Внутренняя резорбция корня: диагностика, дезинфекция и закрытие дефекта

При внутренней резорбции требуется определить происхождение дефекта, его активность, сохранность стенки и возможность восстановить зуб. Округлое расширение канала на снимке — начало обследования, а не готовый план пломбирования. Неперфорирующая полость, сообщение с периодонтом и временная внутренняя резорбция при заживлении травматического перелома требуют разных решений. Главная цель лечения прогрессирующей формы — устранить инфекцию и ткань, поддерживающую резорбцию, сохранив ослабленный корень.

Процесс начинается после повреждения защитного слоя одонтобластов и предентина. При воспалительной внутренней резорбции бактерии коронкового некротического участка стимулируют процесс, а жизнеспособная ткань апикальнее резорбтивного фронта поддерживает его. Поэтому положительный ответ на холод или электрический тест не отменяет диагноз. В одном канале могут сочетаться некроз, грануляционная ткань и сохранившаяся пульпа.^{1, 2}

Различают воспалительную форму с утратой дентина и замещающую форму, при которой внутри дефекта одновременно появляются костеподобные твёрдые ткани. Во втором случае просвет может быть не просто расширен, а частично перекрыт. Попытка пройти его как обычный прямой канал повышает риск ложного хода. Отдельно рассматривают транзиторные внутренние изменения в области внутриальвеолярного перелома: часть таких процессов самограничивается и требует наблюдения, а не профилактической экстирпации.¹

Отсутствие боли не определяет активность. Прогрессирующая резорбция может долго оставаться бессимптомной, пока стенка истончается. После полного некроза резорбирующая ткань теряет прежнюю поддержку, но инфицированная система способна вызвать апикальную патологию. Поэтому отрицательный тест чувствительности также не является признаком, что зуб теперь безопасно оставить без оценки инфекции и структурного риска.

Уточняют травму, ортодонтическое лечение, предыдущие реставрации, сроки изменения цвета и старые снимки. Осматривают коронку и край десны, оценивают перкуссию, пальпацию, подвижность, зондирование и чувствительность в сравнении с контрольными зубами. Розовый оттенок возможен из-за просвечивания сосудистой ткани, но не специфичен: такой признак встречается и при наружной цервикальной резорбции. Одного цвета для выбора доступа недостаточно.

Для воспалительной внутренней резорбции характерно округлое или овальное «баллонное» расширение контура канала. При замещающей форме контур становится неровным, неоднородным, с участками рентгеноконтрастной ткани. При наружной резорбции исходный канал может прослеживаться через область дефекта; смена горизонтальной проекции помогает увидеть изменение взаимного положения. Однако наложение структур и перфорация способны затруднить эти ориентиры.^{1, 3}

КЛКТ используют для вопроса, который меняет решение: откуда начинается дефект, где остаётся дентин, есть ли сообщение с периодонтом и как проходит апикальное продолжение. Последовательно просматривают аксиальные, корональные и сагиттальные срезы, сопоставляя их с прицельной рентгенографией. Малое поле и подходящее разрешение выбирают по задаче. Пространственное изображение не отменяет артефактов и не даёт гистологического диагноза ткани внутри полости.^{1, 4}

Оценивают, какую функцию сможет выполнять корень после обработки и закрытия. Размер полости важен вместе с её положением: протяжённый шейный дефект и ограниченная апикальная полость создают разные условия нагрузки и восстановления. Проверяют коронковые ткани, возможность коффердама, состояние прикрепления, изолированный глубокий карман и вероятную трещину. Нет доказанного универсального количества оставшихся миллиметров дентина, которое автоматически разрешает лечение любой резорбции.

С пациентом обсуждают ортоградный путь, комбинированный подход и удаление, если дефект невозможно контролируемо закрыть или зуб восстановить. При потенциально сложном удалении предупреждают о риске перелома истончённого корня. При сомнении в диагнозе, замещающей форме и возможной перфорации ESE рекомендует рассмотреть направление к врачу с соответствующим опытом и оснащением. Это решение полезнее, чем расширить доступ и только потом обнаружить отсутствие безопасного пути.¹

После стабильной изоляции создают доступ, сохраняющий ткани и позволяющий видеть вход. Рабочую длину устанавливают апекслокатором и снимком, учитывая возможное ложное электронное окончание в области перфорации. Отдельно подтверждают апикальное продолжение: широкая резорбтивная камера не означает, что канал под ней широкий или прямой. Его инструментальная обработка и очистка самой полости имеют разные ограничения.

