Боль в височно-нижнечелюстном суставе: первичный стоматологический разбор

Пациент с болью перед ухом нуждается в определении источника боли и степени нарушения функции. Щелчок, отклонение челюсти и находка на МРТ не являются взаимозаменяемыми диагнозами. Рабочий первичный разбор должен закончиться записью воспроизводимой знакомой боли, измерениями открывания, решением о необходимости изображения и конкретным планом помощи либо направления.

Сначала уточняют начало: травма, быстро нарастающий тризм, лихорадка, припухлость, изменение прикуса, прогрессирующая асимметрия, нарушение чувствительности, снижение массы тела или онкологический анамнез меняют маршрут. Сочетание припухлости и выраженной боли с общей реакцией требует исключения одонтогенной инфекции и инфекционного артрита, а не изготовления шины. После удара необходимо исключить перелом, даже если пациент может немного открыть рот.²³

Головная боль оценивается отдельно. Впервые возникшая необычная боль, неврологические симптомы, нарушения зрения и челюстная хромота у пациента соответствующей возрастной группы требуют срочного медицинского обследования. Воспроизведение боли движением челюсти не исключает системное воспалительное, инфекционное или опухолевое поражение. Локальный алгоритм срочности выбирают по предполагаемой опасности, а не по формальному ожиданию нескольких недель консервативной терапии.¹²

Пациент показывает боль одним пальцем, затем описывает её распространение. Уточняют длительность, частоту, интенсивность, связь с жеванием, зеванием, разговором, сжатием зубов и пробуждением. Отдельно спрашивают о прежней блокировке: рот не открывался или, наоборот, не закрывался? Потребовалось ли движение рукой, чтобы вернуть челюсть? Отметьте, может ли человек поддерживать питание и питьё, а не только назвать число миллиметров.

Проверьте возможный зубной источник: кариес, глубокая реставрация, трещина, перикоронит, боль на холод и при перкуссии. Уточните заболевания суставов, ревматологическое лечение, антиостеокластические препараты и недавние вмешательства. При хронической боли важны сон, тревога, другие болевые состояния и влияние симптомов на работу; эти сведения объясняют потребность в поддержке и не означают, что боль выдумана.¹²

Для повторяемого контроля RCS рекомендует Characteristic Pain Intensity (CPI). Пациент оценивает по шкале 0–10 боль сейчас, наихудшую и среднюю боль за последний месяц. Сумму трёх оценок умножают на 10 и делят на 3, получая CPI от 0 до 100. Например, 4, 7 и 4 дают CPI 50. Сохраняют один и тот же инструмент на повторных приёмах: отдельная оценка «сегодня 6/10» не заменяет CPI в критериях направления.²

1. Осмотрите лицо и полость рта. Отметьте припухлость, асимметрию, изменения кожи, слизистой и прикуса. Завершите необходимую диагностику зубов до объяснения всех жалоб суставом.
2. Измерьте открывание. Запишите безболезненное и максимальное самостоятельное межрезцовое расстояние, появление знакомой боли и её место. Когда нет травматических/острых противопоказаний и врач владеет методом, осторожно измеряют максимальное открывание с помощью исследователя.
3. Учтите перекрытие резцов. В DC/TMD для классификационного значения к межрезцовому расстоянию добавляют вертикальное резцовое перекрытие. Например, 35 мм между краями при перекрытии 3 мм соответствует суммарному открыванию 38 мм. Запись только «рот 38 мм» без метода неоднозначна.
4. Пальпируйте височную и жевательную мышцы. Спросите не просто «больно?», а «это та боль, из-за которой вы обратились?». В стандартном DC/TMD для миалгии применяют давление 1 кг на протяжении двух секунд; для различения распространённой и отражённой боли — пять секунд. Усилие предварительно калибруют; случайное сильное давление не является диагностической пробой.
5. Оцените сустав отдельно. Пальпация и движения могут воспроизвести знакомую боль в области ВНЧС; шум фиксируют по стороне и движению. Болезненность мышцы и артралгия могут сосуществовать.

