Универсальные адгезивы: когда протравливать эмаль отдельно

Селективное протравливание имеет смысл, когда у реставрации есть доступный эмалевый край, а дентин предполагается обрабатывать в самопротравливающем режиме. Кислоту направляют на определённый субстрат, а не просто «на полость». До начала нужно видеть границу эмали, удерживать сухое поле и знать, как выбранный адгезив наносится, высушивается и полимеризуется. Ошибка любого из этих этапов не исправляется самим наличием фосфорной кислоты.

После очистки поверхности отдельно находят окклюзионную эмаль, проксимальную эмалевую полоску и придесневую границу. Последняя может целиком проходить по дентину или цементу. Если эмали там нет, селективное протравливание не создаёт новую эмалевую опору. Пришеечный участок оценивают также по доступу аппликатора, возможности удаления растворителя и направлению света. Кровоточащая борозда, закрывающая край, требует восстановления изоляции до химической обработки.

Подготовленная бором и непрепарированная эмаль — разные исходные поверхности. Например, инструкция двухкомпонентного самопротравливающего CLEARFIL SE BOND 2 отдельно требует кислотной обработки непрепарированной эмали; для препарированной эмали этот этап допускается по выбору врача. Поэтому нельзя переносить решение «эмаль не травим» с одной системы и одного субстрата на все пришеечные и фронтальные реставрации.²

Очистите поверхность от налёта и пелликулы, затем определите край при хорошем освещении. В пришеечном дефекте особое внимание уделяют апикальному переходу: гель, аппликатор и воздух должны достигать его без травмы десны. Если при отведении ткани появляется кровь, сначала меняют ретракцию и восстанавливают поле. Нельзя считать весь зуб изолированным только потому, что вокруг него установлен коффердам: складка платка или жидкость в глубокой точке остаются отдельной проблемой.

Убедитесь, что обнажённый субстрат действительно является тканью зуба. Ремонтная поверхность старого композита, стеклокерамика и цирконий требуют своих способов подготовки; фосфорнокислый этап для эмали не описывает их обработку. Universal Plus имеет несколько прямых и непрямых показаний, но именно поэтому в инструкции разделены подготовка полости, ремонт и фиксация. Выберите соответствующий раздел до открытия флакона. В данной главе рассматривается прямая реставрация с адгезией к эмали и дентину.¹

Если гель затёк на дентин, нельзя продолжать и документировать ситуацию как чистый self-etch. Дентин уже получил отдельную кислотную обработку. У Scotchbond Universal Plus допустим также etch-and-rinse, но переход должен соответствовать его инструкции, включая время кислоты и недопущение пересушивания. Для системы, не рассчитанной на такой вариант, случай требует отдельного решения, а не автоматического продолжения.¹

Как выполнить действительно селективный этап

Расположите канюлю так, чтобы видеть выход геля, и наносите его на доступную эмалевую полоску. Отслеживайте границу геля, а не только таймер. При узком эмалевом крае поверхность ниже него должна оставаться контролируемой: избыток геля способен попасть на дентин. Перед смыванием подготовьте аспирацию и путь воды, чтобы не потерять обзор и изоляцию. После промывания вновь обозначьте эмаль и дентин; поверхностная матовость эмали не является критерием нужной влажности дентина.

Одинаковая пришеечная форма также не гарантирует одинаковую поверхность дентина. В клиническом исследовании Peumans регистрировали степень склероза, глубину и форму дефекта; поверхность дентина перед адгезией слегка и поверхностно обрабатывали алмазным бором, а эмалевый край скашивали. Поэтому опубликованный результат отражает не только кислотную стратегию. Он не отвечает на отдельный вопрос, что произойдёт, если пропустить механическую подготовку в другой исходной ситуации.³

Ниже приведён конкретный вариант по официальной инструкции 3100023493/02, действительной с июля 2020 года; это не общий таймер для универсальных адгезивов. Для селективной стратегии 30–40% фосфорнокислый гель наносят на эмаль на 15 секунд, тщательно смывают. Воду удаляют без пересушивания дентина. Не оставляют скоплений воды в углах и у придесневой границы.¹

1. Аппликатором активно втирают Scotchbond Universal Plus во всю подлежащую склеиванию поверхность 20 секунд. Время отсчитывают для обработки всей зоны, а не от первого касания одной стенки.
2. Мягкую струю воздуха направляют минимум на 5 секунд, пока плёнка не станет блестящей и перестанет перемещаться. Скопление материала в углу не принимают за готовую равномерную плёнку.
3. Если после воздушной обработки поверхность не блестит, производитель указывает повторно нанести адгезив. Это конкретный визуальный критерий повторного этапа.
4. При прямой реставрации адгезив полимеризуют 10 секунд. Предварительно проверяют, что световод освещает всю рабочую поверхность, а матрица или ткань её не закрывают.

