Лечение пульпы временных зубов: выбор витальной терапии

При глубоком кариесе временного зуба сначала решают, нужно ли вообще вскрывать пульпу. Если ткань можно сохранить без экспозиции и герметично восстановить зуб, селективное удаление отличается от пульпотомии и не требует профилактического удаления коронковой пульпы. Если экспозиция уже произошла, решающими становятся состояние оставшейся ткани, возможность гемостаза и надёжного завершения реставрации.

Уточняют характер боли, ночные и самопроизвольные эпизоды, перенесённую припухлость и приём анальгетиков. Осматривают зуб на восстановимость, свищ, абсцесс, патологическую подвижность и нарушение прорезывания соседних единиц. На диагностическом снимке оценивают глубину поражения, межкорневую и периапикальную кость, резорбцию, состояние зачатка постоянного зуба. Отсутствие жалоб у маленького ребёнка не доказывает здоровую пульпу, а возможность поставить коронку не доказывает пригодность корневой пульпы для сохранения.¹²

Для обычного алгоритма витальной терапии выбирают восстановимый зуб с нормальной пульпой или обратимым воспалением без признаков инфекции. Важно знать изменение AAPD 2026: кальций-силикатная пульпотомия может рассматриваться и у отдельных временных зубов со спонтанной болью, если нет клинических и рентгенологических признаков инфекции. Это расширение отбора не означает, что гной, некроз или поражение фуркации стали показаниями к сохранению корневой пульпы. Такой сложный случай требует соответствующей подготовки и обсуждения альтернатив.²

Отдельно оценивают, сколько времени зуб нужен до физиологической смены, можно ли восстановить контакт и функцию, какова резорбция корней и способен ли ребёнок пройти лечение с необходимой изоляцией. Ни молодой возраст, ни многоповерхностный кариес сами по себе не предписывают общую анестезию: способ ведения выбирают по совокупности состояния ребёнка и объёма помощи.

Временный моляр оценивают вместе с межкорневой областью: патологический процесс может быть заметен в фуркации, даже когда проекция верхушек выглядит спокойно. При физиологической смене подвижность и резорбцию сопоставляют с возрастом и симметричными зубами; неожиданная ранняя подвижность на фоне свища имеет другое значение. Находка «корни рассасываются» недостаточна для выбора между сохранением, лечением каналов и удалением: нужны характер резорбции, состояние кости и постоянного преемника.²

Руководство AAPD 2024 предпочитает селективное удаление с IPT либо пульпотомию кальций-силикатным цементом по сравнению с менее предсказуемыми вариантами витальной терапии. Это не соревнование «какой материал сильнее»: IPT избегает ненужной экспозиции, а пульпотомия решает задачу уже вовлечённой коронковой ткани. Данные о выборе прокладки не заменяют герметичную реставрацию.¹

AAPD 2026 уточняет ограниченную ситуацию для прямого покрытия: нормальная пульпа и небольшое, менее 1 мм, некариозное механическое или травматическое вскрытие при благоприятных условиях. Этот размер описывает отбор, а не позволяет назвать любую кариозную точку диаметром 0,5 мм безопасной. Для глубоко кариозного временного моляра заранее подготовленный вариант пульпотомии нужен потому, что состояние ткани и причина вскрытия важнее одного диаметра.²

При селективном удалении сначала обеспечивают возможность герметизации по периферии. Удаляют ткани, мешающие адгезии и стабильности краёв; в глубокой области не стремятся любой ценой получить одинаково твёрдый дентин во всех точках. Цель — сохранить барьер над жизнеспособной пульпой и изолировать оставшееся поражение от полости рта. Записывают, где удаление было селективным, какой материал использован и чем выполнена окончательная реставрация.

Повторное вскрытие только для удаления остаточного изменённого дентина не является обязательным этапом успешной IPT. Решение о дальнейшей работе определяется симптомами и герметичностью, а не желанием через несколько месяцев проверить цвет дна. При появлении боли или признаков инфекции ранее выбранный диагноз оценивают заново.²

Как действовать при сомнительном исходном статусе

Если диагноз ещё не определён, ребёнок не переносит длительную процедуру, а зуб можно временно герметично закрыть, промежуточная терапевтическая реставрация может дать возможность последующей оценки. Это отдельный лечебный этап с назначенным повторным визитом. Он отличается от завершённой одноэтапной IPT: открывать герметичный бессимптомный зуб через фиксированный срок только для «дочистки» при IPT не требуется.²

На повторном приёме спрашивают о боли именно между посещениями и проверяют сохранность временного закрытия, мягкие ткани и рентгенологическую картину по задаче. Исчезновение жалобы после удаления застревающей пищи ещё не доказывает пригодность пульпы. Если появились свищ, отёк или патологическая резорбция, нужно перейти к диагностике невитального состояния; не продолжать исходную витальную схему только потому, что её уже согласовали с родителями.

