—A randomized clinical trial. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research. 2018;8:105-112. Полный текст / документ.
7. Mariano Sanz; David Herrera; Moritz Kebschull; Iain Chapple; Søren Jepsen; Tord Berglundh; Anton Sculean; Maurizio S. Tonetti; Anne Merete Aass; Anne Merete Aass; Mario Aimetti; Bahar Eren Kuru; Georgios Belibasakis; Juan Blanco; Ellen Bol‐van den Hil; Nagihan Bostanci; Darko Bozic; Philippe Bouchard; Nurcan Buduneli; Francesco Cairo; Elena Calciolari; Maria Clotilde Carra; Pierpaolo Cortellini; Jan Cosyn; Francesco D'Aiuto; Bettina Dannewitz; Monique Danser; Korkud Demirel; Jan Derks; Massimo de Sanctis; Thomas Dietrich; Christof Dörfer; Henrik Dommisch; Nikos Donos; Kenneth Eaton; Peter Eickholz; Elena Figuero; William Giannobile; Moshe Goldstein; Filippo Graziani; Phophi Kamposiora; Lise‐Lotte Kirkevang; Thomas Kocher; Eija Kononen; Nicklaus Lang; France Lambert; Luca Landi; Paulo Melo; Bruno Loos; Rodrigo Lopez; Pernilla Lundberg; Eli Machtei; Phoebus Madianos; Conchita Martín; Paula Matesanz; Jörg Meyle; Ana Molina; Eduardo Montero; Jose Nart; Ian Needleman; Luigi Nibali; Panos Papapanou; Andrea Pilloni; David Polak; Ioannis Polyzois; Philip Preshaw; Marc Quirynen; Christoph Ramseier; Stefan Renvert; Giovanni Salvi; Ignacio Sanz‐Sánchez; Lior Shapira; Dagmar Else Slot; Andreas Stavropoulos; Xavier Struillou; Jean Suvan; Wim Teughels; Daniela Timus; Cristiano Tomasi; Leonardo Trombelli; Fridus van der Weijden; Paula Vassallo; Clemens Walter; Nicola West; Gernot Wimmer; Ina Kopp; Paul Brocklehurst; Jan Wennström. Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2020. Полный текст / документ.