Открытые межзубные промежутки: когда возможно восстановление сосочка и когда лучше изменить контакт

Открытый межзубный промежуток можно уменьшить двумя принципиально разными способами: увеличить объём мягких тканей или изменить геометрию пространства, которое они должны заполнить. Первое не всегда предсказуемо при утрате костной опоры. Второе может потребовать изменения контакта, формы коронок или положения корней. Поэтому вопрос «чем нарастить сосочек?» имеет смысл после диагностики причины чёрного треугольника. Глава посвящена промежуткам между естественными зубами; ткани между имплантатами имеют другую анатомию и не оцениваются по тем же обещаниям результата.

Уточняют время появления дефекта, связь с ортодонтией, лечением пародонтита, реставрацией, травмой или изменением гигиены. Снижение отёка после устранения воспаления может сделать промежуток заметнее, хотя состояние пародонта улучшилось. Такой результат нельзя автоматически считать неудачей пародонтальной терапии. Другой сценарий — новый дефект после травматичного флоссинга или неудачного проксимального контура: устранение причины важнее немедленного пересаживания ткани.

Осмотр включает налёт, кровоточивость, глубину зондирования и потерю прикрепления, рецессии с вестибулярной и проксимальной сторон, подвижность зубов, положение корней и доступность межзубной гигиены. Отдельно проверяют сам контакт. Открытый контакт с застреванием пищи и закрытый контакт над незаполненной десной эмбразурой — разные дефекты. Клиновидная межзубная щель при треугольных коронках не равнозначна большому дефекту с выраженной костной потерей.¹

Документируют высоту промежутка от вершины сосочка до апикальной границы контактной области и его площадь на стандартизированной фотографии. При повторном снимке нужны одинаковый масштаб, направление камеры и состояние тканей; иначе небольшое изменение угла выглядит как заполнение треугольника. Оценивают не только фронтальную проекцию, но и вестибуло-оральный объём, форму соседних коронок, положение их режущих краёв и общую симметрию. Узкое высокое пространство и широкое низкое требуют разных реставрационных изменений.

Рентгенологическая оценка межзубной кости и положения корней помогает объяснить прогноз. Прицельный снимок интерпретируют с учётом проекционных искажений; необходимость инвазивного измерения или дополнительной визуализации определяется задачей, а не желанием получить красивую цифру. Активный пародонтит лечат до эстетического вмешательства. Сначала достигают контролируемого воспаления, затем повторно оценивают стабильный дефект и доступное пространство.

В исходном исследовании Tarnow, Magner и Fletcher обследовали 288 участков у 30 пациентов. Когда расстояние от основания контактной области до костного гребня было не более 5 мм, сосочек присутствовал почти в 100% участков; при 6 мм — в 56%, при 7 мм и более — в 27% или реже. Это наблюдаемая связь анатомии с заполнением пространства, а не проверенный протокол хирургического наращивания. Из неё не следует, что перемещение контакта до отметки 5 мм гарантированно создаёт новый сосочек.²

У пациента нужно понять, чем обусловлено большое расстояние: апикальным положением кости, слишком корональным контактом или их сочетанием. При сохранённой опоре и треугольных коронках контакт можно удлинить апикально, уменьшив требуемый объём эмбразуры. При значительной костной потере подобная попытка может привести к чрезмерно широким коронкам и труднодоступной для очищения поверхности. Горизонтальное расхождение корней также влияет на геометрию, поэтому один вертикальный замер не описывает весь дефект.¹

Прогноз обсуждают отдельно для высоты сосочка, покрытия корня и видимого закрытия чёрного пространства. Реставрация может скрыть часть пространства без роста тканей; трансплантат может улучшить толщину и покрытие корня, оставив остаточный треугольник. Пациенту нужно показать эти варианты на фотографиях или диагностическом моделировании, а не объединять все изменения словом «регенерация».

При ортодонтической причине обсуждают ориентацию корней и форму контакта, а не просто сближение видимых коронок. Интерпроксимальная редукция эмали допустима только как часть полноценного ортодонтического плана с учётом объёма эмали и будущего контакта. Произвольное сошлифовывание для «квадратных зубов» создаёт необратимое изменение и не восстанавливает утраченную кость. Числа безопасной редукции нельзя выбирать по фотографии треугольника.

После стабилизации пародонта диагностическое моделирование показывает, сколько материала потребуется на каждой поверхности и где окажется нижняя граница контактной области. Проверяют симметрию: если весь объём добавить только на один центральный резец, можно закрыть щель ценой заметной разницы ширины. Важно сохранить естественный переход от корня к коронке. Контакт должен поддерживать форму и препятствовать забиванию пищи, а апикальнее него должен оставаться очищаемый участок.

