Проксимальный контакт в боковом отделе: матрица, клин и контроль

Плотный контакт не компенсирует нависающий придесневой край или вогнутую проксимальную стенку. При реставрации II класса нужно независимо восстановить три объекта: герметичную нижнюю границу, выпуклый профиль стенки и контактную область с соседним зубом. Матрица задаёт форму ещё до композита. Если она деформирована, давление инструментом на материал обычно закрепляет эту деформацию, а не исправляет её.

Записывают существующий контакт, наличие застревания пищи, форму краевых валиков и состояние сосочка. Нить проводят в соседних интактных промежутках, чтобы получить индивидуальное представление о контактах пациента. Боль при проведении нити и её разлохмачивание требуют осмотра края, а не обозначения «контакт хороший, потому что тугой». При подозрении на проксимальный кариес и недоступный край используют клиническое обследование и показанную рентгенографию; фотография контактной поверхности не показывает скрытую часть дефекта.³

После удаления нестабильного материала и поражённых тканей определяют ширину щёчно-язычного раскрытия, глубину придесневой площадки, наличие оставшейся стенки и расстояние до соседнего зуба. При отсутствии соседнего зуба контакт формировать не с чем; обычная секционная матрица без достаточной опоры может быть неудобна. При сильно разрушенной коронке отдельно оценивают безопасность давления кольца. Эти находки определяют систему матриц до адгезии.

Осмотрите краевой валик соседнего зуба до препарирования. Старое нависание, кариес или аномальный контур соседней реставрации могут создавать неверный ориентир для новой стенки. При двух требующих лечения контактирующих поверхностях согласуйте очередность их восстановления. При выраженной подвижности или открытом межзубном пространстве нужно определить, какой контакт вообще достижим и нужен; механически растянуть одну реставрацию в чрезмерно выпуклую стенку ради сопротивления нити может ухудшить очищаемость.

Утраченный бугор меняет не только объём композита, но и опору матрицы. До выбора кольца оцените, куда придутся обе ножки и какая ткань будет воспринимать давление. Неподдерживаемая оболочка в зоне ножки — причина пересмотреть фиксацию. Контактную задачу решают вместе с картой сохранённых тканей, чтобы установка системы не создала новый перелом ещё до адгезивного этапа.¹

Предоперационный клин или WedgeGuard может защищать соседнюю поверхность. В официальной инструкции Palodent V3 предусмотрен также вариант предварительной сепарации кольцом; его не ставят одновременно с WedgeGuard на этом этапе. Кольцо должно расширяться только настолько, насколько необходимо для прохождения экватора зуба. Избыточное раскрытие деформирует устройство, а избыточное апикальное давление травмирует ткани.¹

Как подобрать компонент по конкретному препятствию

Если придесневой край глубже, чем апикальная часть матрицы, сначала меняют её протяжённость и доступ. Более сильный клин не добавит отсутствующую полосу металла. Если матрица достигает края, но отходит у щёчного либо язычного угла, оценивают адаптацию клина с соответствующей стороны. При открытой широкой коробке проверьте, не продавит ли ножка кольца ленту внутрь полости. Проблему апикальной герметичности и проблему боковой устойчивости нельзя всегда исправить одним более крупным клином.

Высокая матрица полезна только при сохранённом доступе. Избыточная высота над планируемым валиком затрудняет внесение инструмента и света; слишком низкий окклюзионный край ограничивает форму. В Palodent V3 инструкция различает не только высоты, но и узкое кольцо для большинства премоляров/небольших моляров и универсальное для более крупных моляров. Решение проверяют фактической посадкой. При подходящей альтернативе допустим другой фиксатор, если кольцо опасно для оставшейся ткани.¹

Этот маршрут относится к официальной инструкции 559702v WEB, R10/5/17. Системная матрица 5,5 мм рекомендована производителем для большинства обычных применений; в наборе имеются варианты 3,5–7,5 мм. Выбирают не максимальную высоту, а размер, позволяющий закрыть реальную границу и сформировать валик. Слишком низкая матрица не удерживает придесневой материал; чрезмерно высокая затрудняет доступ и не улучшает контакт сама по себе.¹

1. Матрицу удерживают штатным пинцетом за отверстие вкладки и вводят с окклюзионной стороны без смятия. Её край должен лежать апикальнее границы полости без щели.
2. Клином закрывают придесневой край. Если клин мешает полному апикальному введению матрицы, его временно смещают, устанавливают матрицу и возвращают клин. При необходимости система допускает второй клин с противоположной стороны.
3. Кольцо ставят так, чтобы вилкообразные ножки охватывали клин и устойчиво прилегали к тканям зуба. Перед снятием щипцов проверяют надёжную посадку; для дополнительной страховки инструкция рекомендует нить на кольце.
4. Лёгкой адаптацией восстанавливают прилегание матрицы к соседнему зубу. Не вдавливают её до образования локальной ямки. Повторно осматривают придесневую границу и контактную область уже после установки кольца.

