Немедленная имплантация: отбор лунки, первичная стабильность и запасной план

Немедленная установка имплантата отвечает на вопрос о сроке операции, но не гарантирует немедленную коронку. Планирование должно заранее разделять три решения: можно ли сохранить зуб, можно ли установить имплантат в правильной позиции сразу после удаления и допустимо ли соединять его с временной реставрацией в ранний срок. В каждой точке нужен запасной вариант. Изменить план после обнаружения дефекта стенки лучше, чем завершить обещанную процедуру ценой неправильного положения имплантата.

В классификации ITI Type 1 означает установку в день удаления, Type A — соединение с протезом в пределах первой недели; комбинация обозначается 1A. Термины «немедленное восстановление» и «нагрузка» дополнительно требуют описать окклюзионные контакты. Фраза «сразу поставили зуб» может означать коронку на имплантате либо временную конструкцию, опирающуюся на соседние зубы. У этих вариантов разные требования к стабильности и разный риск передачи нагрузки.¹

В метаанализе Wittneben и соавторов 2023 года включены 63 исследования протокола 1A; данные выживаемости имплантатов получены из 61 исследования с 1961 имплантатом. Расчётная пятилетняя выживаемость составила 95,8% (95% ДИ 93,3–97,4). Это преимущественно отобранные эстетические одиночные случаи с разными методиками; сохранение имплантата не означает отсутствие рецессии, технических осложнений или повторного лечения. Результат не обосновывает немедленную коронку в любой лунке.¹

Если немедленная установка не подходит, следующая развилка не ограничивается выбором «сегодня или через полгода». ITI различает раннюю установку после мягкотканного заживления, обычно через 4–8 недель, и после частичного костного заживления, обычно через 12–16 недель. Эти интервалы описывают тип заживления и план, а не гарантию готовности у каждого пациента. При первом варианте ожидают мягкотканное покрытие и повторно оценивают местную патологию; при втором — также костное заполнение, способное изменить условия фиксации.⁸

Ранний срок не исключает контурную аугментацию: стенки уже могут измениться. Если нужен более длительный перерыв по общим или локальным условиям, обсуждают сохранение гребня, будущую временную конструкцию и повторную оценку. Выбранное ожидание должно иметь цель — разрешение воспаления, созревание тканей, восстановление объёма либо выполнение медицинской подготовки. Простая смена даты без коррекции выявленного ограничения не делает исходный дефект благоприятным.

Сначала документируют причину невосстановимости зуба и альтернативы. Затем оценивают улыбку, положение края десны и сосочков, состояние соседних зубов, межокклюзионное пространство, парафункцию и доступ для будущей гигиены. Пациент должен понимать, какая часть эстетической проблемы связана с утраченными тканями: коронка не возвращает автоматически межзубную кость и сосочек. Предыдущий пародонтит требует лечения и устойчивой поддерживающей программы до имплантации.^{2, 3}

Прицельный снимок и обоснованная КЛКТ позволяют сопоставить лунку, наружный контур кости, анатомические ограничения и положение будущей реставрации. На планировании проверяют не только длину доступной кости, но и её расположение относительно протетической оси. Имплантат, который «помещается» лишь при чрезмерном вестибулярном наклоне, не становится приемлемым из-за высокого момента введения. Цифровой шаблон помогает перенести план, но не заменяет проверку посадки и осмотр лунки после удаления.^{7, 4}

Консенсус ITI 2023 рассматривает протокол как сложный. Предпочтительны сохранная или минимально повреждённая лицевая стенка и достаточная опора для правильной позиции. Тонкая лицевая кость менее 1 мм повышает сложность и может потребовать мягкотканной аугментации. На уровне плеча имплантата желателен лицевой зазор более 2 мм, оцениваемый вместе с диаметром имплантата, лункой и нагрузкой. Это не основание механически расширять любую лунку.²

Хронический периапикальный очаг не объявлен абсолютным противопоказанием: условия включают отсутствие свища, возможность полного дебридмента и достаточную оставшуюся опору. При большом повреждении лицевой стенки рассматривают альтернативный срок. До удаления готовят основную временную конструкцию и независимый запасной вариант. После удаления повторно проверяют стенки; если протокол невыполним, допустимы ненагруженное заживление установленного имплантата, ранняя установка либо сохранение лунки с поздней установкой.²

Общая пригодность к операции и возможность выполнить именно быстрый протокол — разные вопросы. В IFU NobelActive до лечения требуют оценить состояние пациента, гигиену, курение, неконтролируемый диабет, соседний инфекционный очаг, лучевую и стероидную терапию; при бисфосфонатах нужна особая осторожность. Перечень не является разрешением самостоятельно отменить медицинскую терапию. Если требуется согласование риска заживления, завершение подготовки должно предшествовать обещанию немедленной коронки.⁹

Инструкция не рекомендует обычную имплантацию до документированного завершения ювенильного роста челюстей. Поэтому случай молодого пациента с травматической потерей резца нельзя отбирать только по достаточной длине кости на КЛКТ. До окончательного решения необходим временный способ замещения, совместимый с дальнейшим планом. При парафункции или неблагоприятном соотношении челюстей также пересматривают протетическую нагрузку: высокий момент введения не устраняет поперечные силы и не гарантирует защиту заживления. Эти факторы оценивают до операции, пока доступны более простые варианты этапности.