Для процедуры необходимы местная анестезия с расчётом по ребёнку, коффердам и аспирация, стерильные инструменты доступа и ампутации, освещение/увеличение, средство ирригации, стерильные пеллеты, выбранный кальций-силикатный цемент и заранее подготовленный вариант реставрации. Материал нельзя начинать замешивать до решения, что корневая пульпа подходит для сохранения. Ирриганты для пульпотерапии подают из отдельного одноразового шприца: AAPD 2026 не рекомендует водопроводную воду и воду из линий стоматологической установки; для выбранного этапа используют соответствующие стерильные воду/физраствор либо NaOCl.²

1. Изоляция и удаление кариеса. Обеспечивают поле и доступ, позволяющие видеть всю камеру. Не оставляют нависающую крышу, за которой сохраняются тканевые остатки или кариес.
2. Ампутация коронковой пульпы. После открытия камеры удаляют коронковую ткань до уровня устьев без намеренного проникновения в каналы. Оценивают, что видны тканевые культи, а не случайно оставленный коронковый фрагмент.
3. Очистка и гемостаз. Остатки удаляют ирригацией и контролируемым использованием стерильной пеллеты. В серии Wang применяли 1% NaOCl и 0,9% стерильный физраствор, затем мягкое давление солевой пеллетой до пяти минут. Это описанный протокол серии, не доказательство превосходства раствора или универсальной биологической границы.
4. Переоценка. Перед цементом проверяют отсутствие гноя, некротической ткани и продолжающегося чрезмерного кровотечения. Если гемостаз не получен, нельзя просто закрыть активно кровоточащие устья более толстым слоем материала. Пересматривают диагноз и план, включая невитальную терапию или удаление по восстановимости.
5. Покрытие и заполнение. Вносят выбранный цемент с адаптацией к культе и стенкам, без пузырей и разрушительного давления. Перед последующей нагрузкой на материал выдерживают его собственный срок схватывания.
6. Коронковая герметизация. Выбирают реставрацию по оставшимся тканям и риску. При обширном многоповерхностном разрушении часто требуется полное покрытие. Пульпотомия не завершена, если изолирующий материал остаётся под негерметичной временной пломбой без плана замены.

Гемостаз — контрольная точка техники, но цвет крови и время сами по себе не заменяют гистологию. В серии Wang включали зубы без длительной самопроизвольной/ночной боли и признаков инфекции, поэтому её пяти минут недостаточно для обоснования лечения зубов из другой диагностической группы.²³

Европейская инструкция капсульного Biodentine REV 01-2020, код 05 94 268 00 00, предусматривает применение на пульпе временных зубов в возрасте старше 2 и до 12 лет. Для приготовления в капсулу добавляют пять капель комплектной жидкости, закрывают и смешивают 30 секунд на совместимом аппарате при 4000–4200 об/мин. Начальное схватывание — 12 минут от начала смешивания. Не подменяют комплектную жидкость водой; форму BiodentineXP не смешивают по капсульному протоколу. В период начального схватывания избегают контакта с водой и жидкостями.⁴

После смешивания оценивают консистенцию. При зернистом, а не кремообразном материале REV 01-2020 допускает одну дополнительную каплю штатной жидкости и ещё 10 секунд смешивания; время схватывания при этом может увеличиться. Если нужна более плотная масса, предусмотрено ожидание 30–60 секунд в пределах рабочего времени. Начальное схватывание не равно готовности цемента служить многолетней окклюзионной реставрацией при большом дефекте.⁴

В этой региональной IFU пульпотомия указана при обратимом и необратимом пульпите, когда кровотечение удаётся контролировать в пределах 5 минут. В разделе операции предусмотрено поэтапное удаление дополнительной пульпарной ткани при недостаточном гемостазе, вплоть до полной коронковой пульпотомии до устьев с остановленным кровотечением. Это условие конкретной инструкции не заменяет клинический отбор AAPD 2026: зуб с гноем, некрозом или признаками инфекции не становится подходящим только после остановки крови.²⁴

Раздел «Пульпотомия» REV 01-2020 отдельно предусматривает окончательную реставрацию в интервале от 1 недели до 6 месяцев после внесения Biodentine. В другом разделе, «Немедленная реставрация эмали», описано восстановление после окончания схватывания. Нельзя автоматически переносить этот второй раздел на любую пульпотомию. Немедленная стальная коронка в серии Wang ниже — опубликованный клинический протокол; он отличается от названного срока в разделе пульпотомии европейской IFU и не доказывает его универсальную взаимозаменяемость. План завершения согласуют с документацией конкретной региональной упаковки и обеспечивают герметичность между этапами.³⁴