Перед адгезивным этапом удаляют биоплёнку и обеспечивают изоляцию. Пробуют матрицу и оценивают её адаптацию у десневого края, высоту будущего контакта и отсутствие складки. Матрица, которая позволяет закрыть фронтальную щель, но образует уступ орально или апикально, не решает задачу. Краевой контур должен быть доступен для финирования. Травмирование сосочка при попытке глубоко ввести слишком жёсткую или неподходящую матрицу создаёт новый дефицит мягкой ткани.

Травление, нанесение адгезива, выбор композита, допустимая толщина и режим полимеризации определяются актуальными инструкциями выбранных материалов. Их нельзя заменять таймерами из исследования другой системы. В РКИ Hussien использовали конкретную комбинацию VOCO и сравнивали обычную целлулоидную матрицу с Bioclear и инъекционным формованием. Это источник данных о форме и краевом качестве, но не разрешение смешивать произвольные текучие и пастообразные материалы с одновременным отверждением.³

После снятия матрицы последовательно проверяют вестибулярную и оральную поверхности, пришеечный переход и контакт. Зондом выявляют уступ, флоссом — непрерывность контакта, застревание и разлохмачивание нити. Флосс должен позволять очистить участок, а не просто с усилием проходить через щель. При подозрении на скрытый нависающий край или неудовлетворительную адаптацию используют диагностически обоснованный снимок. Избыток не оставляют с расчётом, что десна его «обрастёт».

До завершения приёма пациент демонстрирует очищение нового контура. Выбирают подходящее средство и направление движения: слишком крупный ёршик способен травмировать ткань, а нить, которую невозможно провести вдоль поверхности, указывает на проблему конструкции или техники. Если полный визуальный эффект требует неочищаемого контура, лучше оставить небольшой промежуток либо пересмотреть способ лечения. Биологическая цена закрытия важнее отсутствия тёмного участка на одном ракурсе.

Дополнительные этапы клинической серии: Aya Omar Tawfik Hussien

В РКИ Hussien участвовали 26 пациентов, по 13 в каждой группе; наблюдение продолжалось 12 месяцев. Это отобранные верхние передние участки с дефектами классов I–II; исключали активные заболевания пародонта, выраженную горизонтальную потерю кости, диастемы и ряд других ситуаций. Фигура показывает реставрационное изменение контакта, а не доказанное восстановление утраченного прикрепления. На все чёрные треугольники после тяжёлого пародонтита результаты не распространяются.³

Сосочек имеет ограниченные размеры и кровоснабжение; при проксимальной потере кости реципиентное ложе особенно неблагоприятно. Хирургия должна сохранить сосудистую связь, создать пространство для трансплантата без разрыва и обеспечить неподвижность ткани. Ситуация отличается от обычного покрытия изолированной вестибулярной рецессии. Успешное закрытие корня на фотографии не доказывает полного восстановления межзубной высоты.¹⁴

Alrmali и соавторы описали инвертированный Т-образный соединительнотканный трансплантат в ретроспективной серии пяти пациентов с RT2 и RT3. Получали доступ через борозду или удалённый разрез, формировали тоннель, сохраняя сосочек, и соединяли вестибулярную и оральную части ложа. В их протоколе под сосочком создавали наднадкостничный тоннель около 2 мм; подвижность тканей должна была позволять пассивное размещение и корональное перемещение без натяжения. Эти размеры описывают конкретную технику, а не безопасную глубину для любого межзубного участка.⁴

Для этого варианта авторы забирали на нёбе трансплантат приблизительно 1,5 мм толщиной, с основной частью около 10 × 4 мм и выступом около 3 мм для сосочка, затем деэпителизировали и адаптировали к ложу. При фактическом лечении форму определяют размер дефекта и анатомия донорского участка; готовую мерку из серии нельзя вырезать без оценки нёбных структур. Принцип Т-формы — создать основание объёма и межзубный компонент, а не заполнить промежуток избыточным свободным фрагментом.

Трансплантат фиксировали стабилизирующими швами, сосочек перемещали коронально подвешенным матрасным швом. При недостаточном контакте авторы добавляли композитную поддержку. Следовательно, уже в самой серии результат зависел от совместной хирургической и реставрационной коррекции. Если ткани нельзя мобилизовать пассивно или невозможно добиться надёжной фиксации без сдавления, увеличение объёма само по себе не исправит плохое кровоснабжение.