Удаление планируют с сохранением стенок и мягких тканей; сложность корня и имеющаяся реставрация могут потребовать разделения или специальных инструментов. После извлечения проверяют полноту удаления и осматривают стенки, убирают патологические ткани с учётом анатомии. Если обнаружен непредвиденный дефект, записывают его локализацию и протяжённость. Предоперационная КЛКТ не исключает повреждения во время удаления. Решение о дальнейшей установке принимают по фактической лунке, а не по виду удалённого корня.^{4, 5}

Позицию выбирают от будущей коронки: направление шахты, место для абатмента и профиля прорезывания, сохранение наружного костного контура. Число оборотов, последовательность свёрл и допустимый момент относятся к конкретной модели имплантата и текущей инструкции; чужой клинический случай не позволяет составить универсальную таблицу сверления. Контроль глубины и ориентации должен предшествовать окончательному введению. Потеря ориентиров или несоответствие шаблона — повод остановить перенос плана и проверить причину.

Момент введения относится к системе и диаметру, а не к общему названию «немедленная имплантация». В действующей на официальном e-IFU-портале инструкции NobelActive TiUnite/TiUltra IFU1001 000 05 от 19.06.2025 для Immediate Function указан окончательный момент 35–45 Н·см у диаметра 3,0 мм и 35–70 Н·см у 3,5/4,3/5,0/5,5 мм. Максимумы введения соответственно 45 и 70 Н·см. Верхний предел не является целью, которую нужно обязательно получить у каждого пациента.⁹

Если предел достигнут до полной посадки, нельзя продолжать вкручивание только ради плановой глубины: IFU предусматривает изменение подготовки в плотной кости, включая выведение и расширение по системному протоколу либо соответствующий метчик. Стабильность не оправдывает неправильное положение, травмирующее превышение момента или недостаточный наружный контур. И это не момент затяжки абатментного винта: речь идёт о введении имплантата.

Диаметр также выбирают по показаниям. NobelActive 3,0 в этой IFU предназначен для одиночного замещения верхнего бокового либо нижнего центрального/бокового резца; его нельзя просто подставить для верхнего центрального резца ради сохранения желаемого зазора. Числа конкретного производителя показывают, почему общая фраза «нагрузка при 35 Н·см» недостаточна. Решение включает анатомию, окклюзионную защиту, компоненты и поведение пациента, а при недостижении условий — заранее подготовленную альтернативу.⁹

1. Шаблон не садится устойчиво. Сначала выявить опору, помеху и соответствие планированию; не начинать последовательность через нестабильную направляющую.
2. После удаления обнаружен иной дефект стенки. Повторно оценить цель и доступный объём; не сохранять обещание немедленной коронки независимо от новой анатомии.
3. Правильная позиция не даёт требуемой стабильности. Разделить решение об установке и раннем соединении, а не сдвигать имплантат в неблагоприятную позицию ради фиксации.
4. Реставрация не позволяет защитить заживление. Изменить временный вариант. Наличие подготовленной коронки не обязывает её присоединять.
5. Предполагается более сложная реконструкция, чем согласовано. Оценить компетенцию, возможность завершения и альтернативный этап до внесения дополнительных материалов.

В работе Guzman-Perez и соавторов 2024 года у 40-летней пациентки описан невосстановимый левый верхний центральный резец, цифровое планирование и установка ETIII NH Hiossen 4,0×11,5 мм через шаблон. После удаления сохранена лицевая стенка. Для мягкотканной коррекции авторы использовали соединительнотканный трансплантат толщиной 1 мм и шириной 5 мм, длину определяли по принимающему участку; это характеристики их случая, не требование для каждого имплантата.⁴

В описании и подписях ранняя временная конструкция имеет опору на зубы; винтовую временную коронку показывают позднее, в период заживления. Текст называет разные сроки — подпись Figure 8 указывает три месяца, повествование четыре. Поэтому этот случай иллюстрирует удаление, положение имплантата и ведение тканей, но не служит доказательством завершённого Type 1A. Двухлетняя удовлетворённость после комплексной реставрации нескольких зубов также не позволяет выделить эффект одного трансплантата или срока установки.

