Швы в пародонтальной хирургии: фиксация лоскута, устранение натяжения и ведение расхождения краёв

Шов должен удержать лоскут в выбранном положении, сопоставить края и сохранить неподвижность раны. Если для закрытия приходится постоянно тянуть ткань инструментом, более тугой узел не устраняет причину. Он способен прорезать край, нарушить кровоснабжение или сместить сосочек. Выбор шва начинается с ответа на три вопроса: куда должен переместиться лоскут, какая структура может служить опорой и где после затягивания окажется нагрузка.

После операции доступа лоскут обычно возвращают к заданному анатомическому положению; при покрытии рецессии он должен удерживаться коронально; при резективном вмешательстве положение определяется изменённой костной архитектурой и запланированным краем. Одинаковая петля вокруг зуба может в одной ситуации стабилизировать ткань, а в другой непреднамеренно переместить её. Сначала фиксируют целевой контур, затем выбирают способ его удержания.

До ушивания оценивают адаптацию без натяжения, положение сосочков, отсутствие ткани, завернувшейся внутрь, и достаточное кровоснабжение. Если края расходятся, выясняют причину: недостаточная мобилизация, мешающий объём, неверный дизайн разреза или фактический дефицит ткани. Дополнительное рассечение допускается только с учётом анатомии и цели вмешательства. Оно не должно становиться автоматической попыткой получить больший ход любой ценой.

Ключевой контроль — поведение ткани после освобождения от пинцета. Лоскут, который возвращается в исходное положение, ещё не готов к фиксации в новом. Другой дефект — внешне сомкнутый край с внутренним подворачиванием эпителия. В эксперименте Lee на тканях свиньи все образцы выглядели плотно закрытыми, но гистологически встречались нахлёст, заворот и скольжение одного края под другой. Поэтому визуальная линия без щели не исчерпывает качество адаптации.¹

Для длинной линии отдельные швы позволяют менять положение локально и удалять проблемный узел без потери всей фиксации. При подвешивающей конструкции опорный зуб должен обеспечивать надёжный путь нити; открытые контакты, неудовлетворительная реставрация или выраженный наклон меняют механику. Нить не должна попадать под подвижный край реставрации и не должна превращаться в пилящий элемент при движении лоскута. Схема на рисунке учебника требует сопоставления с реальной анатомией участка.

При выборе нити учитывают требуемую продолжительность поддержки, толщину тканей, обработку узла, накопление налёта и доступность снятия. Рассасывающийся материал не означает, что оставшуюся раздражающую петлю нужно игнорировать до её полного исчезновения. Нерассасывающаяся нить требует заранее организованного контроля. Номер материала и форма иглы из одной успешной серии не становятся обязательными для всех лоскутов.

1. При достаточном обзоре определить точки, которые должны совпасть: край, сосочек, линия угла зуба или конец разреза. Начальные удерживающие швы ставят там, где они сохраняют пространственное положение всей конструкции.
2. Проводить иглу по её кривизне через ткань с достаточным захватом; не вытягивать её силой через неподходящий путь и не многократно прокалывать один ослабленный край.
3. Перед окончательным затягиванием проверить, куда перемещается каждая сторона. При смещении края изменить путь или положение шва, пока узел ещё не фиксирован окончательно.
4. Затянуть до устойчивой адаптации, сохраняя жизнеспособность тканей. Стойкое побледнение, складка, прорезывание либо разрыв края требуют коррекции.
5. Повторить контроль между швами: отсутствие щели возле узла не исключает расхождения соседнего участка. При необходимости добавить локальную адаптацию, а не затягивать уже перегруженную петлю.
6. Проверить гемостаз, стабильность при освобождении тканей, доступ пациента к щадящей гигиене и положение свободных концов.