Эти параметры относятся к стандартизованному DC/TMD, а не к домашнему силовому тесту. Метод предусматривает историю боли, её изменение функцией и воспроизведение знакомого ощущения. Нежелательно многократно провоцировать всё более сильную боль ради положительного ответа. Щелчок не измеряет интенсивность воспаления, а отсутствие щелчка не исключает смещение диска.¹

Порог 40 мм классифицирует подтип при уже выполненных остальных условиях. Он не означает, что любое открывание 39 мм доказывает блокированный диск. В валидационной базе DC/TMD было 705 участников: 614 случаев ВНЧР и 91 контроль. Для миалгии чувствительность/специфичность составили 0,90/0,99, для артралгии — 0,89/0,98; для смещения с репозицией — 0,34/0,92. Именно различие точности показывает, почему клиническое распознавание болевого компонента лучше подтверждено, чем исключение всех внутренних нарушений без МРТ. Это показатели стандартизованной процедуры в исследовании, не гарантия точности любого осмотра.¹

При типичной мышечной боли без настораживающих признаков рутинная КЛКТ сустава не нужна. Если подозревают костную деструкцию, дегенеративные изменения или последствия травмы, выбирают КЛКТ/КТ; поле должно включать головку, ямку и суставной бугорок. Панорамный снимок показывает грубую форму, но имеет наложения и искажения. Он не определяет положение диска.²

Для положения диска и внутреннего нарушения используют МРТ с закрытым и открытым ртом в соответствующих плоскостях; при подозрении на выпот добавляют T2-взвешенные последовательности. Контраст не является обязательной частью каждого исследования: его рассматривают при воспалительной артропатии, инфекции или опухоли. В направлении указывают клиническую сторону, тип блокировки, величину открывания, длительность и вопрос, который изменит лечение.²³

Для боли не менее трёх месяцев руководство BMJ поддерживает обучение, упражнения и когнитивно-поведенческие подходы; оно условно рекомендует против рутинных обратимых шин для обезболивания. RCS допускает шину как дополнение в отдельных болезненных подтипах, но также требует самоведения. Эти рекомендации различаются по оценке пользы и контексту; ни одна не обосновывает тотальное протезирование или пришлифовывание интактных зубов как стартовое лечение боли. Краткосрочное обезболивание подбирают с учётом соматических рисков; лекарственная схема не заменяет диагноз.²⁴

В RCS 1.1 выделены конкретные основания для ранней специализированной помощи: возраст младше 25 лет вместе с открыванием менее 25 мм; закрытая блокировка, мешающая поддерживать питание; выраженное артрогенное расстройство с CPI >50, ограничением рациона и открыванием менее 30 мм. Эти сочетания требуют оценки челюстно-лицевого специалиста, а не автоматического назначения операции. При красных флагах срочность определяется возможной инфекцией, травмой или опухолью вне зависимости от этих чисел.²

При подтверждённом болезненном ВНЧР RCS рекомендует совместно составленный план поддержанного самоведения и контроль через 6–8 недель. До этого срока пациент не остаётся без критериев связи: новая припухлость, лихорадка, быстрое ухудшение открывания, нарушение питания и новый неврологический симптом требуют более ранней оценки. В обычном плане назначают выполнимые действия, демонстрируют их и просят пациента повторить. Выданный лист без проверки техники не подтверждает, что упражнение будет выполнено правильно.²

1. Уменьшить лишнюю нагрузку. На период болевого обострения исключить жевательную резинку, обкусывание ногтей и предметов; подобрать более мягкую консистенцию, сохраняя все группы питания. Вне жевания замечать ненужный контакт зубов и давать мышцам расслабиться. Не предписывать пожизненную мягкую диету или обездвиживание челюсти.
2. Подобрать локальное тепло или холод. В приложении 14 RCS приведён пример влажного тепла 15–20 минут дважды в день, особенно перед согласованными упражнениями при ограничении открывания. Источник тепла оборачивают тканью; кожу не обжигают. При выборе холода пакет также отделяют тканью. Метод выбирают по переносимости и эффекту, а не по предположению, что любой сустав обязательно нужно прогревать. При подозрении на инфекцию это не замена срочной диагностике.
3. Обучить контролируемому движению. Один из вариантов приложения — медленное прямое открывание перед зеркалом с лёгким направлением руками, если челюсть уходит в сторону: 5–6 секунд на повторение, 5–6 повторений до четырёх раз в день. Это пример после обучения и подбора врачом, не силовое преодоление свежей травмы или закрытой блокировки. Упражнение меняют, если оно усиливает симптомы.
4. Разобрать мышечную составляющую. Для височной мышцы описаны мягкие круговые движения указательным и средним пальцами по болезненной области. В приложении указан ориентир массажа — одна минута на мышцу трижды в день. Интенсивность должна оставаться переносимой; глубокое болезненное давление ради «разбивания спазма» не требуется.
5. Проверить сон и сопутствующие состояния. При храпе с остановками дыхания и дневной сонливостью организовать медицинскую оценку возможного апноэ. Выраженное эмоциональное неблагополучие обсуждают как фактор, влияющий на боль и выполнение лечения; это не основание объявить боль выдуманной или прекратить обследование.

