Травма постоянного резца: первые решения при переломе и вывихе

На первом приёме после травмы нужно разделить три задачи: исключить более тяжёлое повреждение, вернуть смещённый зуб в правильное положение и сохранить ткани, которые способны зажить. Небольшой скол может сочетаться с вывихом, а неподвижный резец — быть заклиненным в повреждённой альвеоле. Отрицательный холодовой тест в день травмы сам по себе не доказывает некроз и не является показанием к немедленной экстирпации.

Зафиксируйте время и механизм травмы, уже выполненные действия, предшествующую травму этих зубов, общее состояние и лекарства. При подозрении на повреждение головы или лица сначала организуют соответствующую медицинскую оценку. Затем осматривают губы, щёки, уздечки, окклюзию, подвижность отдельных зубов и целого альвеолярного сегмента. Нельзя ограничивать запись одним отсутствующим углом коронки: сочетанные повреждения имеют другой прогноз и график наблюдения.¹

Найдите все фрагменты. Если часть зуба отсутствует и есть рана губы/щеки, показан снимок мягких тканей для поиска фрагмента или инородного материала. Осмотрите соседние зубы и антагонисты, отметьте кровотечение из борозды, болезненность перкуссии, изменение длины коронки и направление смещения. Исходные фотографии и результаты чувствительных тестов пригодятся для сравнения даже при отрицательном ответе.

Рентгенологический объём выбирают по предполагаемой травме. Для неосложнённого перелома коронки IADT предусматривает параллельный прицельный снимок, дополнительные — при признаках другой травмы. Для подвывиха и смещённых вывихов рекомендуются также дополнительные проекции с изменёнными углами и окклюзионная проекция: линия перелома корня и изменение периодонтальной щели могут отсутствовать в одном ракурсе. КЛКТ не является автоматическим исследованием каждого скола; она нужна, когда ожидаемая информация меняет решение.¹

Таблица описывает постоянные зубы. Тактика для временного зуба отличается; её нельзя выбирать по аналогии с незрелым постоянным резцом. Если зуб полностью отсутствует в лунке, нужен отдельный срочный алгоритм авульсии, а не шинирование пустого участка.¹

При сколе только эмали устраняют травмирующий край, восстанавливают форму композитом либо приклеивают сохранённый фрагмент. При открытом дентине обеспечивают его герметичное покрытие стеклоиономерным материалом либо адгезивом и композитом. Фрагмент до приклеивания регидратируют в воде или физиологическом растворе 20 минут. Это конкретное действие из IADT 2020, а не рекомендация оставлять его сухим до лабораторного этапа.¹

Если дентин розовый, но не кровоточит, близость к пульпе требует защитного подхода; не следует получать экспозицию только для уточнения её размера. При истинной экспозиции частичная пульпотомия или другое обоснованное витальное лечение предпочтительны для сохранения развития корня; IADT допускает консервативную терапию также в зубе со сформированным корнем. Открытый апекс не является обязательным условием сохранения пульпы. Материал должен подходить для контакта с пульпой; у резца учитывают риск дисколорита.¹

Подвижный коронковый фрагмент с поддесневым продолжением линии — уже подозрение на коронково-корневой перелом. До окончательного плана фрагмент можно временно стабилизировать. Простой композит поверх невидимого негерметичного края не решает вопрос сохранения: нужны оценка протяжённости, отношения к кости и возможности восстановления.

