Подозрение на болезнь Шегрена: обследование стоматолога и основания для направления

Сухость во рту становится основанием для поиска болезни Шегрена не по одному симптому, а по сочетанию анамнеза, объективной гипофункции, глазных и системных проявлений. Задача стоматолога — собрать воспроизводимые данные, исключить очевидные альтернативы и направить пациента так, чтобы отрицательный отдельный анализ не оборвал диагностику, а случайный положительный результат не стал готовым диагнозом.

Уточните начало и продолжительность сухости, необходимость запивать сухую пищу, ночные пробуждения для питья, ощущение песка в глазах и использование слезозаменителей. Спросите об эпизодах припухания околоушных или подчелюстных желёз, суставных симптомах, выраженной усталости, кожной пурпуре и уже диагностированных аутоиммунных заболеваниях. Болезнь может проявляться за пределами слизистой; отсутствие жалобы на глаза при первом вопросе ещё не означает отсутствия глазного поражения.¹

В карте разделяют три понятия: субъективную ксеростомию, измеренное снижение секреции и причину нарушения. Пациент может жаловаться на сухость при сохранном потоке, а объективная гипофункция иногда выражена сильнее, чем рассказ о ней. Липкая слизистая, недостаток слюны в дне рта, множественные пришеечные поражения и кандидоз поддерживают необходимость обследования, но не специфичны для болезни Шегрена. Сам по себе стоматологический индекс не заменяет системную диагностику.

При первом визите полезно получить исходную фотодокументацию слизистой и карту поражений, записать лекарства с дозами и временем приёма, предшествующее облучение головы и шеи, трансплантацию и инфекции. У пациента с болезненным односторонним припуханием во время еды сначала остаются в дифференциальном ряду обструкция и инфекция; это иной маршрут, чем постепенная двусторонняя гипофункция. Новое плотное образование также нельзя объяснять только «сухими железами».

Сопоставьте появление сухости с изменениями лекарств, обезвоживанием и интеркуррентной болезнью. Антихолинергическое действие может влиять на функциональные пробы. Классификационные критерии специально оговаривают достаточный интервал после отмены таких средств для достоверной оценки; длительность не задана единым числом для всех препаратов. Самостоятельно отменять необходимые психотропные или другие лекарства нельзя: возможность и срок согласуют с назначившим врачом. Если отмена невозможна, это ограничение фиксируют рядом с результатом, а не скрывают.²

Уточнение альтернатив не сводится к выбору «лекарство или аутоиммунная болезнь»: причины могут сочетаться. Сохранение признаков после коррекции обратимого фактора, рецидивирующее увеличение желёз или системная симптоматика поддерживают дальнейшее направление. Напротив, изолированная кратковременная сухость во время острой болезни без других данных не оправдывает установление хронического аутоиммунного диагноза по единственному лабораторному тесту.

Измеряют именно нестимулированную цельную слюну, если результат предполагается сопоставлять с ACR/EULAR. Поток после жевания парафина или лимонной стимуляции — другой тест; его нельзя подписать как нестимулированный. Перед исследованием используют стандартизированный протокол лаборатории: одинаковая подготовка, положение пациента, способ сбора и учёт времени. В направлении указывают объём, продолжительность, вычисленный поток и условия, включая лекарства и трудности сбора.

Порог, включённый в критерии, составляет ≤0,1 мл/мин. Например, 0,4 мл за пять минут соответствует 0,08 мл/мин; это иллюстрация расчёта, а не требование проводить любой сбор ровно пять минут. Ошибка единиц превращает полезную пробу в ложное заключение. Низкий поток подтверждает гипофункцию, но ещё не доказывает её аутоиммунную причину. Результат около границы при нарушенной подготовке требует оценки качества исследования и, при необходимости, повторения по тому же протоколу.²

BSR рекомендует исследовать ANA при клинических признаках болезни Шегрена или другого заболевания соединительной ткани. Скрининг любого пациента с одним неспецифическим симптомом увеличивает число случайных положительных результатов. При высокой клинической вероятности ENA исследуют и при отрицательном ANA: отрицательный первый тест не является универсальным основанием прекратить поиск. Нужно понимать состав панели и наличие определения anti-SSA/Ro, а не ориентироваться только на заголовок «аутоиммунный скрининг».¹

Anti-SSA — важный компонент оценки, однако отрицательная серология не исключает серонегативный вариант. Изолированное anti-SSB без anti-SSA не даёт трёх баллов в критериях 2016 года. Положительный ANA или ревматоидный фактор также не заменяет anti-SSA в этой системе. «Ранние» коммерческие панели новых антител не показали превосходства над стандартными маркерами и в рекомендации BSR не предлагаются для рутинной диагностики вне исследования. Число сданных тестов не равно качеству диагностического маршрута.¹²

