Один или несколько эндодонтических визитов: критерии завершения и защиты между этапами

Число посещений определяют по возможности закончить обработку, обтурацию и коронковое закрытие с контролем каждого этапа. Некроз пульпы и периапикальный очаг сами по себе не требуют обязательной лекарственной закладки. Однако рекомендация в пользу одного визита не означает, что канал нужно пломбировать при продолжающемся отделяемом, неизвестной анатомии или утраченной изоляции. Клинически полезный вопрос звучит конкретнее: что уже выполнено, что препятствует безопасному завершению и что изменится к следующему приёму.

Сначала отделяют обычное первичное лечение зрелого постоянного зуба от вмешательств с собственной последовательностью: регенеративной эндодонтии, формирования апикального барьера, закрытия перфорации, лечения резорбции. Испытания одного и нескольких визитов нельзя автоматически переносить на незрелый открытый апекс или повреждённую стенку. При перелечивании добавляются время удаления прежнего материала, поиск причины неудачи и оценка возможности повторной обработки.^{1, 2}

До раскрытия фиксируют пульпарный и апикальный диагнозы, исходную боль, припухлость и свищ, состояние пародонта и возможность окончательной реставрации. Оценивают число корней и предполагаемых каналов, наличие коронки или штифта, открывание рта, переносимость длительного положения и ограничения здоровья. Продолжительность приёма должна включать изоляцию, уточнение анатомии и закрытие, а не только активную работу машинным файлом.

Пациенту заранее описывают условный план: завершение сегодня при выполненных критериях или разделение этапов по конкретной причине. Это позволяет изменить решение при обнаружении дополнительного канала или осложнения без ощущения, что врач нарушает обещание. Возможность следующего визита тоже проверяют заранее: оставленная на неопределённый срок временная пломба превращает преимущество разделённых этапов в дополнительный риск.

Решение принимают после обработки, а не только по исходному диагнозу. Рабочая длина установлена и воспроизводится, выявленные каналы обработаны в запланированных границах, ирригация завершена, а примерка основного конуса соответствует подготовленному пути. Если остаётся необъяснимое расхождение электронной и рентгенологической длины, подозрение на уступ или пропущенную анатомию, это отдельная нерешённая задача. Силер не компенсирует отсутствие доступа к инфицированному участку.²

Проверяют возможность высушивания и отсутствие постоянно восполняющегося отделяемого. Технологическая остаточная влажность дентина, допускаемая конкретным силером, отличается от экссудата, который снова заполняет канал после удаления бумажных штифтов. Продолжающееся кровотечение требует локализации: оставшаяся ткань, избыточная инструментальная обработка, резорбция или перфорация ведут к разным действиям. Нельзя заменять эту диагностику серией одинаковых закладок.

Отдельная контрольная точка — изоляция и коронковое закрытие. Если край предварительной стенки негерметичен, сначала восстанавливают его; формальная сухость канала не устраняет повторное загрязнение из полости рта. До обтурации должно быть понятно, чем доступ будет закрыт сегодня и как зуб получит окончательную реставрацию. Оставшаяся часть приёма должна позволять выполнить эти действия без спешки.³

В S3-рекомендациях ESE 2023 года раздел R3.4 рекомендует одновизитный подход без межвизитного гидроксида кальция при бессимптомном апикальном периодонтите постоянных зубов, если адекватные клинические процедуры выполнены. Ключевые ограничения находятся в самой формулировке: конкретная популяция и завершённая качественная обработка. Эта рекомендация не требует пломбировать канал с неконтролируемым отделяемым и не распространяется автоматически на острое апикальное воспаление.²

Опора этого раздела — четыре РКИ, всего 437 пациентов; для рентгенологического заживления указана умеренная уверенность. В метаанализе трёх достаточно сопоставимых исследований со строгими критериями заживления получено RR 1,10, 95% ДИ 1,03–1,19 в пользу одного визита. Это не вероятность успеха конкретного зуба и не доказательство, что гидроксид кальция вреден при любом обоснованном применении. Рекомендация отвечает на вопрос о его рутинной межвизитной необходимости в изученной ситуации.²

Cochrane 2022 включил 47 исследований, 5805 участников и 5693 проанализированных зуба. Рентгенологическая неудача существенно не различалась: RR 0,93, 95% ДИ 0,81–1,07; 13 исследований, 1505 зубов, умеренная уверенность. Данные об удалении были гораздо слабее: только два исследования и 402 зуба, RR 0,46 с широким ДИ 0,09–2,50. Поэтому отсутствие различия по снимку нельзя превращать в уверенное утверждение о равной долгосрочной сохранности.¹

В РКИ Sabeti и соавторов, опубликованном в июле 2026 года, рандомизировали 59 пациентов с некрозом и апикальным периодонтитом; в двухвизитной группе гидроксид кальция оставляли на 10–14 дней. Через в среднем 2,8 года оценили только 42 пациента: 20 после одного и 22 после двух визитов. Полное клиническое и КЛКТ-заживление зарегистрировали у 5/20 и 11/22; различие не достигло значимости, RR 2,0, 95% ДИ 0,8–4,8.⁴

