Прямая реставрация или накладка: как оценивать оставшиеся ткани

Выбор между прямой реставрацией и накладкой начинают с карты оставшегося зуба: какие бугры имеют дентинную опору, где проходит глубокая граница, как восстановить контакт и куда приходится нагрузка. Утрата бугра не делает непрямую конструкцию обязательной, а сохранённая тонкая оболочка не становится надёжной стенкой только потому, что выглядит целой.

До анестезии уточняют характер боли и реакцию на холод, выполняют перкуссию и при показаниях раздельную нагрузочную пробу бугров. Осматривают соседние зубы и старые реставрации, оценивают статические и экскурсионные контакты. Отдельно выясняют, что разрушилось: композит, бугор зуба, краевой гребень или сочетание материалов. Фотография и пригодный для задачи снимок сохраняют исходную картину, которая исчезнет после препарирования.¹²

Решение до снятия реставрации остаётся предварительным. Под старой пломбой могут находиться трещина, кариозная полость или подкладка; на рентгенограмме их границы не всегда различимы. Поэтому пациенту объясняют возможные варианты: локальный ремонт, полная прямая реставрация, прямое перекрытие бугра, непрямая накладка либо иной план при выявлении невосстановимого дефекта. Обещать накладку или «обычную пломбу» до оценки тканей — значит подгонять последующее препарирование под заранее выбранную конструкцию.

Разделить три причины утраты реставрации

Кариес у края, перелом материала и перелом собственного бугра могут выглядеть как одна жалоба «сломалась пломба», но требуют разных решений. При кариесе сначала определяют распространение поражения и доступность его контроля. При сколе композита ищут недостаточную толщину, утраченную опору или неблагоприятный контакт. При переломе бугра устанавливают, где заканчивается линия повреждения и остаётся ли восстановимая граница. В системе FDI это разные функциональные и биологические категории; одна итоговая оценка размера пломбы не заменяет их описания.²

Если зуб болезнен при нагрузке, запишите конкретный бугор и момент возникновения боли; при спонтанной или продолжительной температурной боли уточните пульпарный диагноз. Нельзя выбирать накладку как лечение боли до установления её источника. Эндодонтическое лечение также не назначают лишь ради упрощения большого восстановления. Сначала формулируют диагноз, затем определяют необходимые этапы сохранения зуба и только после них окончательную конструкцию.

После удаления непрочного материала и необходимой обработки кариеса составляют карту каждого бугра. Описывают его высоту, толщину у основания, дентинную опору, наличие трещин и положение функционального контакта. При большом MOD-дефекте отдельно отмечают утрату обоих краевых гребней: одинаковый наружный размер полости может сочетаться с разной сохранностью соединяющего дентина. У эндодонтически леченного зуба добавляют объём доступа, остаток стенок и качество коронкового герметизма.¹³

Высокий узкий бугор, подрытая эмаль и трещина у основания требуют другого решения, чем низкая стенка с непрерывной дентинной опорой. Число оставшихся стенок само по себе этого не описывает. Измерения толщины полезны в карте и в обсуждении конструкции, но в доступных клинических рекомендациях нет единой цифры, которая для всех материалов, витальных и депульпированных зубов автоматически превращает реставрацию в накладку.¹

Не следует оставлять заведомо неподдержанную ткань ради названия «прямая», как и удалять здоровые стенки только ради удобной формы под непрямую конструкцию. Сначала определяют, какие элементы можно сохранить и какие нужно защитить; затем выбирают способ изготовления покрытия. «Прямой композит» и «перекрытие бугра» не являются противоположными решениями.

Как карта тканей превращается в решение о перекрытии

Если один бугор нуждается в защите, выбор остаётся между прямым и непрямым перекрытием, а не между сохранением опасной оболочки и обязательной полной коронкой. Если слабых участков несколько, оцените возможность управлять формой и светом при прямом пути. Когда границы доступны, но воспроизвести множество утраченных ориентиров трудно, преимущество непрямого изготовления связано именно с контролем формы. Если границы недоступны вообще, переход к накладке не исправляет исходное препятствие.¹

В немецкой клинической рекомендации S3 прямой композит допускается и при замещении бугров. Для обычных полостей I–II класса, которые можно восстановить прямым способом, непрямая композитная вкладка не должна назначаться только как «более прочная пломба». При замещении бугров непрямой композит рассматривают с учётом доступности участка, сотрудничества пациента и сложности функциональной реабилитации. Эти положения не объявляют прямой метод победителем для любого большого дефекта: доказательства по расширенным показаниям слабее, чем по стандартным полостям.¹

Под изоляцией установите матрицу и клин, при необходимости сепарационное кольцо. До нанесения кислоты проверьте апикальное прилегание, отсутствие захваченной десны или платка, положение будущего краевого гребня и устойчивость системы. При утрате бугра матрица удерживает и его наружный профиль. Проведите инструментом к глубокой части дефекта и подведите световод к каждому планируемому слою. Если матрица смещается, не формирует нужную выпуклость или контакт, измените систему до адгезии.⁴⁵

При сохранённых внешних ориентирах полезно воспроизвести проксимальную стенку и краевой гребень прежде, чем строить центральный рельеф. Это превращает сложный объём в более обозримую полость. Если наружная анатомия утрачена, форму планируют по соседним зубам, антагонистам, исходной фотографии или диагностической модели. Клиническая ошибка — восстанавливать произвольную высоту гребня, а затем удалять большие объёмы материала ради закрывания челюстей.

