Сохранение лунки после удаления: выбор закрытия и реальные ограничения

Сохранение альвеолярного гребня после удаления — попытка уменьшить потерю исходного объёма, чтобы упростить последующее протезирование. Оно не останавливает ремоделирование и не превращает любую разрушенную лунку в готовое место для имплантата. До удаления нужно определить будущую позицию имплантата, срок следующего этапа и состояние стенок: от этого зависит, достаточно ли сохранения лунки или требуется полноценная аугментация.

Клиническая польза вероятнее, когда имплантацию предстоит отложить, наружный контур важен для эстетики или последующая резорбция может усложнить установку в протетически правильной позиции. Оценивают состояние пародонта, причину удаления, воспалительный очаг, целостность щёчной и проксимальных стенок, мягкие ткани и возможность стабилизировать материал. При предполагаемой ортопедической конструкции с понтиком тоже важен контур гребня; необходимость заполнения не определяется только словом «имплантация».¹

Сохранение исходной оболочки и увеличение объёма за её пределами — разные задачи. Если значительная часть стенки уже отсутствует, одного заполнителя внутри лунки может быть недостаточно для удержания требуемого контура. В согласии описывают возможность изменения метода после удаления: снимок не всегда передаёт фактическую целостность стенки. Оценка стоимости включает дополнительный материал, мембрану или донорский участок и контроль, а не только цену удаления.

В Cochrane-обзоре 2021 года включены 16 РКИ, 426 взрослых и 524 места удаления. В сравнении ксеноматериала с самостоятельным заживлением шесть исследований со 184 участниками и 201 лункой дали среднюю разницу потери ширины 1,18 мм и высоты 1,35 мм в пользу сохранения. Уверенность доказательств очень низкая. Не показано значимого различия в потребности дополнительной аугментации или потере имплантата; соответствующие данные ещё менее точны. Следовательно, меньшее уменьшение гребня нельзя автоматически переводить в доказанную прибавку срока службы имплантата.²

1. До удаления: подтвердить невосстановимость, провести пародонтальную подготовку и план будущего протеза. Обсудить происхождение материала, возможные альтернативы и дополнительную донорскую рану при аутотрансплантате.
2. При удалении: сохранить стенки и мягкие ткани, разделить сложный зуб при необходимости вместо передачи избыточного усилия на наружную пластинку. После извлечения проверить полноту удаления и фактическую геометрию лунки.
3. Подготовить участок: удалить грануляционные и патологические ткани под визуальным контролем. Если дефект отличается от запланированного, пересмотреть способ удержания и закрытия материала.
4. Разместить выбранный материал: поддержать требуемый контур, не переполнять лунку за костные границы ради рентгенологической плотности. Способ увлажнения и обработки определяется конкретным продуктом; разные гранулы не имеют общей инструкции.
5. Стабилизировать: выбрать предназначенное для данной задачи закрытие. Мембрана для намеренного открытого заживления и барьер, требующий покрытия тканями, не взаимозаменяемы. Зафиксировать материал/закрытие и убедиться, что временный протез не смещает их.
6. Контроль: заранее назначить осмотр раны, оценку боли, стабильности закрытия и удаления швов. Следующий хирургический этап зависит от клинического заживления и выбранной методики, а не от одного стандартного числа месяцев.^{1, 3}

Свободный десневой трансплантат, титановый барьер и коллагеновая матрица имеют разные правила обращения. Для Mucograft Seal официальная IFU DOC-2959 Revision05 с датой информации 2022-02 предусматривает сухое подрезание и введение. Пористая сторона с отличительной бороздкой обращена к кости/ране, компактная — наружу. Матрицу удерживают для пропитывания кровью и адаптации, но не сжимают; натяжения окружающих тканей избегают. При костной задаче под ней должен быть материал, поддерживающий пространство.⁴

На текущей странице производителя представлены диаметры 8 и 12 мм, соответственно как варианты для меньших и больших входов лунок. Указываются открытое заживление и фиксация отдельными узловыми швами. Выбор диаметра определяется фактической раной, а не только названием зуба. Это пример конкретного изделия: его открытое положение не является экспозицией барьера, требующего полного покрытия, и не разрешает оставлять открытой любую коллагеновую мембрану.⁵

В названной IFU острое инфицирование операционного участка и известная аллергия на коллаген — противопоказания; хроническая инфекция требует особой осторожности. Свиное происхождение обсуждают до применения. Инструкция отдельно ограничивает травму/чистку матричного участка в первые четыре недели; это не срок снятия швов при другом способе закрытия. Приведена проверенная редакция, а перед операцией сверяют региональную инструкцию реально поставленного изделия. Маркетинговое описание материала само по себе не доказывает его превосходство над трансплантатом или титаном.