При объединении полного и продолжающегося заживления результаты того же исследования составили 18/20 и 19/22. Вывод меняется вместе с определением исхода: уменьшающийся остаточный очаг ещё не соответствует полному восстановлению кости. Потеря 17 из 59 пациентов и небольшая итоговая выборка ограничивают точность. Работа не установила превосходства, не меньшей эффективности или эквивалентности подходов; её нельзя пересказывать как доказательство обязательности двух визитов из-за численного результата 50% против 25%.⁴

Wong и соавторы наблюдали 220 зубов из 256 исходно включённых не менее 18 месяцев; средний срок составил 29,4 месяца. Успех по клиническим данным и прицельной рентгенографии составил 88,9% после одного и 87,4% после нескольких посещений, p = 0,729. Исследовали первичное лечение у отобранных пациентов без тяжёлых острых и системных состояний. Его результаты не отвечают отдельно на вопрос о сложном перелечивании с препятствием или незрелом зубе.⁵

В Cochrane боль в течение недели чаще отмечали после одного визита: RR 1,55, 95% ДИ 1,14–2,09; пять исследований, 638 зубов. Но неделя отсчитывалась от завершённого одновизитного лечения либо от первого этапа многовизитного. Это разные точки курса. Для боли в первые 72 часа именно после обтурации значимого различия не нашли: RR 0,97, 95% ДИ 0,81–1,16; 12 исследований, 1329 зубов, низкая уверенность.¹

В разговоре с пациентом полезно уточнять, что временная болезненность возможна при обоих подходах, и заранее согласовать связь при ухудшении. Выбор второго визита не гарантирует безболезненного промежутка. Для собственной оценки результата фиксируют исходную боль и её динамику после каждого этапа, а не спрашивают только об ощущениях после окончательного пломбирования. Иначе часть межвизитной нагрузки исчезает из статистики врача.

Болезненность сама по себе не доказывает, что в канале сохранилась инфекция, а отсутствие боли не подтверждает её устранение. При выраженной или нарастающей боли проверяют окклюзионный контакт временной реставрации, состояние пародонта, источник в соседнем зубе и возможное осложнение. Обнаруженная причина определяет коррекцию; механическая замена препарата без повторного обследования не является полноценным планом.

Перенос лечения и необходимость внутриканального препарата — связанные, но отдельные решения. Зуб с инфицированной системой может получить гидроксид кальция между этапами; он не исправляет непрошедший канал и не заменяет коронковый герметизм. Прежде чем вводить пасту, проверяют длину, апикальную анатомию, наличие резорбции и близость значимых структур. При широком отверстии или сообщении со стенкой обычная шприцевая подача требует отдельной оценки риска.

Перед закладкой IFU предусматривает очистку канала стерильной водой от ранее использованных химических средств и остатков, аспирацию и высушивание бумажными штифтами. Затем подтверждают рабочую длину апекслокатором с последним использованным инструментом. Переход к пасте начинается с известной длины и подготовленного канала, а не с попытки продавить препарат через остатки содержимого.

Для UltraCal XS действующая ссылка производителя ведёт на IFU 1008815AR05. В ней для внутриканального введения указан NaviTip 29 ga Sideport, свободный в канале; стоппер устанавливают с отступом 3–4 мм от рабочей длины и проверяют перед каждым повторным входом. Поток предварительно испытывают вне полости рта. При сопротивлении выдаче заменяют наконечник и снова проверяют поток, а не усиливают нажатие на поршень.⁶

Пасту вводят осторожно при постепенном выведении наконечника. Когда она достигает коронковой камеры, подачу прекращают. Если за две секунды подачи материал не появился у входа в канал, IFU требует извлечь наконечник и проверить положение рентгенологически. После внесения снимком подтверждают заполнение и отсутствие экструзии. Это критерии контроля конкретной системы; старые указания «не доходить 2 мм» не подменяют нынешний документ с 3–4 мм.⁶

В инструкции для временной закладки приведён интервал 1–3 недели; он описывает применение продукта и не означает, что каждому зубу нужен такой срок. Перед окончательной обтурацией пасту удаляют. Для этого UltraCal IFU называет 20% лимонную кислоту с NaviTip FX и последующее промывание стерильной водой. При смене растворов исключают непосредственное смешивание кислоты с остатками гипохлорита; последовательность и отток контролируют так же, как при основной ирригации.^{6, 7}

Drouri и соавторы в 2026 году описали 35-летнюю пациентку с экструзией гидроксида кальция при лечении 46-го зуба. На КЛКТ материал распространялся вдоль нижнечелюстного канала; возникло нарушение чувствительности губы и подбородка. Через три года восстановление оставалось частичным. Это единичный случай, по которому нельзя вычислить частоту осложнения или эффективность медикаментозного лечения, но он показывает цену неконтролируемой подачи.⁸

При неожиданной боли, новой парестезии и подозрении на выход материала подачу прекращают, документируют жалобы и неврологические признаки и срочно организуют специализированную оценку. В IFU UltraCal отдельно указано немедленное направление при попадании пасты в нижнечелюстной канал или верхнечелюстную пазуху. Не следует ждать планового второго визита или переносить схемы стероидов и витаминов из единичного отчёта как доказанное универсальное лечение.^{6, 8}