Критерии предназначены для подходящей клинической популяции после проверки условий включения и исключения. Сумма ≥4 складывается из пяти объективных компонентов: anti-SSA и фокальный лимфоцитарный сиалоаденит с focus score ≥1 на 4 мм² дают по три балла; патологическая окраска глаза, проба Ширмера и сниженный нестимулированный поток — по одному. Для глаза используются OSS ≥5 либо van Bijsterveld ≥4, проба Ширмера ≤5 мм за пять минут хотя бы на одном глазу. Исследование глаз выполняет компетентная служба, а не заменяет рассказ пациента о каплях.²

Для классификации проверяют облучение головы и шеи, активный гепатит C с положительной ПЦР, СПИД, саркоидоз, амилоидоз, реакцию «трансплантат против хозяина» и IgG4-ассоциированную болезнь. Это не список всех возможных причин сухости. Клинический диагноз и исследовательское включение различаются: человек может иметь обоснованный диагноз и не соответствовать конкретному набору критериев. Поэтому недостаточная сумма ведёт к разбору имеющихся данных, а не к автоматической записи «болезнь исключена».²⁶

Экспертное УЗИ околоушных и подчелюстных желёз позволяет оценить структуру и неоднородность. В OMERACT каждая железа получает степень от нуля до трёх, однако авторы исследований могут объединять четыре железы по разным правилам. «Балл два» для отдельной железы, сумма четырёх желёз и специальная составная шкала — разные величины. В заключении нужны использованный метод и данные по железам; одно число без определения шкалы не позволяет переносить диагностический порог из публикации.

В исследовании 2026 года из 100 пациентов с sicca-симптомами 50 соответствовали ACR/EULAR. Степень ≥2 хотя бы в одной железе дала чувствительность 84% и специфичность 92%; Для максимальной степени отдельной железы AUC составила 0,92, 95% ДИ 0,87–0,97; для суммы оценок всех четырёх желёз — 0,94, 95% ДИ 0,90–0,99. Ультразвуковой исследователь был ослеплён к клиническим и лабораторным данным. Но референсом была классификация в отобранной симптоматической группе, а не доказательство гистологического поражения у любого посетителя стоматологии.⁴

Другая работа 2026 года включала 60 пациентов с подозрением на заболевание; у 23 была положительная биопсия. Для специальной составной шкалы УЗИ AUC относительно биопсии была 0,687, 95% ДИ 0,546–0,828. Разница с предыдущей публикацией не означает, что аппарат «стал хуже»: различаются выборка, объединение показателей и референсный исход. BSR рассматривает УЗИ как полезную поддержку диагноза, но оно пока не заменяет антитела или гистологию в действующих взрослых классификационных критериях.¹⁵

Малую лабиальную слюнную железу исследуют, когда клинические и серологические данные не позволяют завершить диагностику и результат способен изменить заключение. Это особенно важно при убедительной картине без anti-SSA. Решение учитывает альтернативы, результаты экспертного УЗИ, риск вмешательства и готовность пациента. Биопсия не должна автоматически назначаться каждому человеку с сухостью или повторяться из-за любой неопределённой строки без предварительного пересмотра имеющегося материала.¹

До вмешательства согласуют с патоморфологом получение, фиксацию и ориентацию материала. В запросе указывают клиническое подозрение, серологию и требование оценить фокальный лимфоцитарный сиалоаденит, площадь ткани и focus score. Экспертный консенсус Fisher предлагает минимум четыре железы, шесть при малом размере менее 2 мм, и исследование не менее 8 мм² железистой площади. Это рекомендации стандартизации на основе доступных данных и экспертного согласия, а не доказательство, что любая биопсия с меньшим числом автоматически неинформативна.³

Пациенту объясняют боль, кровотечение, местное заживление и возможность изменения чувствительности губы. BSR приводит существенно различающиеся оценки осложнений для разных исследований и техник; поэтому обещать нулевой риск либо цитировать один процент как универсальный неправильно. Антикоагулянтную терапию и факторы заживления оценивают по соответствующему маршруту до вмешательства. Сам результат не должен приходить без дальнейшего обсуждения: заранее определяют, кто сообщит заключение и свяжет его с остальными пробами.

Фокус — плотное скопление не менее 50 мононуклеарных клеток в соответствующем морфологическом контексте. До вычисления focus score патоморфолог определяет наличие фокального лимфоцитарного сиалоаденита. Выраженная атрофия, расширение протоков и фиброз без характерной связи инфильтратов с сохранной паренхимой могут отражать неспецифический хронический процесс. Просто посчитать все тёмные скопления на фотографии недостаточно. В заключении отдельно описывают сопутствующие изменения.³

Focus score вычисляют как число фокусов, делённое на исследованную железистую площадь в мм² и умноженное на четыре. В оригинальной иллюстрации Fisher восемь фокусов на 20,89 мм² дают 1,53. В знаменатель включена вся железистая площадь, включая промежуточные атрофические участки, а не только выбранные сохранные островки. Прилежащий эпителий и нежелезистая соединительная ткань не должны искусственно увеличивать площадь. При пограничном результате сначала проверяют достаточность и качество материала, а не ищут единственный самый «положительный» участок.