Параметры для одного выбранного прямого маршрута

Для примера возьмём Scotchbond Universal Plus, IFU 3100023493/02, и Ceram.x Spectra ST, IFU от 26.10.2018, размещённые производителями. В селективном режиме эмаль обрабатывают фосфорнокислым гелем приблизительно 30–40% в течение 15 секунд, промывают; дентин не пересушивают. Адгезив активно втирают 20 секунд, обдувают мягкой струёй не менее 5 секунд до неподвижной блестящей плёнки и полимеризуют 10 секунд.⁴

Ceram.x Spectra ST вносят порциями не толще 2 мм. Для универсальных оттенков A1–A4 и BW инструкция задаёт 20 секунд при 550–800 мВт/см² либо 10 секунд при интенсивности не менее 800 мВт/см². Это не режим для всех опаковых масс: для D1/D3 той же линейки при этих условиях нужны соответственно 40 и 30 секунд. Лампа должна подходить для камфорхинонового инициатора с пиком в диапазоне 440–480 нм. Проверяют каждый участок слоя, расстояние и наклон световода. Нельзя использовать короткий режим универсального оттенка для глубокого опакового слоя только из-за одинакового названия линейки.⁵

Спланировать последовательность построения

Полезно заранее определить последовательность построения: какая стенка вернёт ограничение полости, где будет контакт и какие бугры останутся открытыми для света. По мере восстановления стенок геометрия меняется; возможность засветить первый слой не гарантирует доступ к следующему. План прямого перекрытия включает проверку пространства для достаточной массы материала и места функционального контакта. Если сохранить намеченную ткань можно лишь ценой чрезмерно тонкого композитного края, возвращаются к решению о покрытии, а не маскируют проблему полировкой.⁵

Два разных препятствия: форма и адгезия

Кровь, слюна или бороздковая жидкость требуют восстановления изоляции до адгезии. Напротив, чистое сухое поле со сложной утраченной анатомией — задача моделирования. Для неё можно использовать сохранившиеся ориентиры соседних зубов, предварительную форму либо выбрать непрямой маршрут. Эти причины нужно записывать отдельно: «не удаётся изолировать» требует изменения доступа, а «не удаётся воспроизвести форму» — изменения техники восстановления. Увеличивать препарирование ради удобства при нерешённом первом препятствии нерационально.⁴

Непрямой вариант обоснован, если после защиты слабых бугров нужно восстановить сложную окклюзионную анатомию, несколько утраченных стенок или согласовать форму с другими конструкциями. До препарирования нужно выбрать материал и способ фиксации: полевошпатная керамика, дисиликат лития и непрямой композит не имеют одной универсальной минимальной толщины и одной обработки поверхности. Нельзя сначала создать свободное пространство, а затем подбирать материал, которому его «примерно хватит».

Глубокий край не исчезает после выбора накладки. В клинической серии El-Ma’aita и соавторов сначала удаляли кариес, выполняли необходимое эндодонтическое лечение и поднимали доступную поддесневую границу композитом. Лишь после этого зуб препарировали, получали оттиск и изготавливали непрямую конструкцию. На изображении следует искать герметичную матрицу и сформированную площадку: именно они сделали последующую изоляцию возможной.⁶

Последовательность непрямого пути после оценки тканей

Сначала обеспечивают здоровую доступную границу и стабильное основание. Затем выбирают реставрационный материал и по его инструкции создают форму и пространство, проверяя их в статическом смыкании и движениях. В задании лаборатории отмечают покрываемые бугры, сохранённые участки зуба и положение композитной релокации. Сканирование должно передавать реальную непрерывную границу; дорисованная программой поверхность не заменяет ткани, которые не удалось увидеть. До временной реставрации планируют её удаление без повреждения подготовленного основания.

При примерке проверяют полную посадку до оценки контактов и окклюзии: чрезмерно тесный проксимальный контакт может препятствовать посадке и создавать ложный высокий прикус. Обработку внутренней поверхности назначают по материалу, а не по слову «накладка». Стеклокерамика и цирконий требуют разных подходов; применение фосфорной кислоты как очистителя циркония прямо не рекомендуется названной IFU Universal Plus. После фиксации удаляют доступные излишки цемента и вновь проверяют контур глубокой зоны.⁴

В рандомизированной работе Fennis и соавторов восстановили 176 верхних премоляров у 157 пациентов: витальные зубы имели полость II класса с утратой одного бугра, а оставшийся бугор должен был быть здоровым. Выполнили 92 прямые и 84 непрямые композитные реставрации. Пятилетняя выживаемость до полного отказа составила 91,2% и 83,2%; разница не достигла статистической значимости (P = 0,15). При учёте ремонтируемых неудач показатели составляли 89,9% и 83,2% (P = 0,23). В оригинале проверены критерии включения, определения исходов и результаты; исторические параметры материалов не перенесены в приведённый современный пример.⁷

Это исследование одного типа дефекта в верхнем премоляре. Оно не доказывает одинаковый прогноз глубокой MOD-полости в моляре, полного отсутствия стенок и керамической накладки. Отсутствие значимой разницы также не является доказанной эквивалентностью всех методов. Практический смысл уже: один утраченный бугор не обязан автоматически приводить к непрямой реставрации.