В РКИ Arroteia и соавторов 2025 года 88 пациентов распределили между четырьмя способами ведения лунки премоляра/моляра; 71 завершил шестимесячное наблюдение. Изучали самостоятельное заживление, модифицированный свободный десневой трансплантат без костного материала, тот же трансплантат с ксеноматериалом и титановую мембрану с ксеноматериалом. Удаляли зубы по непародонтальным причинам с сохранённой значительной частью опоры; результаты нельзя прямо переносить на разрушенные пародонтальные лунки.³

В комбинированной группе лунку заполняли Bonefill Mix с размером частиц 0,10–1,50 мм до уровня межзубных костных гребней. Десневой трансплантат в исследовании имел размер 10×6 мм; с щёчной и оральной сторон удаляли по 2 мм эпителия, вводя подготовленные зоны под края принимающих тканей. Фиксировали нейлоном 5-0. Это описание испытанного протокола, а не универсальный размер трансплантата: его применимость зависит от самой лунки, донорского участка и кровоснабжения.³

Другой вариант использовал Surgitime Titanium Seal 34×25 мм толщиной 0,04 мм: края размещали после отслаивания около 5 мм щёчных и оральных тканей, мембрану стабилизировали швами и намеренно оставляли открытой. Авторы удаляли швы через 7 дней при самостоятельном заживлении, через 14 дней в трансплантатных группах и через 21 день в мембранной. Сроки относятся к этим различным конструкциям; открытое заживление такого барьера не разрешает оставить открытой любую мембрану.

На линии гребня среднее изменение ширины через шесть месяцев составило −3,4±3,4 мм при самостоятельном заживлении, −2,9±5,5 мм с одним десневым трансплантатом, −1,0±4,8 мм с трансплантатом и ксеноматериалом и +0,9±4,3 мм с титановым барьером и ксеноматериалом. Большой разброс и небольшие группы важны: положительное среднее последней группы не означает, что у каждого пациента нарастает гребень. В верхнечелюстной подгруппе синус-лифтинг понадобился в 6/9 контрольных участков и 1/8 участков с титановым барьером; эти маленькие знаменатели не дают общего прогноза для всех моляров.³

Сравнение должно происходить на совмещённых объёмах и в одинаковых сечениях. Если исходно измерять ширину у вершины гребня, а позже — на несколько миллиметров апикальнее, получится ложное сохранение. В РКИ использовали стабильные анатомические ориентиры, совмещение и отдельные уровни: вершина, 2 и 4 мм апикальнее. Увеличение высоты внутри заживающей лунки также не равно увеличению наружной высоты щёчного гребня; исследование измеряло эти позиции отдельно.³

Нужно заново определить поддерживаемый объём и механизм его удержания. Сгусток внутри сохранной костной оболочки и материал рядом с отсутствующей наружной стенкой — механически разные условия. При большом открытом дефекте оцените необходимость фиксируемого барьера или другого реконструктивного этапа и возможность его покрытия. Попытка удержать весь объём только «крышкой» из мягкой ткани может не решать задачу сохранения контура.

Изменение плана включает повторное согласование допустимой травмы и донорского участка. Если нельзя получить стабильную конструкцию без натяжения или условия выходят за компетенцию, обоснованнее изменить этапность/направить, чем внести материал без контролируемого завершения. При этом сохранение лунки не следует смешивать с лечением повреждённой пазухи, крупного патологического очага или иной самостоятельной хирургической проблемы.¹

В РКИ задних отделов три из 19 пациентов группы одного десневого трансплантата и один из 17 в комбинированной группе утратили трансплантат в первую неделю. В титановой группе описаны одна ранняя потеря мембраны и одна фенестрация тканей среди 18 завершивших наблюдение. Такие малые числа не определяют точную частоту для следующего пациента, но показывают, какие события нужно проверять на раннем приёме: фиксацию, сохранность краёв, загрязнение и объём оставшегося материала.³

При коллагеновой матрице нужно различать плановое открытое заживление, смещение и инфекционное осложнение. IFU Mucograft Seal предупреждает, что после включения материала в ткани полное удаление может быть невозможно; решение зависит от осмотра и степени интеграции, а не от желания убрать любую видимую белую поверхность. Если удаление требуется, его выполняют контролируемо, с местной анестезией, доступом рядом с остатком и обработкой воспалённых тканей. Это материал-специфическая инструкция, а не общий алгоритм удаления любой мембраны.⁴

Перед следующим этапом сопоставляют наружный контур и будущую ось с доступной костью. Рентгеноконтрастный цилиндр в бывшей лунке может включать оставшийся материал; он не задаёт автоматически качество фиксации. Важно выяснить, не потребуются ли дополнительная аугментация, другой размер/позиция и пересмотр нагрузки. Эти решения принимают по фактическому заживлению и доступной опоре.