В этом протоколе швы снимали через две–три недели; первый месяц осмотры проводили каждые две недели, затем раз в три месяца. Эти сроки помогают понять длительность ведения, но корректируются по состоянию раны и шовного материала. Отдельно контролируют донорский участок, смещение трансплантата, признаки ишемии, кровотечение и травму гигиеной. При потере ткани не следует сразу повторять ту же операцию: оценивают кровоснабжение, натяжение, фиксацию и геометрию дефекта.⁴

Дополнительные этапы клинической серии: Abdusalam E. Alrmali

Исходная фигура 8 показывает особенно важную последовательность: a — исходный нижний передний участок; b — частичное покрытие через шесть месяцев после операции; c–d — композитное закрытие оставшегося промежутка; e — контроль через 24 месяца. Подпись источника описывает эти стадии. Поэтому финальный вид нельзя использовать как пример полного хирургического восстановления сосочка. В таблице и тексте серии есть несогласованности описания индекса и отдельных случаев; точный процент «полного заполнения» здесь не рассчитывается.⁴

Гиалуроновую кислоту и аутологичные препараты изучают как менее инвазивные способы увеличения объёма. Однако коммерческий кожный филлер не становится автоматически разрешённым материалом для десневого сосочка. Перед обсуждением вмешательства нужны проверенные показания конкретного изделия и юрисдикции, обучение и объяснение исследовательского характера применения при отсутствии соответствующего показания. Схему введения из статьи нельзя выдавать за актуальную инструкцию производителя.

В исследовании Vadiati Saberi сравнили Alb-PRF и гиалуроновый гель у 10 добровольцев: 25 сосочков у пяти участников в первой группе и 21 у пяти во второй. То есть 46 сосочков — не 46 независимо рандомизированных пациентов. Через шесть месяцев авторы сообщили уменьшение площади чёрных треугольников на 66% и 64%; значимого межгруппового различия после поправок не было, p = 0,994. Это не доказывает равенство методов, долговременное сохранение объёма или восстановление кости.⁵

Группы различались по возрасту, отсутствовала группа без активного вмешательства, а наблюдение ограничивалось шестью месяцами. Критерии отбора исключали воспалительный пародонтит и ограничивали тяжесть дефекта. Для пациента с большим дефицитом опоры такие результаты не обосновывают обещание «закроем инъекцией». Величину уменьшения площади также нельзя подменять миллиметрами прироста высоты или процентом полностью закрытых промежутков.

После реставрации ранняя повторная оценка нужна для проверки гигиены, десневой реакции и труднодоступных избытков. При кровоточивости локализуют её источник: налёт, травма, нависающий край, шероховатость или активная болезнь пародонта. Если дефект реставрации можно устранить финированием либо локальным ремонтом, это предпочтительнее повторной операции на сосочке. Отсутствие тёмного пространства не считается успехом при постоянном воспалении.

В РКИ Hussien к 12 месяцам эстетические параметры между матрицами значимо не различались, тогда как оценки краевого качества различались. При этом в каждой группе был один случай с неудачным исходом по отдельному критерию, а не единый одинаковый показатель общей неудачи. Это подчёркивает необходимость оценивать контур, адаптацию, окрашивание, пародонтальную реакцию, застревание пищи и удобство очищения отдельно. Нельзя объявлять более дорогую матрицу универсальным решением по одной итоговой фотографии.³

На последующих визитах повторяют измерение дефекта и фотографии в исходной проекции, фиксируют кровоточивость, уровень края, контакт и субъективную жалобу. После хирургии отдельно оценивают покрытие корня и заполнение межзубного пространства; после реставрации — изменение контакта и доступ к очищению. Если остаётся небольшой стабильный промежуток при здоровых тканях, вопрос дополнительного лечения зависит от жалобы и цены вмешательства. Полное визуальное закрытие не должно достигаться ценой утраты эмали, неудовлетворительного контура или ухудшения поддержки зубов.

Дополнительные этапы клинической серии: Bardia Vadiati Saberi

1. Sanabel O. Barakat. Interdental papilla recession and reconstruction of the lost triangle: a review of the current literature. Frontiers in Dental Medicine. 2025;5:1537452. Источник.
2. D. P. Tarnow; A. W. Magner; P. Fletcher. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. Journal of Periodontology. 1992;63(12):995–996. Источник.
3. Aya Omar Tawfik Hussien; Shereen Hafez Ibrahim; Mona El Saied Essa; Randa Mohamed Hafez. Restoring black triangle with bioclear matrix versus conventional celluloid matrix method: a randomized clinical trial. BMC Oral Health. 2023;23:402. Источник.
4. Abdusalam E. Alrmali; Vanessa Frazao Cury; Jessica Latimer; Preston D. Miller; Hom‐Lay Wang. Inverted T‐Shape Connective Tissue Graft for Interdental Papilla Reconstruction: A Clinical Case Series. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 2026;38(4):709–718. Источник.
5. Bardia Vadiati Saberi; Ali Khalighi Sigaroudi; Mobina Kamani; Elahe Rafiei. Comparison of the effect of albumin with platelet-rich fibrin (Alb-PRF) gel and hyaluronic acid gel injection on interdental papilla reconstruction: A randomized clinical trial. Journal of Advanced Periodontology & Implant Dentistry. 2024;16(2):109–115. Источник.