Подозрение на перелом корня

Если подвижен коронковый сегмент, а проекция не показывает весь характер травмы, нужны дополнительные углы снимка. Смещённый коронковый фрагмент репонируют как можно скорее и проверяют результат рентгенологически. IADT рекомендует пассивную гибкую шину на четыре недели; при пришеечном переломе может потребоваться до четырёх месяцев. Сам факт пришеечной линии не требует удаления фрагмента в экстренный визит: особенно неподвижный сегмент может зажить.¹

Лечение каналов при переломе корня не начинают профилактически в день травмы. Если позже возникает некроз и инфекция, они обычно ограничены коронковым сегментом; лечат его до линии перелома, а не автоматически инструментируют через сохранённый апикальный фрагмент. При косой линии установить рабочую длину сложнее, и может потребоваться подход апексификации. Контроль проводят через четыре и 6–8 недель, четыре и шесть месяцев, год, затем ежегодно не менее пяти лет; длительно установленную шину снимают по отдельному сроку.¹

При экструзии зуб бережно возвращают в лунку под местной анестезией. После этого проверяют положение, окклюзию и контрольный снимок. При латеральном вывихе апекс часто удерживается повреждённой костью: пальпируют его положение через десну, освобождают из заклиненного положения, затем возвращают зуб в исходную позицию. Если репозиция не удаётся или есть смещение сегмента, необходим специалист с соответствующим опытом, а не наращивание силы.¹

Пассивная шина удерживает уже репонированный зуб и не должна создавать ортодонтическую силу. Для проволочно-композитной конструкции IADT указывает нержавеющую проволоку диаметром до 0,4 мм. Композит оставляют вне десневой борозды и проксимальных зон гигиены. Перед завершением проверяют отсутствие помех в окклюзии, надёжность фиксации и возможность очистить участок.¹

После вывиха нарушается нервный ответ; он может отсутствовать несколько месяцев при сохраняющейся или восстанавливающейся ткани пульпы. Оценивать нужно динамику тестов, симптомы, цвет, периапикальные ткани, развитие корня и резорбцию. Отрицательный ответ без других признаков не равен инфекции. Однако это правило не отменяет высокого риска после тяжёлого смещения зрелого зуба.¹

После латерального вывиха IADT требует эндодонтической оценки примерно через две недели. При завершённом формировании корня пульпа, вероятнее всего, некротизируется; рекомендовано начать эндодонтическое лечение с внутриканальным противорезорбтивным медикаментом. При незрелом корне возможна реваскуляризация, поэтому наблюдение оправданно, пока не выявлены некроз с инфекцией либо инфекционно-воспалительная наружная резорбция. Её обнаружение требует быстрого начала соответствующего лечения, а не ожидания следующего планового полугодового визита.¹

При интрузии незрелого постоянного зуба IADT 2020 допускает самостоятельное повторное прорезывание независимо от глубины; при отсутствии движения в течение четырёх недель начинают ортодонтическую репозицию. Для зрелого зуба пороги иные: менее 3 мм — допускается самостоятельное повторное прорезывание; если его нет в течение 8 недель, зуб репонируют хирургически с пассивной гибкой шиной на 4 недели либо ортодонтически до развития анкилоза. При интрузии на 3–7 мм предпочтительна хирургическая или возможна ортодонтическая репозиция; более 7 мм — хирургическая. У зрелого зуба пульпа почти всегда некротизируется: лечение каналов начинают через 2 недели либо как только положение зуба позволяет получить доступ, с внутриканальным кальций-гидроксидным или кортикостероидно-антибактериальным препаратом для предупреждения воспалительной наружной резорбции. Этот диагноз требует раннего согласованного плана, включая профилактику воспалительной резорбции, а не назначения одной и той же шины всем пациентам.¹

Раннее профилактическое лечение и лечение уже возникшей резорбции

Эти маршруты различаются. В разделе IADT о зрелых зубах после интрузии, тяжёлой экструзии или латерального вывиха раннее лечение рассматривают до развития инфекционной резорбции. Кальций-гидроксидный внутриканальный препарат предлагают внести через одну–две недели после травмы на срок до месяца с последующей обтурацией. Альтернативную кортикостероидно-антибактериальную пасту при выборе этого подхода вносят сразу или как можно скорее после репозиции и оставляют как минимум на шесть недель. Это альтернативы, а не два обязательных последовательных лекарства для каждого вывиха.¹

