Наружная цервикальная резорбция: карта дефекта и границы сохранения зуба

Наружная цервикальная резорбция (НЦР, ECR) может разрушать пришеечную опору при сохранённой реакции пульпы. Для выбора лечения нужно определить, доступен ли весь дефект, сколько дентина останется после удаления патологической ткани и удастся ли получить герметичный, доступный гигиене край. Небольшой наружный вход может скрывать значительное распространение под эмалью. Поэтому решение «закрыть пломбой» или «лечить каналы» принимают после клинической и трёхмерной оценки.

После очистки поверхности осмотрите пришеечную область и проведите круговое пародонтальное зондирование. Подозрение вызывают локальная полость с твёрдыми неровными стенками, грануляционная ткань с выраженной кровоточивостью, необычная поддесневая полость и розовое просвечивание коронки. Розовое пятно встречается не всегда и не является самостоятельным диагнозом; ранняя НЦР может быть бессимптомной рентгенологической находкой.¹

Сравните с пришеечным кариесом: при нём вероятнее размягчённый дентин, но ни цвет, ни один контакт зондом не устанавливают тип поражения. Не расширяйте подозрительную полость вслепую, пытаясь сначала «очистить, а потом разобраться»: можно вскрыть канал или потерять стенку до оценки восстановимости. Запишите локализацию входа, глубину зондирования, кровоточивость, подвижность, состояние реставраций и десневого края.

В анамнезе уточните травму, ортодонтическое лечение и прежние вмешательства. Это ассоциированные факторы, а не доказанная причина конкретного поражения. Отсутствие известного фактора не исключает НЦР. Осмотрите остальные зубы; наличие нескольких поражений возможно, но результаты отдельной специализированной выборки нельзя выдавать за распространённость множественной резорбции в популяции.

Проведите холодовую пробу с контрольными зубами, при необходимости дополните электрическим тестом; отдельно оцените апикальные ткани. При наружном процессе между резорбтивной тканью и каналом некоторое время сохраняется устойчивый периканальный слой. Положительная реакция не отменяет лечение наружного дефекта, но и не обосновывает профилактическое удаление пульпы. Некроз, симптомы пульпита и вероятное сообщение с каналом — разные находки, которые нужно обозначать отдельно.

На прицельном снимке попытайтесь проследить контур канала через зону дефекта. При наружной резорбции он часто остаётся различимым, пока нет перфорации стенки. Внутренняя воспалительная резорбция обычно выглядит как расширение самого канала с утратой его нормального контура. При изменении угла проекции наружный дефект может смещаться относительно канала; этот приём помогает локализации, но не показывает весь объём и не исключает сложного сообщения.¹

НЦР может выглядеть как разрежение, неоднородный участок или частично минерализованная зона: резорбтивные и репаративные процессы иногда происходят одновременно. Смешанная плотность не доказывает полной остановки заболевания. Ограниченная КЛКТ при планировании сохранения помогает определить происхождение, окружное распространение, отношение к каналу и доступ. Исследование назначают по диагностическому вопросу; параметры экспозиции из чужой когорты не являются универсальным режимом сканера.³

Проследите наружный вход, самую апикальную границу, максимальный охват окружности и оставшиеся стенки на последовательных срезах. Отметьте расположение относительно костного гребня, фуркации, соседних корней и будущего реставрационного края. Различайте «поражение близко к пульпе» и видимое сообщение. Поверхностный рендер не заменяет аксиальные, корональные и сагиттальные данные, особенно при сохранённой наружной оболочке.

Код 2Bp, например, описывает поражение корональной трети корня ниже гребня, охват до 180° и вероятное вовлечение пульпы. Буква p не является диагнозом некроза. Код дополняют локализацией входа и оценкой оставшихся тканей. Два одинаково закодированных дефекта могут иметь разную доступность: проксимальное положение возле соседнего зуба и открытый щёчный дефект создают разные условия для инструмента и матрицы.⁴

Наружное восстановление предпочтительно рассматривать, когда можно открыть вход и периферию, удалить патологическую ткань и восстановить край под контролем. Доступ бывает прямым или требует лоскута. При сохранной пульпе стремятся избежать необоснованного эндодонтического лечения; при вовлечении пульпы рассматривают витальную терапию или лечение каналов по диагнозу, кровоточивости и возможности герметизации.