Нельзя добиваться контакта формирующего инструмента со всеми стенками резорбтивной лакуны: в расширенной части он может не касаться ткани, а в тонком участке — дополнительно ослабить корень. Обработку нерегулярных углублений в значительной мере обеспечивает химическое воздействие. При замещающих включениях ультразвуковая работа возможна только с контролем расположения исходного пути; удаление кальцифицированной ткани без понимания толщины стенки создаёт риск нового сообщения.^{2, 3}

В полном обзоре Patel и соавторов при выявленной перфорации ирригацию ограничивают коронковой протяжённостью дефекта, чтобы не допустить гипохлоритного повреждения. Иглу не направляют в сообщение и не заклинивают; обязательны контролируемый отток и аспирация. Обычная глубина иглы относительно апикальной рабочей длины не гарантирует безопасности, если выход в периодонт находится значительно коронковее.²

Для неперфорирующей полости может использоваться контролируемая активация ирриганта, если устройство и свободное положение насадки соответствуют ситуации. Эффективность очистки иррегулярностей нельзя автоматически переводить в доказанное увеличение сохранности зубов. При подозрении на сообщение или необъяснимой потере раствора сначала пересматривают анатомическую карту; повышение мощности и давления — неверный способ решить недостаточную очистку.

Кровотечение после доступа может происходить из грануляционной и пульпарной ткани, но его сохранение требует уточнения источника. Не следует увеличивать размер инструмента только ради прекращения крови. Если ткани и отделяемое не позволяют подготовить полость к закрытию, этапы разделяют с герметичной временной реставрацией. Межвизитный препарат должен иметь конкретную цель, а повторная закладка — сопровождаться переоценкой причины продолжающегося отделяемого.

Когда стенка цела, апикальная часть обработана и доступен контролируемый путь, термопластическая гуттаперча позволяет адаптировать материал к расширенной зоне. До нагрева примеряют мастер-конус и инструменты для апикального заполнения и последующего backfill. Конус в узком апикальном участке и плаггер в широкой камере выполняют разные задачи; широкая коронковая часть не служит разрешением давить апикально.

В клиническом материале Nilsson и соавторов показан 47-й зуб с резорбцией дистального канала без перфорации. После дезинфекции сформировали апикальную гуттаперчевую порцию, затем заполнили расширенную коронковую область тёплой гуттаперчей. Панели разделяют эти этапы, а годичный снимок показывает конкретный наблюдавшийся результат. Это отдельный случай, не сравнительное испытание превосходства тёплой техники.³

Аппаратный режим выбирают по конкретному устройству, а силер — по допустимости нагрева. Не следует использовать фотографию удачного заполнения как разрешение для любой пары материалов. После каждой стадии сохраняют контроль длины и положения апикальной порции; выявленная пустота между ней и последующим заполнением требует коррекции до окончательного закрытия. Полость, залитая одним текучим силером, не эквивалентна механически контролируемому заполнению гуттаперчей.

При сообщении с периодонтом обычно комбинируют заполнение сохранившегося канала и закрытие дефекта гидравлическим ремонтным цементом. Если апикальный участок проходим, его обтурируют отдельно, оставляя доступ к зоне ремонта. Цель — закрыть сообщение без блокировки канала и без неконтролируемого выдавливания материала. При коротком корне с открытым апексом может потребоваться иное распределение ремонтного материала; длину барьера не назначают по шаблону для любой боковой полости.²

У ProRoot MTA в IFU V05, август 2025, есть отдельный раздел 8.2 «Repair of perforations secondary to internal resorption». Он предусматривает дезинфекцию с кальцийгидроксидной закладкой на одну неделю и временное герметичное закрытие. На повторном визите препарат удаляют, канал подготавливают и высушивают, локализуют дефект и обтурируют пространство апикальнее него. Это конкретная последовательность названного продукта, а не обязательное число визитов для любой неперфорирующей резорбции.⁵

Материал смешивают около одной минуты с предусмотренной жидкостью, обеспечивая гидратацию порошка. Его доставляют в дефект и адаптируют небольшим плаггером, стерильным тампоном или бумажными штифтами. Размещение проверяют снимком; при недостаточном барьере IFU предусматривает удаление материала и повторение. В этом разделе не задана универсальная толщина 3–5 мм: такая величина относится к отдельной процедуре апексификации и не должна механически переноситься на боковую перфорацию.⁵

После удаления избытка влаги помещают увлажнённый тампон и временно закрывают доступ минимум на четыре часа. Затем под коффердамом проверяют фактическую твёрдость; если материал не затвердел, инструкцией предусмотрено промывание и повторное внесение. Оставшуюся часть канала обтурируют после подтверждения твердения. Четыре часа здесь — минимальный интервал проверки, а не безусловная гарантия готовности любой массы MTA к нагрузке.

