Эндокоронка: показания и ограничения

Эндокоронка объединяет коронковую часть и внутрикамерное продолжение в одну реставрацию. Она использует доступную полость пульпарной камеры и адгезивную фиксацию, позволяя отказаться от отдельного внутрикорневого штифта. Главный вопрос — пригодны ли реальные ткани и границы для такой конструкции. Широкая камера сама по себе не делает нереставрируемый зуб пригодным.

Проверяют качество эндодонтического лечения, отсутствие неразрешённой боли, периапикальную картину, трещины и пародонтальную опору. После удаления кариеса и старого материала оценивают высоту и толщину стенок, доступную эмаль, форму камеры и нижний край. Поле должно позволять контролируемую изоляцию, подготовку и удаление избытка цемента. Недоступная кровоточащая граница остаётся проблемой и при отсутствии штифта.

ESE рассматривает эндокоронку как альтернативу обычному восстановлению со штифтом и полной коронкой у отобранных корневопломбированных моляров. Это связано с возможностью сохранить дентин. Для премоляра с меньшей камерой и иной нагрузкой решение сложнее; показания моляра не переносят на него автоматически. Проверяют также положение последнего зуба в ряду, соседние контакты и парафункциональные нагрузки.¹

Сначала выбирают материал и определяют окклюзионное пространство. В классическом техническом описании Fages и Bennasar для керамической эндокоронки показаны редукция окклюзионной поверхности не менее 2 мм и плоская периферическая опорная граница butt joint. Внутрикамерная полость в этой технике имеет глубину не менее 3 мм. Это описание конкретного подхода; глубину нельзя получить дополнительным сверлением дна, если анатомия её не предоставляет.²

Цель — единый путь введения, отсутствие тонких выступов, острых внутренних углов и нежелательных поднутрений. Остаточную ткань не удаляют только ради придания камере идеальной геометрической формы. Поднутрение по возможности компенсируют подходящим материалом, сохраняя дентин; выбор подкладки и её обработка должны быть совместимы с цементом. Дно камеры и зона фуркации требуют особенно щадящего обращения.

В исходном описании Fages и Bennasar устьевую гуттаперчу удаляли не глубже 2 мм, сохраняя анатомию дна без сверления дентина. Это не рекомендация создавать внутрикорневые ретенционные отверстия под продолжение эндокоронки. Если для устойчивости приходится планировать глубокое внутриканальное продолжение, конструкция уже выходит за обсуждаемый камерный подход и нуждается в отдельном обосновании.²

Как контролировать форму при классическом butt joint

В технике Fages и Bennasar сначала создают направляющие борозды окклюзионного снижения, затем объединяют их плоской опорной поверхностью. Для аксиальной подготовки авторы описывают цилиндроконический бор с общей окклюзионной конвергенцией 7°: его ведут по длинной оси, убирая поднутрения доступа без давления на дно. Избыточное расширение уменьшает толщину камерной стенки и периферической эмали. При финише более мелкозернистым инструментом той же конусности убирают неровности опорного пояса, сохраняя непрерывную границу.²

Ширина периферической опоры ≥2 мм в этой технике не означает высоту феррула. На рисунке 1 представлен chamfer — другой вариант границы, который нельзя использовать как визуальное подтверждение butt joint.

Проверяют периферический край по всей окружности, путь введения и гладкость перехода. Оттиск или скан должен передавать не только общий контур зуба, но и стенки камеры, дно и всю границу. Если программная модель закрыла глубокую часть интерполяцией, её нельзя считать измеренной. Резкие внутренние формы, недоступные фрезе, согласуют с лабораторией до изготовления, а не исправляют большим цементным пространством постфактум.

Временная конструкция должна поддерживать герметизацию и очищаемую форму. При подборе временного цемента учитывают последующий адгезивный материал. Например, PANAVIA V5 запрещает эвгенолсодержащие средства из-за влияния на полимеризацию. Остатки временного материала удаляют до окончательной подготовки; видимая чистота окклюзионного края не гарантирует чистоты углов камеры.³

Конструкция должна пассивно доходить до определённого положения без заклинивания. Проверяют края, контакт, направление внутрикамерного продолжения и толщину в нагружаемой зоне. При неполной посадке ищут локальное внутреннее препятствие и завышенный контакт. Не следует стачивать всю периферическую опору на зубе, чтобы скрыть ошибку модели или изготовления. После коррекции восстанавливают обработку соответствующей поверхности.