При загрязнении слюной или кровью поверхность очищают и повторно обрабатывают по инструкции выбранной системы. Для CLEARFIL SE BOND 2 отдельно указано: не использовать эвгенолсодержащие материалы и гемостатики с соединениями железа; хлорид алюминия применять минимально, не допуская контакта с адгезивной поверхностью. После попадания загрязнения на обработанный участок IFU предписывает промыть и высушить его либо очистить спиртом, затем повторить обработку продуктом. Простое нанесение дополнительного бонда поверх крови этот маршрут не заменяет.²

Адгезив дозируют непосредственно перед использованием, защищая от преждевременного света. Флакон закрывают после дозирования; материал в ёмкости не должен бесконтрольно стоять открытым под операционным светильником. Втирание выполняют по всей связываемой зоне, повторно смачивая аппликатор при необходимости. Если кисть обрабатывает только доступный центр, правильные 20 секунд не подтверждают контакта с цервикальным краем.¹

Воздух нужен для удаления растворителя и формирования плёнки. Сначала убедитесь, что он не содержит воды и масла. Направление струи должно позволять обработать глубокий угол, не загрязняя соседний участок и не сдувая материал неконтролируемо на ткани. После минимального времени оценивают результат: подвижная жидкость требует продолжения предусмотренной обработки, отсутствие блеска — повторного нанесения по IFU. Одна и та же продолжительность воздуха при разной глубине полости может дать разный визуальный результат; переход определяют вместе по времени и состоянию плёнки.

Перед запуском лампы установите устойчивое положение световода. Полимеризацию адгезива не пропускают ради «лучшего растекания композита». Исключение Universal Plus при использовании с RelyX Universal Resin Cement относится к конкретному непрямому сочетанию, а в инструкции прямо отделено от всех прямых показаний. Перенести его на прямую реставрацию означает изменить реакцию системы. Если доступ закрывает матрица, решают доступ, а не засчитывают свет, попавший только на свободный край.¹

У CLEARFIL SE BOND 2, бутылочная IFU 1561R982R-002 от 14.04.2015, праймер и бонд выполняют разные операции. Непрепарированную эмаль обрабатывают фосфорной кислотой 10 секунд, смывают и высушивают. PRIMER наносят на всю поверхность и оставляют 20 секунд; затем мягким воздухом более 5 секунд удаляют подвижную жидкость. Праймер не смывают. После него отдельным этапом наносят BOND и мягким воздухом формируют равномерную плёнку.²

Полимеризация BOND зависит от указанной в IFU лампы: синяя LED 800–1400 мВт/см² — 10 секунд; для приведённого производителем режима более 1500 мВт/см² — 5 секунд. Эффективный диапазон источника 400–515 нм, пик 450–480 нм. Это не разрешение самостоятельно сокращать экспозицию любой другой системы при повышении мощности. Раздельные флаконы также нельзя подменять смесью из произвольно выбранных праймера и бонда.²

Критически различаются название продукта и поколение инструкции. Clearfil Universal Bond Quick из приведённого РКИ — однокомпонентный исследованный продукт; CLEARFIL SE BOND 2 — другая, двухэтапная система. Даже общий производитель не делает их протоколы взаимозаменяемыми. В таблице Methods РКИ Quick наносили втирающим движением без отдельного ожидания, затем применяли воздух не менее 5 секунд и свет 10 секунд. Это характеристика исследованного режима, а не основание сократить 20-секундное нанесение Universal Plus или пропустить праймер SE BOND 2.³

В исследовании Peumans и соавторов 51 пациент получил 251 пришеечную реставрацию Clearfil Universal Bond Quick: 122 в etch-and-rinse и 129 с селективным протравливанием эмали. Через три года осмотрели 46 пациентов; оценили 109 и 117 реставраций соответственно. Общий успех составил 82,6% и 83,8%, значимого различия не нашли. Обе группы включали кислотную обработку эмали; работа не проверяет возможность её полностью исключить.³