Универсального расстояния в миллиметрах от края для любой слизистой нет. В исследовании Lee сравнивали ближний вкол на 1, 3 и 5 мм при модифицированном вертикальном матрасном шве. На модели слизистой среднее расхождение уровней эпителия составляло 0,241; 0,945 и 1,306 мм соответственно. Но это 180 моделей из 90 свиных челюстей, без кровообращения и клинического заживления. Работа объясняет влияние геометрии, а не разрешает всегда колоть в 1 мм от тонкого или воспалённого края.¹

Kasabreh и соавторы описали сочетание горизонтальной матрасной и обвивной фиксации для вестибулярного лоскута при эстетическом удлинении коронок. В первом случае использовали 5-0 PGA с неразрезающей иглой. Нёбный лоскут не поднимали; шов использовал зуб как опору и не требовал прокола противоположного участка. Такая конструкция относится к одностороннему доступу с доступными межзубными контактами, а не к любому двустороннему дефекту.²

В описанном варианте два горизонтальных захвата проходят в вестибулярных тканях по разные стороны опорного зуба. После первого захвата нить проводят под контактом на нёбную сторону, обводят вокруг зуба и возвращают через соседний межзубный контакт. После второго захвата нить возвращают к начальной точке и завязывают. Таким образом, зуб удерживает систему, а два участка лоскута стабилизируются одной конструкцией. Перед узлом проверяют обе стороны: натяжение, подходящее для одной, может избыточно смещать другую.

Дополнительные этапы клинической серии: Najla S. Kasabreh

На оригинальной панели 2b показан первый клинический случай после операции и фиксации. Это не демонстрация изолированного влияния шва: одновременно изменены мягкие ткани и кость. В серии было три пациента; швы сняли через две недели, состояние контролировали в течение года. Отсутствие осложнений в трёх наблюдениях не доказывает превосходства комбинации над отдельными узлами, но позволяет рассмотреть конкретную механику односторонней фиксации.²

Панель 2d показывает тот же первый случай через 12 месяцев. Для проверки этапа важно не перепутать его с третьим случаем публикации, где поздний результат включал виниры. В рассматриваемой паре фотографий главная учебная задача — сопоставить положение края после ушивания и после заживления; по ней нельзя измерить силу натяжения либо установить, какой компонент лечения обеспечил стабильность.

Предварительное РКИ Kim 2026 года даёт полезную проверку распространённого предположения: «матрасный шов всегда снимает проблему натяжения». Сорок пациентов с горизонтальной костной аугментацией распределили на обычные отдельные швы или их сочетание с дополнительным горизонтальным матрасным швом. Через две недели расхождение было у 12/20 и 11/20 пациентов; значимого различия не обнаружили. Ширина дефекта также значимо не различалась.³

Эта популяция отличается от обычной пародонтальной операции: под лоскутом находились костный материал и бесклеточная дермальная матрица, большинство пациентов были пожилыми мужчинами, а разрезы и мобилизацию стандартизировали. Частоты 60% и 55% не являются ожидаемым риском любого пародонтального лоскута. Они показывают другое: добавление одного элемента фиксации само по себе не отменяет влияние объёма, кровоснабжения и свойств тканей. Экспозиция мембраны требует отдельного регенеративного маршрута и здесь подробно не рассматривается.

Ранний осмотр оценивает адаптацию, кровотечение, налёт, травму узлами, цвет и жизнеспособность края. Проверяют отдельные точки фиксации: ослабленный шов может уже не удерживать ткань и одновременно действовать как инородное тело. При выраженном локальном раздражении нельзя автоматически сохранять его до назначенного дня. Решение об удалении или замене зависит от того, удерживает ли он ещё рану и что произойдёт после его снятия.