В документации сохраняют исходный дефект, материал и его объём/партию, способ закрытия, ранние осложнения и согласованный следующий этап. При переходе к другому хирургу эта информация позволяет отличить намеренно открытое заживление от расхождения раны и понять, какой материал ожидается на снимке. Окончательный успех процедуры — возможность выполнить приемлемый последующий план с учётом дополнительной травмы и времени, а не только большая плотность в лунке.

В испытании наблюдали раннюю утрату мембраны, фенестрацию тканей и потери десневых трансплантатов; донорские группы испытывали больше раннего дискомфорта, чем контроль. Пациенту заранее объясняют, что нарастающая боль, гной, подвижный барьер или существенная потеря материала требуют внепланового осмотра. Сам факт намеренно открытой мембраны не равен осложнению, но самопроизвольная экспозиция другого барьера имеет иной смысл.

При планировании имплантации повторно оценивают ткани, доступную кость, положение пазухи/канала и возможность первичной стабильности. В описанном РКИ этот этап выполняли через шесть месяцев; материал и клиническая ситуация могут требовать другого срока. Необходимость дополнительной аугментации обсуждают с самого начала. Антибиотики, использованные в исследовании, не становятся обязательным назначением при любом сохранении лунки: сравнительная эффективность процедуры не устанавливает отдельную пользу такого лекарственного сопровождения.^{1, 3}

При выборе между материалами учитывают скорость их замещения, сохранение частиц и способность удерживать объём в конкретной оболочке. Медленно резорбирующийся материал может сохранять рентгеноконтрастность, но она включает остаточные гранулы. Поэтому снимок не сообщает сам по себе долю новой кости и не подтверждает готовность к имплантации во всех точках. Cochrane-обзор не установил надёжного превосходства одного материала по конечным клиническим исходам; объяснение пациенту должно отражать эту неопределённость, а не обещание «полного восстановления собственной костью».²

Открытый способ закрытия позволяет избежать перемещения всей слизисто-десневой границы, но требует подходящего барьера и стабильности его краёв. Свободный трансплантат создаёт дополнительную рану; его выбор должен учитывать доступную донорскую ткань и возможность питания в принимающем участке. В РКИ один трансплантат без костного заполнителя не дал того же сохранения размеров, что комбинированные группы. Следовательно, тканевой «крышкой» нельзя автоматически заменить поддержку костного контура, а добавлением гранул — исправить нестабильный трансплантат.^{1, 3}

1. Amardip S. Kalsi; Jagdip S. Kalsi; Steven Bassi. Alveolar ridge preservation: why, when and how. British Dental Journal. 2019;227:264-274. ; 2019. Источник · DOI: 10.1038/s41415-019-0647-2.
2. Momen A Atieh; Nabeel HM Alsabeeha; Alan GT Payne; Sara Ali; Clovis M Jr Faggion; Marco Esposito. Interventions for replacing missing teeth: alveolar ridge preservation techniques for dental implant site development. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;2021. ; 2021. Источник · DOI: 10.1002/14651858.CD010176.pub3.
3. Leticia Sandoli Arroteia; Matheus Paschoaletto Lopes; Marcela Tarosso Réa; Thalita R. Vieira e Oliveira; Matheus L. Oliveira; Marcelo de Faveri; et al. Dimensional Changes After Different Alveolar Ridge Preservation Techniques for Posterior Region: A Randomised Controlled Clinical Trial. Journal of Clinical Periodontology. 2025. ; 2025. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.70004.
4. Geistlich Pharma AG. Geistlich Mucograft / Geistlich Mucograft Seal. Instructions for Use. DOC-2959 Revision05. Date of information2022-02. English pp.20–22.. ; 2022. Источник.
5. Geistlich Pharma AG. Geistlich Mucograft Seal. Official product page: handling and sizes.. ; None. Источник.