При ослабленных неподдерживаемых стенках кольцо способно вызвать трещину; производитель прямо предлагает рассматривать альтернативный фиксатор. Нельзя ставить узкое кольцо на крупный моляр только ради более сильного давления. Если система не может устойчиво удержать матрицу без нагрузки на хрупкую ткань, меняют фиксацию или этапность восстановления.¹

Контур оценивают после установки всего комплекса. Введённый вторым клин может изменить положение ленты; кольцо — прижать её к соседнему зубу или, при неверной посадке, вдавить в полость. Сначала убедитесь в устойчивости ножек и только затем отпускайте щипцы. Сохраните возможность увидеть придесневой переход с обеих сторон. Если сформировалась складка в контактной зоне, лучше заменить или переставить матрицу сейчас: композит воспроизведёт складку, а её наружное сошлифовывание может открыть контакт.

При MOD-дефекте Palodent V3 допускает два кольца: они могут быть направлены противоположно либо в одну сторону, одно над другим; в описанном варианте сначала устанавливают мезиальную матрицу и кольцо. Но это возможность системы, а не обязательная одновременная конструкция для любого зуба. Проверьте пространство для инструмента, устойчивость обеих матриц и доступ света. Если второй комплекс разрушает адаптацию первого, выбирают другую последовательность вместо усиления давления.¹

На рисунке 1 панель A показывает раскрытую проксимальную область, B — уже собранную систему, C — окончательную форму после её удаления. Главная оценка B состоит не в наличии кольца, а в форме ленты и её отношении к зубу. На C проверяют результат, который система оставила после себя. Использованные авторами марки материалов и времена полимеризации не следует подменять настройками из отдельного клинического примера этой главы.²

До кислоты инструментом и визуально проверяют, что в придесневой щели не зажаты ткань, нить или коффердам. Матрица не должна пружинить при касании. Обозначают будущую контактную область и доступ световода. Если край матрицы закрыт кровью, а контакт просматривается только предположительно, химическую обработку откладывают. Исправление сухой матрицы занимает отдельный этап; исправление той же ошибки после полимеризации требует удаления материала.

Для конкретного адгезивного примера Scotchbond Universal Plus используют селективную кислоту на эмали 15 секунд, активное нанесение адгезива 20 секунд, мягкий воздух минимум 5 секунд до блестящей неподвижной плёнки и свет 10 секунд. Эти параметры относятся к IFU 3100023493/02. Полость, границы и внутреннюю поверхность матрицы не рассматривают как одинаковые субстраты: адгезив наносят на ткани, подлежащие склеиванию, контролируя избыток.⁴

Проксимальную стенку моделируют по уже проверенному контуру матрицы. Для Ceram.x Spectra ST слои не превышают 2 мм; универсальные оттенки A1–A4/BW полимеризуют 20 секунд при 550–<800 мВт/см² либо 10 секунд при ≥800 мВт/см². У опаковых D1/D3 в этой инструкции время увеличено соответственно до 40/30 секунд. Каждая область должна попадать в активное световое окно; экспозиция одного окклюзионного участка не подтверждает освещения всей придесневой стенки.⁵

Текучий материал не распирает матрицу как амальгама. В IFU SDR flow+ отдельно указано, что проксимальный контакт задаёт матрица. Поэтому предварительное внесение жидкой базы в плохо адаптированную систему не создаёт правильной контактной зоны. Независимо от вязкости сначала нужно положение матрицы, затем соответствующее внесение и отверждение выбранного материала.⁶

Первая порция должна соединиться с подготовленной придесневой поверхностью без захвата видимого воздуха. Инструмент вводят так, чтобы он не смещал матрицу и не отжимал её от глубокой границы. Продолжая стенку к контактной области, сохраняют заданную выпуклость. Не уплотняют материал с расчётом механически раздвинуть зубы: сепарация и внешний профиль должны быть обеспечены до внесения. При установке контактформирующего инструмента отдельно учитывают, что он изменяет доступ световода к части материала.²⁶