Метаанализ индивидуальных данных Opdam включал 2816 прямых боковых реставраций из 12 долговременных исследований; основные причины отказа — кариес и перелом. Риск возрастал при большем количестве восстановленных поверхностей и высоком кариес-риске. Поэтому новая конструкция должна сопровождаться контролем болезни: выбор накладки вместо прямой пломбы не устраняет кариесогенные условия.³

Проверьте непрерывность края, контакт, доступ для флосса или ёршика, отсутствие нависания и положение окклюзионных контактов в смыкании и движениях. После снятия изоляции повторно оцените функцию: коффердам и кламп могут мешать полноценной проверке. Если на одном восстановленном бугре концентрируется преждевременный контакт, красивой анатомии недостаточно. При локальном дефекте сначала решают, можно ли его исправить, а не сразу считать всю конструкцию неудачной.²⁵

В карте должны остаться исходный дефект, состояние сохранённых бугров, причина их перекрытия или сохранения, выбранные материалы и фактическая возможность изоляции. На последующем осмотре сопоставляют конкретные участки с исходной документацией: появились ли симптомы, трещина, износ, новый кариес или локальный скол. Такой контроль проверяет исходное решение о сохранении тканей, а не только наличие пломбы либо накладки во рту.

Как интерпретировать раннюю неудачу

Открытый контакт обнаруживают до завершения лечения и перестраивают; его нельзя принимать за допустимую особенность большой прямой реставрации. Острый придесневой избыток удаляют с повторной полировкой, после чего снова проверяют доступ к очистке. При локальной боли от преждевременного контакта корректируют конкретный участок и переоценивают симптом. Если боль не соответствует найденному контакту, сохраняется или сопровождается иной пульпарной/периапикальной симптоматикой, возвращаются к диагностике, а не бесконечно уменьшают высоту всей реставрации.²

Повторный скол в одном месте заставляет проверить механизм: сохранённую слабую ткань, положение нагрузки, толщину материала и состояние соединения. Повторный кариес требует оценки активности заболевания и доступности гигиены. Возможность локального ремонта рассматривают отдельно от исходного выбора прямого или непрямого изготовления. Изменить план в сторону более широкого покрытия разумно при выявленном структурном основании, а не только потому, что первая реставрация была выполнена прямым методом.²³

1. Wolff Diana; Frese Cornelia; Frankenberger Roland; Haak Rainer; Braun Andreas; Krämer Norbert; Krastl Gabriel; Schwendicke Falk; Kosan Esra; Langowski Eva; Sekundo Caroline; and Guideline Panel Members and Methodological Consultants. Direct Composite Restorations on Permanent Teeth in the Anterior and Posterior Region – An Evidence-Based Clinical Practice Guideline – Part 1: Indications for Composite Restorations The Journal of Adhesive Dentistry 26:b5748881 2024. Источник. DOI.
2. Hickel Reinhard; Mesinger Sabine; Opdam Niek; Loomans Bas; Frankenberger Roland; Cadenaro Milena; Burgess John; Peschke Arnd; Heintze Siegward D.; Kühnisch Jan. Revised FDI criteria for evaluating direct and indirect dental restorations—recommendations for its clinical use, interpretation, and reporting Clinical Oral Investigations 27(6):2573–2592 2023 (онлайн 2022). Источник. DOI.
3. Opdam N.J.M.; van de Sande F.H.; Bronkhorst E.; Cenci M.S.; Bottenberg P.; Pallesen U.; Gaengler P.; Lindberg A.; Huysmans M.C.D.N.J.M.; van Dijken J.W.. Longevity of Posterior Composite Restorations: A Systematic Review and Meta-analysis Journal of Dental Research 93(10):943–949 2014. Источник. DOI.
4. 3M Deutschland GmbH; Solventum. Scotchbond Universal Plus. Instructions for Use 3100023493/02. Information valid as of July 2020. 2020. Источник.
5. Dentsply Sirona. Ceram.x Spectra ST and Ceram.x Spectra ST Effects. Instructions for Use. 2018-10-26. 2018. Источник.
6. El-Ma’aita Ahmad M.; Radwan Heba; Al-Rabab’ah Mohammad A.. Deep Margin Elevation – A Retrospective Clinical Study The Journal of Adhesive Dentistry 26:b5199089 2024. Источник. DOI.
7. Fennis W.M.; Kuijs R.H.; Roeters F.J.; Creugers N.H.; Kreulen C.M.. Randomized Control Trial of Composite Cuspal Restorations: Five-year Results Journal of Dental Research 93(1):36–41 2014. Источник. DOI.