В этой же работе различали удержание, допустимый краевой дефект, дефект, требующий ремонта, и окрашивание. Поэтому «реставрация стоит» и «край идеален» — разные исходы. На трёхлетнем контроле у большинства сохранившихся реставраций изменения края были клинически допустимыми; отдельные сколы требовали ремонта. Эти данные полезны для оценки результата, но не задают время нанесения другой марки адгезива.³

Пятилетнее РКИ Ruschel и соавторов исходно включало 203 пришеечные реставрации у 63 пациентов: Scotchbond Universal или Prime & Bond Elect использовали в etch-and-rinse либо self-etch. Композитом был Kalore. Через 60 месяцев осмотрели 129 зубов у 35 участников; ещё три более ранних отказа включили в анализ. Таким образом, сравнивать только исходное число реставраций с общим выводом о сохранности недостаточно: существенная часть пациентов не пришла на пятилетний визит.⁴

Для удержания авторы зарегистрировали два отказа в SU_ER и три в PBE_SE. Это не процент сохранности всей первоначальной группы и не основание ранжировать продукты без учёта знаменателей и потерь наблюдения. Для краевого окрашивания PBE_SE оказался на 58% менее склонен сохранять оценку Alfa, чем PBE_ER; речь о вероятности конкретной клинической оценки, а не о таком же увеличении риска кариеса или выпадения. Результат относится к PBE и исходным режимам, не ко всем универсальным адгезивам.

Разобрать снимки по типу изменения края

На рисунке 1 исходные и трёхлетние кадры показывают, что небольшой эмалевый краевой дефект может оставаться клинически приемлемым. На рисунке 2 изменение расположено у цервикального дентинного края и сопровождается сколом: задача уже состоит в ремонте, а не только в оценке оттенка. Различие важно для планирования повторного вмешательства. Ещё одна экспозиция кислоты на сохранной эмали не добавляет недостающий материал и не объясняет, почему разрушился другой край.

В РКИ использовали парный дизайн внутри пациентов; тяжёлый бруксизм, высокий кариес-риск и тяжёлый/хронический пародонтит входили в исключения. Исходную оценку проводили примерно через неделю, последующие — через год и три года. Следовательно, сравнение относится к подготовленным реставрациям определённой группы с последующим контролем. Оно не подтверждает работу адгезива в загрязнённом поле и не позволяет назвать все пришеечные поражения одинаковыми по прогнозу.³

После восстановления оценивают не только отсутствие видимой щели. Проверяют переход на эмали и на дентине, цервикальный избыток, доступ для гигиены и чувствительность; исходное фото сохраняют для сравнения. FDI предлагает отдельно регистрировать ретенцию, адаптацию, окрашивание и биологические изменения: потемнение само по себе не является диагнозом вторичного кариеса.⁵

При сохранённой реставрации с доступным локальным избытком сначала рассматривают финирование. При сколе и пригодной оставшейся части — ремонт с подготовкой старого материала. При общей потере ретенции — новое восстановление после повторной оценки субстрата и причины. FDI связывает эти варианты с характером нарушения, а не с одной маркой адгезива. Запишите, какая граница изменена и было ли вмешательство необходимо: это отделит клинически приемлемую адаптацию от вмешательственно-свободного успеха.⁵

1. 3M Deutschland GmbH; Solventum. Scotchbond Universal Plus. Instructions for Use 3100023493/02. Information valid as of July 2020. 2020. Источник.
2. Kuraray Noritake Dental. CLEARFIL SE BOND 2 [Bottle]. Instructions for Use. 1561R982R-002(KA)-140415. 2015. Источник.
3. Peumans Marleen; Vandormael Stefanie; Coster Iris De; Munck Jan De; Meerbeek Bart Van. Three-year Clinical Performance of a Universal Adhesive in Non-Carious Cervical Lesions The Journal of Adhesive Dentistry 25:b4186751 2023. Источник. DOI.
4. Ruschel VC; Stolf SC; da Luz Baratieri C; Chung Y; Boushell LW; Baratieri LN; et al. Five-year Clinical Evaluation of Universal Adhesives in Noncarious Cervical Lesions. 2023. Источник. DOI.
5. Hickel Reinhard; Mesinger Sabine; Opdam Niek; Loomans Bas; Frankenberger Roland; Cadenaro Milena; et al. Revised FDI criteria for evaluating direct and indirect dental restorations—recommendations for its clinical use, interpretation, and reporting Clinical Oral Investigations 27(6):2573–2592 2022. Источник. DOI.