Внутренний ремонт возможен, когда наружное лечение непрактично и существует доступ через канал. Но для выхода к наружному дефекту иногда приходится дополнительно удалять дентин, оставляя тонкую пришеечную оболочку. До выбора оцените не только возможность внести материал, но и последующую прочность, герметичность и состояние пародонта. Большой проксимальный охват не становится простым дефектом от того, что его можно заполнить изнутри.

Периодическое наблюдение может быть осознанным выбором для отобранного бессимптомного, труднодоступного поражения, особенно с костеподобной репарацией, если вмешательство несёт значительный ущерб. Это требует исходных изображений, обсуждения неопределённости и контрольных визитов. Наличие симптомов, прогрессирования или неустранимой негерметичности меняет решение. Если зуб невосстанавливаем, обсуждают удаление и замещение; бесконечное ожидание боли не сохраняет автоматически полезную опору.^{1, 2}

Сложные варианты требуют эндодонтической, пародонтологической и реставрационной оценки. Намеренная реплантация может обсуждаться в отдельных недоступных случаях у подготовленного специалиста; её биологические риски и технический протокол составляют отдельный план. ESE подчёркивает ограниченность доказательств лечения НЦР: пациент должен понимать вероятность повторного вмешательства или потери зуба, даже если первичный ремонт выглядит технически удачным.

Первый пример Patel и соавторов показывает резец 21, лечение каналов которого было начато и прекращено до направления за вторым мнением. Авторы отдельно диагностировали носонёбную кисту и направили пациента к челюстно-лицевому хирургу для её удаления. НЦР в корональной трети по согласованному решению наблюдали. Через год и восемь лет документированы изменения кости и костеподобное заполнение области резорбции.²

Здесь важно не смешать два процесса: костная полость после удаления кисты и дефект зуба имеют разную лечебную историю. Эту иллюстрацию нельзя использовать как доказательство, что большая периапикальная тень исчезает от наблюдения за НЦР или что всякая резорбция самопроизвольно останавливается. Даже при бессимптомном течении первоначальная дифференциальная диагностика определила дальнейший маршрут.

1. Подготовьте весь маршрут. Определите вид доступа, судьбу пульпы, способ изоляции и окончательный материал. Нужны увеличение и свет, зонд и экскаваторы, подходящие боры или пьезонасадки, средства гемостаза, матрица, а при сообщении с каналом — способ сохранить его просвет. До разреза согласуют допустимый переход к эндодонтии или отказу от сохранения.
2. Обнажите периферию. Лоскут должен дать обзор для удаления ткани и восстановления контура. Не удаляйте кость только ради удобства, не оценив последствия для прикрепления и опоры. Если край остаётся невидимым, пересмотрите доступ; заполнение неизвестного продолжения не считается контролируемым ремонтом.
3. Удалите резорбтивную ткань. В когорте применяли экскаваторы, длинношейные боры и пьезонасадки. Работают под прямым контролем, последовательно осматривая разветвления и остаточные стенки. Цель — обработанный дефект с понятной периферией, а не расширение до стандартной формы ценой здорового корня.
4. Повторно оцените пульпу и сообщение. При запланированной эндодонтии канал предварительно открывают и временно защищают гуттаперчевым конусом, чтобы ремонтный материал не заблокировал просвет. После наружного этапа конус удаляют, восстанавливают коффердам и продолжают эндодонтию. Если сохранная пульпа вскрыта, решение о витальной терапии принимают по состоянию ткани и контролю кровотечения.
5. Восстановите управляемый край. Добейтесь условий, необходимых выбранному материалу, адаптируйте матрицу, внесите материал без пустот и уберите избыток. Нависающий поддесневой край и невозможность гигиены являются проблемой даже при герметичном заполнении на снимке. Перед ушиванием проверьте контур и возможность сопоставить ткани без натяжения.