Если дефект невозможно качественно очистить и закрыть изнутри, рассматривают хирургическую доступность: уровень сообщения, состояние кости, прикрепление и возможность адаптации ремонтного материала. Подготовка должна сохранить канал от случайной блокады при наружном ремонте; порядок ортоградных и хирургических этапов согласуют заранее. Доступность с одной поверхности не означает, что можно удалить весь дефект по окружности без чрезмерной потери тканей.²

Альтернатива — удаление, когда сохранение не обеспечивает восстанавливаемость или риск осложнений непропорционален ожидаемой пользе. Сохранять зуб только потому, что технически удаётся внести MTA, недостаточно. С другой стороны, сама перфорация не является автоматическим приговором: прогноз зависит от локализации, размера, инфекции и качества последующего закрытия. Эти факторы ESE предлагает учитывать совместно.¹

Регенеративные подходы при внутренней резорбции описаны в отдельных случаях, но ESE указывает на недостаток убедительных доказательств для их стандартного применения. Образование рентгеноконтрастной ткани после такого вмешательства не подтверждает восстановление нормальной пульпы и полноценной исходной стенки. Особенно осторожно следует трактовать сообщения о «новом дентине» без гистологии и длительного функционального наблюдения.

DeLuca и соавторы в 2026 году ретроспективно выявили 50 случаев за 2010–2025 годы; перфорация присутствовала в 36%. Наблюдение не менее года было доступно лишь для 26 зубов. Авторы сообщили выживаемость 88% и успех 83,3%. Это результаты отобранной подгруппы специализированной клиники, а не процент успеха для всех 50 и не гарантия для нового пациента.⁶

В этой небольшой работе значимой связи перфорации с исходом не обнаружили. Такой результат не доказывает отсутствие влияния перфорации: размер выборки и распределение тяжести ограничивают возможность выявить различие. Обнаруженные связи неудач с исходной жизнеспособностью пульпы или полом также не являются основанием менять лечение по одному признаку. Диагностические и анатомические данные конкретного зуба остаются важнее нестабильного прогностического правила.

После лечения фиксируют локализацию и объём дефекта, наличие сообщения, используемый цемент, распределение заполнения и исходное состояние пародонта. Окончательная реставрация должна обеспечить герметизм и учитывать ослабление корня. Установка штифта через область резорбции не является способом «укрепить» такой корень; дополнительное удаление тканей ради ретенции может ухудшить прогноз.

На контроле оценивают боль, функцию, свищ, припухлость, подвижность и зондирование, а снимки сопоставляют с исходными. Ищут прекращение увеличения дефекта и восстановление окружающих тканей; плотный цемент внутри полости сам по себе ещё не равен клиническому успеху. При новом изолированном кармане или симптомах проверяют перелом, негерметичность ремонта и повторное инфицирование.

Для транзиторных форм ESE предусматривает ежегодное клиническое и рентгенологическое наблюдение. Для пролеченной прогрессирующей формы интервалы определяют по вмешательству и состоянию тканей; при исходной апикальной патологии оценка минимум через год дополняется дальнейшим наблюдением при неполном заживлении. Повторная КЛКТ требует отдельного обоснования, а не назначается автоматически ежегодно. Новые симптомы или увеличение очага ускоряют обследование независимо от плановой даты.^{1, 4, 7}

1. Shanon Patel; Gabriel Krastl; Roland Weiger; Paul Lambrechts; Leo Tjäderhane; Gianluca Gambarini; Peng-Hui Teng. ESE position statement on root resorption. International Endodontic Journal. 2023;56:792–801. Updated Table1 correction16November2023.. Полный текст / документ.
2. Shanon Patel; Navid Saberi; Tiago Pimental; Peng‐Hui Teng. Present status and future directions: Root resorption. International Endodontic Journal. 2022. Полный текст / документ.
3. Elisabeth Nilsson; Eric Bonte; François Bayet; Jean-Jacques Lasfargues. Management of Internal Root Resorption on Permanent Teeth. International Journal of Dentistry. 2013. Полный текст / документ.
4. Saulo L. Sousa Melo; Mohamed I. Fayad; Anita Gohel; Bradford R. Johnson; Sajitha Kalathingal; Mina Mahdian; Madhu Nair; Frank C. Setzer; Scott R. Makins. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontics 2025 Update. Journal of Endodontics. 2026;52:4-13. Полный текст / документ.
5. Dentsply Sirona / Dentsply DeTrey GmbH. ProRoot MTA. Instructions for Use. END-IFU-PROROOT-MTA-TDS-V05-WEB-EUR-Multilingual-2025-08. English pp.2–7.. Полный текст / документ.
6. Schuyler DeLuca; Robert Amato; Matthew Finkelman; Devon Ptak. Internal Resorption: A Retrospective Cone‐Beam Computed Tomography Analysis of 50 Cases With Outcome Assessment. International Endodontic Journal. 2026;59:794-805. Проверенное резюме; только указанные результаты.
7. Henry F. Duncan; Lise‐Lotte Kirkevang; Ove A. Peters; Ikhlas El‐Karim; Gabriel Krastl; Massimo Del Fabbro; Bun San Chong; Kerstin M. Galler; Juan J. Segura‐Egea; Moritz Kebschull. Treatment of pulpal and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3‐level clinical practice guideline. International Endodontic Journal. 2023;56:238-295. Полный текст / документ.