После удаления избытка пасты из камеры доступ закрывают материалом, способным сохранить краевой герметизм и выдержать условия конкретного зуба. Прокладка над устьями должна облегчать повторный доступ, сохраняя место для полноценной временной реставрации; большой рыхлый тампон не должен занимать её основной объём. При разрушенной проксимальной стенке сначала обеспечивают форму и герметичный край, а не рассчитывают, что внутриканальная паста защитит от слюны.^{3, 6}

Пациенту показывают ограничения нагрузки и объясняют признаки разгерметизации: потеря или перелом пломбы, открытый край, застревание пищи, новое загрязнение доступа. При их появлении требуется связь с клиникой до назначенного срока. Дату следующего этапа и причину переноса записывают конкретно. Серия визитов без сформулированной цели и без изменения тактики не увеличивает автоматически качество дезинфекции.

На повторном приёме заново оценивают симптомы и герметизм, изолируют зуб, удаляют временный материал и препарат, проверяют рабочую длину и ранее обработанную анатомию. При отсутствии жалоб, стабильном пути и контролируемом состоянии канала можно переходить к завершению. Если сохраняется отделяемое или появилась новая припухлость, ищут пропущенный канал, повреждение, повторное загрязнение или иной источник; очередная закладка не должна заменять эту проверку.

В ретроспективной работе Al-Manei сопоставили 77 пар зубов, леченных студентами за один или несколько визитов. Приемлемое рентгенологическое качество без процедурных ошибок зарегистрировали у 70/77 и 63/77; статистически значимого различия не получили. Случаи подбирали по оператору и сложности, но не рандомизировали. Оценивали техническое качество снимка, а не длительное заживление, причём зубы с показанием к лекарственной закладке исключали.⁹

Практический аудит должен учитывать не только число посещений, но и завершение запланированных этапов, незапланированные обращения, сохранность временного закрытия, качество обтурации и время до окончательной реставрации. В исследовании Wong суммарное кресельное время составляло в среднем 62,0 минуты при одном и 92,9 минуты при нескольких визитах. Это результат конкретного протокола и операторов, а не норма длительности для любого моляра.⁵

Контроль результата после завершения одинаково необходим обоим подходам. При исходном очаге оценивают клинику и рентгенологическую динамику, отделяя полное заживление от продолжающегося; ESE предусматривает оценку минимум через год с последующим наблюдением, если восстановление неполное. Нарастающая боль, свищ или припухлость требуют более раннего обследования. Успех определяет сохранённый функционирующий зуб с благополучными тканями, а число визитов остаётся организационной характеристикой пути к этому результату.²

1. Giovanni Mergoni; Martina Ganim; Giovanni Lodi; Lara Figini; Massimo Gagliani; Maddalena Manfredi. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022;2023. Источник.
2. Henry F. Duncan; Lise‐Lotte Kirkevang; Ove A. Peters; Ikhlas El‐Karim; Gabriel Krastl; Massimo Del Fabbro; et al.. Treatment of pulpal and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3‐level clinical practice guideline. International Endodontic Journal. 2023;56:238-295. Источник.
3. Dimitrios Gavriil; Angeliki Kakka; Paul Myers; Christopher J. O´Connor. Pre-endodontic restoration of structurally compromised teeth: current concepts. British Dental Journal. 2021;231:343-349. Источник.
4. Mike Sabeti; Heather Kim; Samah Abbaker; Negah Karimpourtalebi; Amir Azarpazhooh. Healing Outcomes of Single-visit and Two-visit Endodontic Treatment for Necrotic Teeth with Apical Periodontitis: A Randomized Clinical Trial. Journal of Endodontics. 2026. Источник.
5. Amy Wai-Yee Wong; Cissy Sung-Chi Tsang; Shinan Zhang; Kar-Yan Li; Chengfei Zhang; Chun-Hung Chu. Treatment outcomes of single-visit versus multiple-visit non-surgical endodontic therapy: a randomised clinical trial. BMC Oral Health. 2015. Источник.
6. Ultradent Products, Inc.. UltraCal XS. Calcium Hydroxide Paste. Instructions for Use, 1008815AR05. English section, PDF p.1. None. Источник.
7. Xiaoying Zou; Xin Zheng; Yuhong Liang; Chengfei Zhang; Bing Fan; Jingping Liang; et al.. Expert consensus on irrigation and intracanal medication in root canal therapy. International Journal of Oral Science. 2024;16. Источник.
8. Sofia Drouri; Chaimae Ghouni; Khaoula Sadel; Hafsa El Merini. Inferior alveolar nerve injury following calcium hydroxide extrusion: a case report with preventive insights and three-year follow-up. Frontiers in Dental Medicine. 2026. Источник.
9. Kholod K Al-Manei. Radiographic Quality of Single vs. Multiple-Visit Root Canal Treatment Performed by Dental Students: A Case Control Study. Iranian Endodontic Journal. 2018. Источник.