Восстановление эндодонтически леченного зуба: роль феррула и штифта

Штифт удерживает культю, когда оставшиеся ткани не обеспечивают её ретенцию. Он не создаёт феррул и не делает истончённый корень прочнее. Поэтому восстановление эндодонтически леченного зуба начинают с карты сохранённого дентина и конструкции окончательной реставрации; выбор штифта следует после решения, нужен ли он вообще и можно ли поставить его без неоправданного удаления тканей.

Уточняют исходный диагноз, жалобу, качество обтурации, коронковое загрязнение и периапикальную картину. При сохраняющихся симптомах или сомнительной эндодонтии решают вопрос повторного лечения до фиксации конструкции, затрудняющей доступ. Одновременно оценивают пародонтальную опору, подвижность, трещины, возможность изоляции и доступную границу. Хорошо выглядящий канал на снимке не подтверждает пригодности разрушенной коронки.

После удаления кариеса и нестабильного материала указывают число и расположение стенок, их высоту и толщину, опору бугров и наличие трещин. Измерения относятся к собственному дентину, а не к композитной надстройке. Термин «осталось две стенки» недостаточен: тонкая неподдерживаемая стенка и полноценная пришеечная полоса дают разные условия. Учитывают положение зуба в дуге, соседние контакты и окклюзионную нагрузку.¹

Феррул — собственный надкраевой дентин, который охватывает внекоронковая конструкция. Композитная культя внутри коронки не заменяет такой пояс. В оценке важны непрерывность, высота, толщина и расположение сохранённой ткани, а также положение предполагаемой границы. Высоту измеряют относительно будущего края реставрации, а не просто от уровня десны.

В литературе часто обсуждаются примерно 1,5–2 мм вертикального дентина, однако это не магическое число, оправдывающее любое удлинение коронки. ESE отмечает неоднородность измерений в клинических работах. Для получения дополнительного пояса нужно сопоставить потерю опоры, возможность обнажения фуркации, соотношение коронки и корня, эстетику и альтернативу экструзии. Отсутствующий феррул нельзя «компенсировать» более толстым штифтом.^{1, 2}

Оценка после окончательного удаления поражённых тканей

Наличие будущего феррула проверяют после удаления кариеса и непрочного материала, а затем ещё раз после препарирования. Высокая наружная стенка до обработки может превратиться в тонкий остаток после создания пространства под коронку. Поэтому на четырёх поверхностях сопоставляют будущий край и высоту собственного дентина; отдельно отмечают отсутствующий проксимальный сегмент. Корональное перемещение границы улучшает сохранение тканей, но допустимо лишь при сохранении требуемой толщины реставрации и очищаемого перехода. Удлинение коронки или экструзия имеют смысл, если после них получается реставрируемый зуб с приемлемой опорой, а не просто дополнительная измеряемая высота.^{1, 2}

Потеря краевого валика, истончённые бугры и трещины повышают значение покрытия нагружаемых тканей. При небольшом доступе I класса, полноценных стенках и отсутствии трещин решение может быть менее объёмным. Покрытие бугров не обязательно означает полную циркулярную коронку: частичная накладка позволяет сохранить часть наружного дентина. Сначала определяют защищаемые ткани и минимально необходимый объём конструкции, затем — удержание культи.¹

Для оценки границ полезна пробная изоляция до окончательного изготовления. Если край нельзя очистить, видеть и обработать, адгезивный цемент не устраняет эту проблему. При моляре с подходящей камерой обсуждают эндокоронку, но нельзя автоматически переносить её показания на премоляр с небольшой площадью склеивания. Сохранение дентина и доступ для фиксации должны быть реальными, а не только заявленными в названии метода.