При уже выявленной инфекционно-воспалительной наружной резорбции лечение начинают немедленно. IADT описывает кальций-гидроксидное медикаментозное лечение с первоначальным сроком три недели и последующими заменами каждые три месяца до исчезновения рентгенопрозрачных резорбтивных очагов; окончательную обтурацию связывают с рентгенологически видимым восстановлением кости. При этом нужны подходящий материал и его инструкция, оценка зрелости корня и план окончательного закрытия. Отрицательный тест без такой патологии и уже установленная резорбция требуют разных действий.¹

Что происходило в иллюстрированном случае

У семилетнего пациента Mokhtari травма затронула не только экструзированный 21, но и соседние резцы и временные клыки с подвывихом. Через неделю ни один зуб не отвечал на чувствительные тесты; позднее ответ соседних зубов восстановился, а у 21 отсутствовал. После снятия шины через четыре недели выраженная подвижность 21 потребовала повторной стабилизации. Рентгенологическое выявление наружной резорбции и вертикальной потери кости через шесть недель стало поводом перейти от наблюдения к эндодонтическому лечению.²

Авторы меняли кальций-гидроксидный препарат каждые три месяца, а через девять месяцев, после остановки процесса, сформировали апикальный MTA-барьер и затем обтурировали остальную часть канала. На десятилетнем контроле зуб оставался бессимптомным, но были небольшая инфраокклюзия и остаточный костный дефект. Этот случай показывает своевременную смену решения по осложнению. Он не сравнивает такую длительную медикаментозную схему с современными альтернативами и не подтверждает необходимость её для каждого незрелого травмированного резца.²

После неосложнённого перелома коронки — клинический и рентгенологический контроль через 6–8 недель и год; после осложнённого перелома добавляются три и шесть месяцев. При сочетании с вывихом действует более частый график для вывиха. После экструзии/латерального вывиха IADT предусматривает осмотры через 2,4,8,12 недель, шесть месяцев, год и ежегодно как минимум пять лет. В записи отдельно укажите дату снятия шины.¹

На повторном приёме проверяют симптомы, подвижность, перкуссию, десну, пульпарные тесты и сравнимый снимок. Родители должны знать признаки внепланового обращения: нарастающая боль, припухлость, свищ, повторная подвижность, нарушение фиксации. Не назначайте системный антибиотик только из-за слова «вывих»: IADT отмечает ограниченность доказательств его пользы, решение зависит также от ран мягких тканей и общего состояния. Гигиена, защита от повторного удара и выполнимость контрольных визитов входят в лечебный план.¹

Облитерация пульпарного пространства после вывиха сама по себе не означает некроз: IADT связывает её чаще с сохраняющейся жизнеспособной тканью, особенно при открытом апексе. Поэтому сужение канала без клинической или периапикальной патологии не служит отдельным поводом для профилактического эндодонтического доступа. Напротив, прогрессирующий резорбтивный дефект или новая инфекция меняют решение даже при отсутствии жалобы. Цель повторного осмотра — различить эти состояния до потери дополнительных тканей.¹

1. Cecilia Bourguignon; Nestor Cohenca; Eva Lauridsen; Marie Therese Flores; Anne C. O’Connell; Peter F. Day; Georgios Tsilingaridis; Paul V. Abbott; Ashraf F. Fouad; Lamar Hicks; Jens Ove Andreasen; Zafer C. Cehreli; Stephen Harlamb; Bill Kahler; Adeleke Oginni; Marc Semper; Liran Levin. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations Dental Traumatology. 2020; 36:314–330; 2020. Источник · DOI: 10.1111/edt.12578.
2. Saeedeh Mokhtari; Sepideh Hosseini; Maryam Khosrozadeh. Management of an Extrusive Luxation Concomitant with Subluxation: A Case Report with Ten-Year Follow-Up Case Reports in Dentistry. 2021:6256894; 2021. Источник · DOI: 10.1155/2021/6256894.