В проспективном исследовании Sharma 30 пациентов после операции доступа наблюдали на третьи, седьмые и четырнадцатые сутки. Медиана раннего заживления EHS выросла с 6 до 9, медиана боли VAS снизилась с 7 до 3. Группы сравнения не было: естественное заживление после лечения не доказывает преимущества отдельного узлового шва. Но эти контрольные сроки иллюстрируют необходимость оценивать динамику, а не только присутствие нити во рту.⁴

Дополнительные этапы клинической серии: Kratee Sharma

В РКИ Blasi сравнивали снятие через одну, две и три недели после коронально смещённого лоскута с соединительнотканным трансплантатом при использовании полипропилена. По первичной аннотации через шесть месяцев среднее покрытие корня составляло 58,4%, 91,5% и 75,7%; значимого различия между двух- и трёхнедельным сроком не было. Это не правило «все швы снимать на четырнадцатый день»: другая операция, материал, воспаление или потеря фиксации требуют отдельного решения. Полная операционная методика из этой аннотации здесь не воспроизводится.⁵

При снятии очищают доступную поверхность, устанавливают положение узла и ветви нити и разрезают так, чтобы не протянуть загрязнённый наружный участок через ткань. Не тянут вслепую за петлю, если она фиксирует трансплантат или проходит под контактом. После удаления проверяют, извлечены ли все фрагменты и сохраняется ли адаптация; остаток тонкой нити может поддерживать локальное воспаление. Пациенту обновляют режим гигиены и сообщают, какие изменения требуют обращения.

Сначала определяют время возникновения, размеры, глубину и наличие боли, выделений, запаха, кровотечения или общих симптомов. Различают небольшое поверхностное расхождение с жизнеспособными стабильными краями и дефект с некрозом, потерей удержания или обнажением критической структуры. Уточняют травму пищей, щёткой, протезом, движение лоскута и состояние сохранившихся швов. Фотография с масштабом и описание позволяют оценить динамику при следующем осмотре.

Малое чистое расхождение без натяжения и ухудшения можно вести с контролем гигиены, устранением травмы и наблюдением за вторичным заживлением. Ранний механический дефект с жизнеспособной подвижной тканью иногда допускает повторную адаптацию, если можно устранить исходную причину и получить устойчивое закрытие. Простое добавление шва в старые прорезавшиеся отверстия при продолжающемся натяжении обычно не решает задачу. Поздние эпителизированные края нельзя считать свежей раной, которую достаточно стянуть.

При некрозе, нагноении, нарастающей боли или подозрении на более глубокое осложнение нужен осмотр хирурга и план обработки источника. Антибиотик не возвращает кровоснабжение ишемизированному краю и не заменяет коррекцию инородного материала или травмы. Для повторного вмешательства оценивают жизнеспособность тканей, возможность восстановления опоры и последствия нового натяжения. На контроле фиксируют измеримые признаки: уменьшение площади дефекта, прекращение выделений и кровоточивости, устойчивую адаптацию и восстановление функции, а не только формальное наличие новых узлов.

1. Won-Ho Lee; Ulrike Kuchler; Jae-Kook Cha; Andreas Stavropoulos; Jung-Seok Lee. Distance of insertion points in a mattress suture from the wound margin for ideal primary closure in alveolar mucosa: an in vitro experimental study. Journal of Periodontal & Implant Science. 2021;51(3):189–198. Источник.
2. Najla S. Kasabreh; Hearos A. Bedros; Dimitris N. Tatakis. One‐Year Clinical Evaluation of the Horizontal Mattress Sling Suture for Aesthetic Crown Lengthening. Case Reports in Dentistry. 2025;2025:9986106. Источник.
3. Gwan-Jung Kim; Yon-Soo Joo; Dong-Woon Lee; Jung-Seok Lee. Initial wound healing following interrupted closing sutures with versus without tension-relieving mattress suture in guided bone regeneration: a preliminary randomized clinical trial. Journal of Periodontal & Implant Science. 2026;56(4):324–337. Источник.
4. Kratee Sharma; Shalabh Mehrotra. The Evaluation of Wound Healing Following Periodontal Flap Closure Using Interrupted Suturing Technique: A Prospective Clinical Study. Cureus. 2026;18(8):e115224. Источник.
5. Gonzalo Blasi; Lise Maury; Ada Lapedra; Javi Vilarrasa; Alberto Monje; Jose Nart. Suture Removal Timing and Its Effect on Root Coverage: A Randomized Clinical Trial. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2026;46(3):306–319. Источник.