Штифт рассматривают при недостатке коронковых тканей для удержания надстройки, особенно у передних зубов и премоляров. Если культя надёжно удерживается существующими стенками, дополнительный канал под штифт создаёт собственный риск. Корневой ход, толщина дентина, апикальная герметизация и возможное повторное эндодонтическое лечение ограничивают допустимую подготовку. Штифт устанавливают пассивно; он не должен работать как клин.¹

До фиксации примеряют подходящий размер, контролируют полную посадку и её ориентир. Штифт не должен упираться и заклиниваться раньше расчётного положения. Выбор более крупного диаметра только ради плотности контакта неоправдан, если требует удаления дополнительного дентина. Длину и способ освобождения пространства определяют по реальной анатомии и эндодонтическому плану; правило «две трети любого корня» не отменяет кривизну, тонкую стенку и сохранение апикального уплотнения.

Разбор показанного случая: что даёт последовательность, а чего она не доказывает

У Banka и соавторов 27-летний мужчина обратился после падения накануне; кроме перелома зуба 11 была рана губы. На рисунке 1a,b видны исходное разрушение и доступ, на c–e — несколько тонких PINPost, наружная лента UFM и сформированная надстройка. Затем на f появляется отдельная препаровка под коронку. Эти этапы нельзя объединять в «длинный штифт»: внутриканальная волоконная конструкция и наружная надстройка выполняют разные задачи. На рентгенограммах рисунка 2 можно проследить эндодонтические этапы и положение конструкции, но не измерить циркулярный феррул.⁶

Авторы использовали Allcem Core для фиксации/надстройки, а окончательную циркониевую коронку фиксировали RelyX Luting Plus. Поэтому последовательность ниже относится к другому, отдельно названному цементу PANAVIA V5; из фотографий Banka нельзя заключить, что все перечисленные компоненты совместимы между собой. В описании случая нет контролируемого длительного сравнения. Успех одной установки не позволяет рекомендовать сочетание нескольких волокон всем корням или утверждать преимущество перед одиночным штифтом.

Ниже описана фиксация подходящего стекловолоконного штифта по официальной IFU PANAVIA V5 1562R588R, размещённой производителем. Совместимость самого штифта с обработкой также проверяют. Канал к этому моменту подготовлен без утраты требуемой герметизации и примерен; инструкция цемента не служит планом эндодонтического расширения.³

1. Обеспечивают коффердам. Загрязнение примеренного штифта удаляют тампоном с этанолом. Стекловолоконный штифт не пескоструят из-за риска повреждения.
2. По указанной IFU K-ETCHANT наносят на стекловолоконный штифт на 5 секунд, смывают и высушивают. Затем наносят CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS и высушивают мягким безмасляным воздухом.
3. Tooth Primer наносят в канал и на стенки полости на 20 секунд. Избыток удаляют бумажным штифтом, включая углы, затем тщательно высушивают мягким безмасляным воздухом.
4. Проверяют равномерный выход обеих паст, присоединяют смеситель. После внесения цемента в канал посадку начинают в пределах 60 секунд; Lentulo для введения пасты не используют. Штифт устанавливают без захвата воздуха.
5. Для штифта избыток аппликатором распределяют по коронковому основанию и головке, затем полимеризуют доступные края. Для синей LED 800–1400 мВт/см² таблица задаёт 10 секунд; Opaque требует химического отверждения 3 минуты. Препарирование начинают через 6 минут после посадки штифта.³

Не подменяют Tooth Primer праймером для керамики и не смешивают элементы разных цементных систем. Подвижная жидкость в канале и сгусток цемента у устья не являются контролем глубинного отверждения. Если штифт не сел до ориентира, это нужно заметить до завершения полимеризации; последующая надстройка не исправляет неполную посадку.

Три детали раздела C, меняющие исполнение

В области нескольких каналов IFU требует завершить фиксацию первого штифта до перехода к следующему. Рабочая паста чувствительна к операционному свету: заранее организуют доступ и уменьшают воздействие светильника, а не пытаются посадить уже загустевшую смесь с усилием. При широкой доступной поверхности светят по участкам, если один торец не перекрывает её целиком.³

В РКИ Sarkis-Onofre и соавторов анализировали 119 пациентов и 183 штифта в зубах без феррула: 72 литых металлических и 111 стекловолоконных. Медиана наблюдения составила 62 месяца; все зубы покрывали одиночными металлокерамическими коронками. Значимого различия выживаемости не нашли; среди 23 неудач было 10 переломов корня и 5 расцементировок штифта. Эти данные не подтверждают, что волокно исключает перелом.⁴