Эта последовательность не является одинаковой лечебной гимнастикой для всех подтипов. Сначала исключают противопоказания и определяют мышечный либо суставной компонент, затем оставляют пациенту те действия, которые он может выполнить без ухудшения. Аппарат для выдвижения нижней челюсти при апноэ, стабилизационная шина и программа упражнений решают разные задачи; самовольная замена одного другим нежелательна.²

На чём основан приоритет движения и обучения

Связанный с руководством BMJ сетевой метаанализ включил 153 рандомизированных исследования, 8713 участников и 59 вмешательств либо сочетаний. При хронической боли дополнительная моделируемая вероятность достичь минимально значимого облегчения — не менее 1 см по десятисантиметровой шкале — относительно плацебо/имитации составила 36 процентных пунктов для когнитивно-поведенческой терапии с биологической обратной связью или релаксацией (95% ДИ 33–39) и 36 для мобилизации с участием терапевта (31–40). Для обычной помощи, включавшей домашние упражнения, растяжение и обучение, оценка была 25 пунктов (22–28). Это не процент полного излечения и не уменьшение исходной боли на 36%.⁵

Сетевое сравнение объединяет различающиеся исследования, а эффект и доступность зависят от конкретной программы. Для остальных вариантов и всех нежелательных явлений уверенность в доказательствах была низкой или очень низкой. Применять выводы о хронической боли длительностью не менее трёх месяцев к свежему травматическому ограничению открывания нельзя. Поэтому вопрос «какая шина лучшая?» при первичном осмотре уступает вопросам о диагнозе, безопасной функции и возможности пациента выполнять согласованный план.^{4, 5}

Повторяют локализацию знакомой боли, тот же способ измерения открывания, CPI и способность питаться. Проверяют, понял ли пациент упражнения, какие действия провоцируют симптомы и как меняются сон и функция. Отсутствие улучшения требует пересмотра диагноза, выполнимости плана и сопутствующих состояний; оно не служит само по себе доказательством необходимости хирургии. Нарастание ограничения, новая припухлость, изменение прикуса или неврологический симптом переводят пациента из планового наблюдения в повторную диагностику и соответствующее направление.¹²

1. Eric Schiffman; Richard Ohrbach; Edmond Truelove; John Look; Gary Anderson; Jean-Paul Goulet; Thomas List; Peter Svensson; Yoly Gonzalez; Frank Lobbezoo; Ambra Michelotti; Sharon L. Brooks; Werner Ceusters; Mark Drangsholt; Dominik Ettlin; Charly Gaul; Louis J. Goldberg; Jennifer A. Haythornthwaite; Lars Hollender; Rigmor Jensen; Mike T. John; Antoon De Laat; Reny de Leeuw; William Maixner; Marylee van der Meulen; Greg M. Murray; Donald R. Nixdorf; Sandro Palla; Arne Petersson; Paul Pionchon; Barry Smith; Corine M. Visscher; Joanna Zakrzewska; Samuel F. Dworkin. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group Journal of oral & facial pain and headache. 28 (1):6–27; 2014. Источник · DOI: 10.11607/jop.1151.
2. Emma Beecroft; Julia Palmer; Chris Penlington; Leah Avery; Vishal Aggarwal; Matthew Chase; Stephen Davies; Barbara Gerber; Robert Jagger; Sheelah Harrison; Mick Horton; Liz Jones; Athanasios Kalantzis; Sophia Lie; Gerry McKenna; Roddy McMillan; Maire Morton; Eamonn Murphy; Tara Renton; Tom Thayer; Alexander Weden; Justin Durham. Management of painful Temporomandibular disorder in adults. Version 1.1, 27 August 2025 NHS England GIRFT / Royal College of Surgeons of England, Faculty of Dental Surgery; 2025. Источник.
3. Seyed Mohammad Gharavi; Yujie Qiao; Armaghan Faghihimehr; Josephina Vossen. Imaging of the Temporomandibular Joint Diagnostics. 12 (4):1006; 2022. Источник · DOI: 10.3390/diagnostics12041006.
4. Jason W. Busse; Rodrigo Casassus; Alonso Carrasco-Labra; Justin Durham; David Mock; Joanna M. Zakrzewska; Carolyn Palmer; Caroline F. Samer; Matteo Coen; Bruno Guevremont; Thomas Hoppe; Gordon H. Guyatt; Holly N. Crandon; Liang Yao; Behnam Sadeghirad; Per O. Vandvik; Reed A. C. Siemieniuk; Lyuba Lytvyn; Birk Stokke Hunskaar; Thomas Agoritsas. Management of chronic pain associated with temporomandibular disorders: a clinical practice guideline BMJ.383:e076227; 2023. Источник · DOI: 10.1136/bmj-2023-076227.
5. Yao L; Sadeghirad B; Li M; et al. Management of chronic pain secondary to temporomandibular disorders: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ. 383:e076226; 2023. Источник · DOI: 10.1136/bmj-2023-076226