Показываемый случай Wazurkar и соавторов относится к 38-летнему пациенту и циркониевой эндокоронке зуба 36. У него представлены препарирование, готовая конструкция, фиксация и шестимесячный контроль. Такая серия объясняет конструкцию, но её авторские параметры подготовки и фиксации не являются универсальным протоколом. Короткое наблюдение одного пациента также не предсказывает десятилетний результат.⁴

Прочитать клиническую серию по порядку

Пациент Wazurkar обратился с нарушением жевания после выпадения прежней конструкции около 15 дней назад; эндодонтическое лечение зуба 36 было выполнено шестью месяцами ранее. Перкуссия была безболезненной, отёка и боли в анамнезе не отмечалось. Авторы описали удовлетворительную обтурацию. Это исходные условия именно этого случая: причина выпадения прежней конструкции не была доказана, поэтому нельзя приписывать её отсутствию штифта или конкретному цементу.⁴

Рисунок 1B позволяет оценить форму сохранённой периферии, 1C — стеклоиономер, закрывающий дно и устьевую область, 1D — рентгенологическое состояние после подготовки. В рисунке 2A,B показываются готовая Cercon-эндокоронка и её отношение к модели; эти внеполостные этапы не подтверждают окончательную клиническую посадку. Её следует сопоставить с рентгенограммой 2C и установленной конструкцией 2D. Панель 2E — шестимесячное наблюдение, а не ещё один вид сразу после фиксации.

Для камерной конструкции нужно отдельно обеспечить связь с материалом и с зубом. Стеклокерамика требует предусмотренного её производителем травления и силанизации, цирконий — разрешённой воздушной абразии и соответствующего праймера. HF не переносят с литийдисиликата на оксидный цирконий. Размер частиц и давление должны соответствовать конкретной реставрации; особенно контролируют тонкий край.³

1. После окончательной примерки очищают реставрацию и выполняют её материальную подготовку. В системе PANAVIA V5 на внутреннюю поверхность наносят CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS и высушивают мягким безмасляным воздухом.
2. В изолированной полости Tooth Primer оставляют 20 секунд. Избыток из углов удаляют и тщательно высушивают; не оставляют лужи на дне. Для непрепарированной эмали IFU предусматривает отдельный K-ETCHANT 10 секунд с последующим смыванием.
3. Проверяют равномерный выход паст, вносят цемент, сажают эндокоронку до ориентира и удерживают. После внесения в полость рабочее время составляет 60 секунд; оно ускоряется контактом с Tooth Primer.
4. Удаляют избыток без подъёма конструкции. Прихваточная подсветка 3–5 секунд служит только облегчению очистки. Окончательная экспозиция синей LED 800–1400 мВт/см² —10 секунд на освещаемую область; химический режим при 37°C —3 минуты. Для Opaque требуется химическое окончательное отверждение.³

Большая толщина эндокоронки ограничивает проход света к глубокому цементному слою. Нельзя считать доступную твёрдую кромку доказательством отверждения всего дна. При отсутствии подходящего химического режима либо несовместимости компонентов выбранный маршрут фиксации нужно изменить заранее. Контроль времени и сохранение изоляции продолжают после очистки видимого избытка.