Обзор клинических исследований штифтов также отделяет удержание и тип отказа от лабораторной прочности образца. Изменение напряжений в модели не равняется доказанному увеличению срока службы зуба. Поэтому материал выбирают по доступу, эстетике, совместимости, возможности удаления и клиническому контексту, сохраняя приоритет собственных тканей.⁵

Как обсуждать отсутствие феррула, не обещая его компенсацию штифтом

Упомянутое РКИ специально изучало зубы без феррула, поэтому оно сравнивает два материала штифта в таком состоянии, а не зуб «со штифтом» против зуба «с феррулом». При 95,3% прослеженности 16 из 23 неудач пришлись на боковые зубы. Среднегодовая частота отказов за пятилетний период составляла 1,2% для литых металлических и 1,7% для стекловолоконных штифтов; различий успеха и выживаемости не нашли, p=0,26 и p=0,63. Это позволяет обсуждать оба варианта, но не доказывает, что отсутствие собственного дентина стало несущественным. Данные получены при одиночных металлокерамических коронках, а не для любой накладки, мостовой опоры или иной нагрузки.⁴

После надстройки проверяют остаточную ткань относительно окончательной границы, отсутствие трещины, изоляцию и пространство для материала. До окончательной реставрации поддерживают коронковую герметизацию. При фиксации проверяют посадку, край, контакт и окклюзию; на контрольных осмотрах — симптомы, подвижность, локальный карман, сколы и эндодонтическую динамику.

При расцементировке не следует просто повторять ту же фиксацию: нужно выяснить, отсоединился ли штифт от цемента, цемент от дентина, культя от оставшихся тканей или возник перелом. Иллюстрации Banka и соавторов показывают отдельный документированный вариант восстановления, а критерии FDI помогают описать конкретный дефект результата. Ни один удачный случай не отменяет исходной оценки реставрируемости.^{6, 7}

1. European Society of Endodontology developed by:; Mannocci Francesco; Bhuva Bhavin; Roig Miguel; Zarow Maciej; Bitter Kerstin. European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. International endodontic journal 54(11):1974–1981 2021. Источник. DOI.
2. Juloski Jelena; Radovic Ivana; Goracci Cecilia; Vulicevic Zoran R; Ferrari Marco. Ferrule effect: a literature review. Journal of endodontics 38(1):11-9 2012. Источник. DOI.
3. Kuraray Noritake Dental. PANAVIA V5. Instructions for Use. 0011562R588R-KAI.08/2015. 2015. Источник.
4. Sarkis-Onofre Rafael; Amaral Pinheiro Helena; Poletto-Neto Victório; Bergoli César Dalmolin; Cenci Maximiliano Sérgio; Pereira-Cenci Tatiana. Randomized controlled trial comparing glass fiber posts and cast metal posts. Journal of dentistry 96:103334 2020. Источник. DOI.
5. de Morais Dayana Campanelli; Butler Sheila; Santos Maria Jacinta Moraes Coelho. Current Insights on Fiber Posts: A Narrative Review of Laboratory and Clinical Studies Dentistry Journal 11(10):236 2023. Источник. DOI.
6. Banka Aanchal; Patri Gaurav; Jena Debkant; Lath Harshita; Immanuel Geonath. Minimally Invasive Esthetic Reinforcement of a Fractured Anterior Tooth Using Dentapreg PINPost: A Case Report Cureus 16(5):e60303 2024. Источник. DOI.
7. Hickel Reinhard; Mesinger Sabine; Opdam Niek; Loomans Bas; Frankenberger Roland; Cadenaro Milena; et al. Revised FDI criteria for evaluating direct and indirect dental restorations—recommendations for its clinical use, interpretation, and reporting Clinical Oral Investigations. 27(6):2573–2592; впервые опубликовано онлайн 12.12.2022; 2023. Источник · DOI: 10.1007/s00784-022-04814-1.