Wang и соавторы описали 15 временных моляров у пяти детей 3–6 лет, пролеченных под общей анестезией с Biodentine и немедленными стальными коронками. На заключительном контроле не ранее года все 15 зубов соответствовали заданным клиническим и рентгенологическим критериям успеха. При этом случаи были непоследовательными: для отчёта выбрали пациентов с полной проверяемой документацией. Нет контрольной группы, несколько зубов принадлежат одному ребёнку, срок короткий. Такая серия хорошо показывает этапы, но не устанавливает 100% эффективность и не доказывает преимущество общей анестезии или материала.³

Численные данные для выбора метода и материала

В четырёх РКИ, объединённых в доказательной базе AAPD 2024, вскрытие пульпы зарегистрировали в 4,5% случаев объединённых селективной и поэтапной техник против 19,3% при полном удалении. Это исход экскавации, а не частота неудачи уже выполненной пульпотомии. При IPT выбор кальцийгидроксидной прокладки или адгезивного варианта в трёх РКИ не изменял 24-месячный успех: RR 1,00, 95% ДИ 0,96–1,03.¹

При пульпотомии другой вопрос: в девяти прямых РКИ MTA давал 94% успеха против 86% для формокрезола через 24 месяца. Между MTA и Biodentine значимого различия в прямом метаанализе не обнаружили: RR 1,04, 95% ДИ 0,96–1,11. Эти результаты поддерживают выбор кальцийсиликатной группы; они не доказывают, что более толстый слой любого её представителя исправит неправильный диагноз или негерметичную коронку.¹

В серии Wang контроль строили иначе, чем в сравнительном испытании материалов. Клинические осмотры проводили примерно через один и шесть месяцев и на заключительном сроке; снимки — исходно, примерно через шесть месяцев и на окончательном контроле не ранее года. Два детских стоматолога независимо проверяли документацию, а успех требовал одновременно клинических и рентгенологических критериев. Внеплановое перелечивание пульпы или удаление также считали неудачей. Поэтому фраза «коронка стоит» не воспроизводит их определение результата.³

После витальной терапии контролируют боль, припухлость, свищ, подвижность, перкуссию и герметичность реставрации. Физиологическая резорбция при смене не равна патологическому дефекту. Новое межкорневое разрежение, прогрессирующая резорбция, инфекция и потеря опорной кости требуют изменения тактики; отсутствие боли не отменяет значение снимка. AAPD 2026 обычно предусматривает клиническую оценку через шесть месяцев, с более ранним осмотром по симптомам; объём рентгенологического контроля выбирают по лечению и риску.²

Родителям дают конкретные причины обратиться раньше: боль нарастает или возникает самопроизвольно, появилась припухлость/свищ, коронка подвижна или зуб мешает закрыванию. В карте сохраняют исходный диагноз, способ гемостаза, фактическое время, материал, восстановление и точку отсчёта контроля. Долговременная цель — бессимптомный функциональный зуб без вреда постоянному преемнику, а не только успешно внесённый кальций-силикатный цемент.

AAPD 2026 рекомендует рентгенологическую оценку после пульпотомии временного зуба как минимум ежегодно. Плановый bitewing может быть достаточен только при видимой межкорневой области; если она не попала в изображение, нужен подходящий прицельный снимок. Ежегодный интервал не относится к ребёнку с новыми симптомами — такой осмотр проводят раньше.²

1. James A. Coll; Vineet Dhar; Chia-Yu Chen; Yasmi O. Crystal; Marcio Guelmann; Abdullah A. Marghalani; Shahad AlShamali; Zheng Xu; Gerald N. Glickman; Rachel Wedeward. Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth 2024 Pediatric Dentistry.46(1):13–26; 2024. Источник.
2. American Academy of Pediatric Dentistry, Councils on Clinical Affairs and Scientific Affairs. Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth: Indications and Objectives. Latest Revision 2026 Reference Manual 2026–2027; official but unformatted document; 2026. Источник.
3. Shiya Wang; Qiong Zhang; Ran Yang; Jing Zou; Yan Wang. Pulpotomy in Primary Molars with Deep Caries Using Biodentine: A Case Series with 1-Year Follow-Up Dentistry Journal. 14(8):521; 2026. Источник · DOI: 10.3390/dj14080521.
4. Septodont. Biodentine. European Instructions for Use. REV 01-2020; code 05 94 268 00 00 Европейская инструкция, английский раздел: 5–9; 2020. Источник.
5. Septodont. Biodentine: All-In-One Dentine Substitute. Product information and documentation Официальная страница производителя; датаобращения 26.10.2026; без даты. Источник.