Иммуногистохимия помогает охарактеризовать инфильтрат, но не превращает любую CD20-положительную область в лимфому. В исследовательских рекомендациях отдельно обсуждаются Т-/В-клеточная организация и сети фолликулярных дендритных клеток. Их интерпретируют вместе с морфологией и клинической задачей; стоматологу не следует самостоятельно присваивать опухолевый диагноз по цвету окраски.

Новое стойкое увеличение слюнной железы, лимфаденопатия, необъяснимая лихорадка, ночные поты или похудение требуют отдельного обследования. У подтверждённой болезни Шегрена BSR выделяет увеличение желёз, низкий C4, криоглобулинемию и другие признаки как связанные с лимфопролиферативным риском. Они помогают профильной команде, но не являются основанием сообщать пациенту индивидуальный процент лимфомы по опубликованной маленькой подгруппе. Рутинная лабиальная биопсия не подменяет прицельное обследование нового образования большой железы.¹

Передайте специалисту хронологию симптомов, эпизоды увеличения желёз, объективные находки, лекарства и альтернативные причины, протокол и численный результат слюносбора, доступную серологию и исходные заключения. Если биопсия уже выполнена, приложите не только слово «сиалоаденит», но площадь, focus score и описание типа воспаления; при необходимости организуют пересмотр препаратов. Отрицательный анализ указывают с методом и датой, не переименовывая его в исключённый диагноз.

После профильной оценки зафиксируйте, что установлено, какие данные остаются неопределёнными и кому поручено наблюдение. Лечение стоматологических последствий гипофункции продолжают параллельно: диагностическая неопределённость не требует ждать разрушения зубов. Но результатом этой главы является именно обоснованный системный маршрут — с проверяемыми пробами, понятной ролью биопсии и ранним распознаванием новых признаков, меняющих срочность помощи.

1. Elizabeth J Price; Stuart Benjamin; Michele Bombardieri; Simon Bowman; Sara Carty; Coziana Ciurtin; Bridget Crampton; Annabel Dawson; Benjamin A Fisher; Ian Giles; Peter Glennon; Monica Gupta; Katie L Hackett; Genevieve Larkin; Wan-Fai Ng; Athimalaipet V Ramanan; Saad Rassam; Saaeha Rauz; Guy Smith; Nurhan Sutcliffe; Anwar Tappuni; Stephen B Walsh. British Society for Rheumatology guideline on management of adult and juvenile onset Sjögren disease Rheumatology (Oxford, England). 2025. Источник · DOI: 10.1093/rheumatology/keae152.
2. Caroline H. Shiboski; Stephen C. Shiboski; Raphaèle Seror; Lindsey A. Criswell; Marc Labetoulle; Thomas M. Lietman; Astrid Rasmussen; Hal Scofield; Claudio Vitali; Simon J. Bowman; Xavier Mariette; the International Working Group on SS Classification Criteria*. 2016 ACR-EULAR Classification Criteria for primary Sjögren’s Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.). 2016. Источник · DOI: 10.1002/art.39859.
3. Benjamin A Fisher; Roland Jonsson; Troy Daniels; Michele Bombardieri; Rachel M Brown; Peter Morgan; Stefano Bombardieri; Wan-Fai Ng; Athanasios G Tzioufas; Claudio Vitali; Pepe Shirlaw; Erlin Haacke; Sebastian Costa; Hendrika Bootsma; Valerie Devauchelle-Pensec; Timothy R Radstake; Xavier Mariette; Andrea Richards; Rebecca Stack; Simon J Bowman; Francesca Barone. Standardisation of labial salivary gland histopathology in clinical trials in primary Sjögren's syndrome Annals of the Rheumatic Diseases. 2017. Источник · DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210448.
4. Md. Ismail Hossain; Minhaj Rahim Choudhury; Muhammad Shoaib Momen Majumder; Md. Nahiduzzamane Shazzad; Mohammad Abul Kalam Azad; Md. Masudul Hassan; Rijwan Bhuiyan; Md. Shohel Hasan. Diagnostic performance of salivary gland ultrasonography using the OMERACT scoring system in Sjögren disease: A cross-sectional diagnostic accuracy study Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease. 2026. Источник · DOI: 10.1177/1759720X261480003.
5. José Antonio Peregrina-Rivas; Ana Belén Maroto-Torres; Úrsula Torres-Parejo; Rosa María Ríos-Pelegrina; Enrique Raya-Álvarez; José Hernández-Quero; Carlos Salvatierra-Sánchez; Juan Salvatierra. Diagnostic utility of salivary gland ultrasonography in suspected primary Sjögren’s disease: a comparison of OMERACT-based ordinal and summative scoring Arthritis Research & Therapy. 2026. Источник · DOI: 10.1186/s13075-026-03772-3.
6. Sjögren’s Foundation. Classification Criteria Current scientific initiatives page, checked26October2026. 2026. Источник.