Дефект стенки не означает, что немедленная установка невозможна при любых обстоятельствах. Однако это другая сложность и не разрешение на немедленную коронку. В десятилетнем РКИ с лицевыми дефектами ≥5 мм 40 пациентов распределили между немедленной установкой с реконструкцией и отложенной установкой после сохранения лунки. Обе группы получали временные коронки после раскрытия через три месяца после установки; то есть немедленная группа не была Type 1A.⁶

На десятилетний осмотр пришли по 15 пациентов в группе. Среднее изменение краевого уровня кости составляло −0,71 и −0,36 мм, различие основного объединённого показателя не достигло значимости (p=0,063). Все операции выполнял опытный хирург с костным трансплантатом из бугра и дополнительным материалом. Маленькая выборка, потери наблюдения и специализированный протокол ограничивают перенос на обычный приём. Клинический вывод — заранее разделять возможность установки и возможность нагрузки, а сложный дефект обсуждать с учётом квалификации и альтернатив.

Перед изготовлением временной конструкции согласуют, что именно она должна поддерживать: внешний контур мягких тканей, контакт с соседними зубами и доступ для очистки. Избыточно выпуклый подслизистый профиль может мешать гигиене; попытка «выдавить сосочек» коронкой не заменяет оценки межзубной кости. При сохранённой возможности изменить временную конструкцию контур проверяют в процессе заживления, до изготовления окончательной. В опубликованном случае Guzman-Perez временную форму меняли по мере созревания тканей; этот этап важнее, чем воспроизведение чужой формы коронки по фотографии.⁴

В карте после операции фиксируют фактическую целостность стенок, размер и позицию установленного имплантата, достигнутую стабильность и выбранный способ заживления. При использовании трансплантата или заполнителя указывают материал и участок, а не только «пластика». Отдельно записывают, на что опирается временный зуб и какие условия должны быть выполнены до его замены. Если исходный Type 1A изменён, причина должна быть видна врачу, который будет протезировать. Это позволяет не принять временную конструкцию на соседних зубах за уже нагруженный имплантат и не назначить следующий этап по ошибочной дате.

1. Julia‐Gabriela Wittneben; Pedro Molinero‐Mourelle; Adam Hamilton; Muhsen Alnasser; Barbara Obermaier; Dean Morton; et al. Clinical performance of immediately placed and immediately loaded single implants in the esthetic zone: A systematic review and meta‐analysis. Clinical Oral Implants Research. 2023;34:266-303. ; 2023. Источник · DOI: 10.1111/clr.14172.
2. Adam Hamilton; Luiz Henrique Gonzaga; Karina Gonzalez Amorim; Julia-Gabriela Wittneben; Dean Morton; William Christopher Martin; et al. Selection Criteria for Immediate Implant Placement and Immediate Loading for Single Tooth Replacement in the Maxillary Esthetic Zone. Consensus Statements, 7th ITI Consensus Conference, Lisbon 2023.. ; 2023. Источник.
3. David Herrera; Tord Berglundh; Frank Schwarz; Iain Chapple; Søren Jepsen; Anton Sculean; et al. Prevention and treatment of peri‐implant diseases—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2023;50:4-76. ; 2023. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.13823.
4. Gerardo Guzman-Perez; Carlos A. Jurado; Saad Alresayes; Franciele Floriani; Silvia Rojas-Rueda; Akimasa Tsujimoto. Navigating Esthetic Challenges: Immediate Implant Placement and Comprehensive Restorative Solutions—A Clinical Case With 2-Year Follow-Up Study. Case Reports in Dentistry. 2024. ; 2024. Источник · DOI: 10.1155/2024/1186299.
5. Amardip S. Kalsi; Jagdip S. Kalsi; Steven Bassi. Alveolar ridge preservation: why, when and how. British Dental Journal. 2019;227:264-274. ; 2019. Источник · DOI: 10.1038/s41415-019-0647-2.
6. Henny J. A. Meijer; Kirsten W. Slagter; Barzi Gareb; Diederik F. M. Hentenaar; Arjan Vissink; Gerry M. Raghoebar. Immediate single‐tooth implant placement in bony defect sites: A 10‐year randomized controlled trial. Journal of Periodontology. 2025. ; 2025. Источник · DOI: 10.1002/JPER.24-0251.
7. Adam Hamilton; Luiz Gonzaga; Karina Amorim; Julia‐Gabriela Wittneben; Lukas Martig; Dean Morton; et al. Selection criteria for immediate implant placement and immediate loading for single tooth replacement in the maxillary esthetic zone: A systematic review and meta‐analysis. Clinical Oral Implants Research. 2023;34:304-348. ; 2023. Источник · DOI: 10.1111/clr.14109.
8. German O. Gallucci; Adam Hamilton; Wenjie Zhou; Daniel Buser; Stephen T. Chen. Implant Placement and Loading Protocols. Consensus Statements, 6th ITI Consensus Conference, 2018.. ; 2018. Источник.
9. Nobel Biocare AB. NobelActive TiUnite and NobelActive TiUltra Implants. Instructions for Use. IFU1001 000 05, date of issue 2025-06-19. English GB, pp.2,4,6–7.. ; 2025. Источник.