После формирования проксимальной стенки оставшаяся часть полости получает новое ограничение. Проверьте, где теперь самый глубокий слой и можно ли подвести к нему свет. Не измеряйте допустимые 2 мм по высоте краевого валика, если слой лежит наклонно и в одном углу значительно толще. При пузыре, смещении или открытии края дефект устраняют до перекрытия следующей порцией. Дополнительная засветка после удаления матрицы служит доступным сторонам, но не доказывает исправления скрытой пустоты.⁵

В РКИ Abbassy и соавторов 72 пациента получили по одной реставрации II класса; во всех группах использовали секционную систему, а в трёх добавляли контактформирующие инструменты. Силу вытягивания металлической полоски измеряли динамометром. Сразу после лечения средняя сила составляла 4,83±0,86 Н для одной матричной системы и 5,88±0,81 Н при добавлении Trimax; через год — 4,15±0,82 и 4,94±0,60 Н. Все 72 пациента прошли контроль.²

Эти значения не являются нормой для каждого клинического промежутка и не определяют требуемое усилие нити. Работа измеряла силу извлечения определённой полоски у отобранных молодых пациентов, а не частоту пищевой импакции во всех видах дефектов. В лабораторном исследовании Tolba и соавторов на 20 модельных молярах секционная система давала более плотный контакт, чем циркулярная с интегрированным натяжителем, но у обеих обнаруживали недостатки проксимального контура. Сильный контакт и правильная выпуклость требуют раздельного контроля.^{2, 7}

Что именно тянул динамометр

В Methods Abbassy указана металлическая полоска толщиной 0,05 мм, соединённая с цифровым измерителем Mark-10. Её вводили с окклюзионной стороны, а затем вытягивали в щёчно-язычном направлении; учитывали максимальную силу трения. В каждой точке выполняли три измерения и использовали среднее. Поэтому результат в ньютонах зависит от материала полоски, её толщины, направления и способа измерения. Обычная нить не является заменой этого измерителя, даже если врачу кажется, что сопротивление похоже.²

Отбирали пациентов 18–40 лет с мезиальным поражением первого моляра, соседним зубом и антагонистом, без признаков пульпита и пародонтального заболевания. В четырёх группах было по 18 участников. Таким образом, РКИ не моделирует отсутствие соседнего зуба, мобильный моляр с тяжёлым пародонтитом либо массивный MOD-дефект без бугров. Дополнительный инструмент влиял на измеряемую плотность, но работа не устанавливает, что самый высокий показатель автоматически даёт лучший долгосрочный профиль или минимальную пищевую импакцию.

Кольцо снимают щипцами, затем удаляют клин и матрицу штатными инструментами, не откалывая ещё не обработанный валик. Осматривают весь придесневой переход, убирают избыток, проверяют форму с щёчной и язычной сторон. Нить должна проходить через контакт и скользить по краю без разлохмачивания; нельзя оставлять дефект лишь потому, что пройти удалось. После полимеризации плотность контакта оценивают повторно, а не по сопротивлению матрицы до её удаления.^{1, 3}

Исправление по найденной причине

1. Dentsply Sirona. Palodent V3 Sectional Matrix System. Directions for Use. 559702v WEB (R10/5/17). 2017. Источник.
2. Abbassy Karim M.; Elmahy Waleed A.; Holiel Ahmed A. Evaluation of the proximal contact tightness in class II resin composite restorations using different contact forming instruments: a 1-year randomized controlled clinical trial BMC Oral Health 23:729 2023. Источник. DOI.
3. Hickel Reinhard; Mesinger Sabine; Opdam Niek; Loomans Bas; Frankenberger Roland; Cadenaro Milena; et al. Revised FDI criteria for evaluating direct and indirect dental restorations—recommendations for its clinical use, interpretation, and reporting Clinical Oral Investigations 27(6):2573–2592 2022. Источник. DOI.
4. 3M Deutschland GmbH; Solventum. Scotchbond Universal Plus. Instructions for Use 3100023493/02. Information valid as of July 2020. 2020. Источник.
5. Dentsply Sirona. Ceram.x Spectra ST and Ceram.x Spectra ST Effects. Instructions for Use. 2018-10-26. 2018. Источник.
6. Dentsply Sirona. SDR flow+ Bulk Fill Flowable. Instructions for Use. Revision12/15/16. 2016. Источник.
7. Tolba Zeinab Omar; Oraby Ezzat; Abd El Aziz Possy Moustafa. Impact of matrix systems on proximal contact tightness and surface geometry in class II direct composite restoration in-vitro BMC Oral Health 23:535 2023. Источник. DOI.