В ретроспективной серии Belleflamme и соавторов исследовали 99 документированных эндокоронок при среднем наблюдении 44,7±34,6 месяца. Наблюдаемая выживаемость составила 99,0%, успех —89,9%; десятилетние оценки Kaplan–Meier составляли 98,8% и 54,9% соответственно. Различие показывает, насколько вывод зависит от определения неудачи: обслуживаемая реставрация может оставаться во рту после осложнения.⁵

Серия включала разные зубы и материалы, большинство реставраций было литийдисиликатными; это не РКИ циркониевой эндокоронки против штифта. Десятилетняя оценка не означает, что все 99 конструкций осмотрели через десять лет. Метаанализ выживаемости также опирается на ограниченное и неоднородное клиническое основание; лабораторную нагрузку разрушения нельзя представлять как индивидуальную гарантию срока службы.^{5, 6}

Какие осложнения скрываются за разницей успеха и выживаемости

В серии Belleflamme десять зарегистрированных неудач включали пародонтальное заболевание —3, дебондинг —2, малый скол —2, рецидив кариеса —2 и крупный перелом —1. Поэтому слово «неудача» не всегда означает утрату эндокоронки или зуба. Распределение по материалам составляло 84,8% литийдисиликата и 12,1% PICN, а по зубам —56,6% моляров, 41,4% премоляров и 2,0% клыков. Из-за малого числа событий авторы не смогли установить статистические связи неудач с клиническими параметрами; наличие в серии пациентов с окклюзионным риском не доказывает отсутствие влияния этого риска.⁵

В обзоре Al-Dabbagh было лишь 3 клинических исследования из 10 включённых работ; остальные 7 были лабораторными. Оценённая пятилетняя выживаемость составляла 91,4% для эндокоронок и 98,3% для обычных коронок, успех —77,7% и 94,0%; значимого различия анализ не показал. При столь ограниченной клинической базе отсутствие значимости нельзя приравнять к доказанной эквивалентности. Это особенно важно при переходе от преимущественно стеклокерамической литературы к показанному одиночному циркониевому случаю.⁶

Проверяют остатки цемента в борозде и проксимальной области, переходы, контакт и окклюзию. В карте сохраняют исходное клиническое и показанное рентгенологическое состояние. На контроле оценивают дебондинг, скол, биологический край, пародонт и эндодонтическую динамику. Для ограниченного дефекта рассматривают ремонт, а при повторном дебондинге повторно оценивают геометрию, поверхность и нагрузку.⁷

Действия при осложнении

Оценивая край по FDI, отдельно фиксируют скол материала, дефект адаптации и кариес. Окрашивание без полости не равно рецидиву. После ремонта или повторной фиксации контролируют именно исходную проблему: удержание, доступность края, симптомы либо окклюзионную помеху, а не только наличие конструкции во рту.⁷

1. European Society of Endodontology developed by:; Mannocci Francesco; Bhuva Bhavin; Roig Miguel; Zarow Maciej; Bitter Kerstin. European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. International endodontic journal 54(11):1974-1981 2021. Источник. DOI.
2. Fages M; Bennasar B. The Endocrown: A Different Type of All-Ceramic Reconstruction for Molars. 2013. Источник.
3. Kuraray Noritake Dental. PANAVIA V5. Instructions for Use. 0011562R588R-KAI.08/2015. 2015. Источник.
4. Wazurkar Saee; Patel Aditya; Mahapatra Joyeeta; Nadgouda Mrinal; Pawar Lalit. Endocrown: A Conservative Approach in the Management of Endodontically Treated Teeth Cureus 16(5):e60686 2024. Источник. DOI.
5. Belleflamme Marcia M; Geerts Sabine O; Louwette Marie M; Grenade Charlotte F; Vanheusden Alain J; Mainjot Amélie K. No post-no core approach to restore severely damaged posterior teeth: An up to 10-year retrospective study of documented endocrown cases. Journal of dentistry 63:1-7 2017. Источник. DOI.
6. Al-Dabbagh Raghad A. Survival and success of endocrowns: A systematic review and meta-analysis. The Journal of prosthetic dentistry 125(3):415.e1-415.e9 2021. Источник. DOI.
7. Hickel Reinhard; Mesinger Sabine; Opdam Niek; Loomans Bas; Frankenberger Roland; Cadenaro Milena; Burgess John; Peschke Arnd; Heintze Siegward D.; Kühnisch Jan. Revised FDI criteria for evaluating direct and indirect dental restorations—recommendations for its clinical use, interpretation, and reporting Clinical Oral Investigations 27(6):2573–2592 2023. Источник. DOI.