Точки остановки — неизвестное продолжение дефекта, неконтролируемая кровоточивость, потеря ориентации канала и обнаружение недостаточной остаточной опоры. В когорте при обширном поражении или неуправляемом кровотечении иногда применяли два визита, но это не доказывает, что временная паста позволит восстановить любой дефект. Для любого временного этапа нужны закрытие, документированные ограничения и следующий визит.²

Исторические и отдельные современные протоколы включают трихлоруксусную кислоту. Её каустическое действие требует отдельной оценки безопасности, а опубликованная концентрация не является универсальной инструкцией к применению. В данной последовательности химическое прижигание не предлагается как обязательный этап и не заменяет видимую обработку поражения.

В случае клыка 23 исходные A–C показывают положение поражения; D — его прямое хирургическое обнажение. E отражает репозицию тканей после ремонта, а не вид полностью очищенной полости. F — послеоперационный снимок, G–I — годовой контроль. Фотография закрытой раны сама по себе не подтверждает отсутствие скрытого продолжения резорбции; её оценивают вместе с клиникой и изображениями.

Для воспроизводимого примера рассмотрим капсульный Biodentine, Septodont, European IFU REV 01-2020, код 05 94 268 00 00, где восстановление наружной резорбции включено в показания. Это определённая версия классического изделия, не автоматическая инструкция для Biodentine XP или других кальций-силикатных цементов. Перед клиническим использованием проверяют актуальную зарегистрированную инструкцию своей поставки.⁶

В капсулу добавляют пять капель комплектной жидкости, закрывают и смешивают 30 секунд в совместимом аппарате с режимом 4000–4200 в минуту, как указано производителем. Проверяют консистенцию. Если нужна более густая смесь, ждут 30–60 секунд, не выходя за рабочее время. При зернистой вместо кремообразной консистенции инструкция допускает дополнительную каплю комплектной жидкости и ещё 10 секунд смешивания; это может увеличить время схватывания. Воду или произвольную жидкость для коррекции не подбирают.

Начальное схватывание указано около 12 минут от начала смешивания; это не время ожидания от последнего внесённого слоя и не момент приобретения полной механической прочности. Восстановление большого дефекта под высокой нагрузкой и эстетическая реставрация передних зубов перечислены среди ограничений изделия. Поэтому заполнение наружной полости этим материалом не отменяет планирования нагрузки и окончательного коронального восстановления. Параметры смешивания сами по себе не доказывают превосходства материала при НЦР.

В случае нёбного корня моляра на D нет наддесневой полости, хотя КЛКТ A–C выявляет поражение. На E после отслойки лоскута видны наружные дефекты; авторы описывают удаление фибросоединительной ткани и защиту каналов конусами перед закрытием Biodentine. Затем эндодонтическое лечение завершили. F–I относятся к двухлетнему контролю. Это последовательность одного опубликованного случая, а не сравнительное испытание цемента.

В многоцентровой ретроспективной работе 2026 исходно выявили 368 зубов у 305 пациентов. После исключения 72 зубов из-за немедленного удаления, наблюдения менее года или отсутствия контроля анализировали 296 зубов 233 пациентов пяти специализированных практик. Группы включали 111 зубов под наблюдением, 100 с наружным подходом и 85 с внутренним. Тактику выбирали по анатомии, симптомам и доступности, а не случайным распределением.²

Средний период авторы описали как 2,9 года, диапазон — 12–123 месяца; основная часть наблюдений была короче пяти лет. Сохранность по Kaplan–Meier составила 95,5% через год, 85,7% через пять и 80,5% через десять лет. На десятилетнем рубеже под риском оставались лишь три зуба; последнее значение не означает десятилетнего осмотра всей исходной выборки. За период зарегистрировали 25 потерь: 13 из-за рецидива НЦР и 12 из-за невосстанавливаемости.

Критерий сохранности допускал функциональный зуб с рецидивом, поэтому он отличается от успеха. Оценка успеха снижалась до 62,7% через пять лет, тогда как сохранность в этот срок составляла 85,7%. Больший охват и внутренний ремонт ассоциировались с удалением; модель при небольшом числе потерь была поисковой. Более сложные дефекты чаще получали внутренний доступ, поэтому худший результат группы не доказывает причинного вреда самого метода и не означает, что наблюдение было бы лучше для этих же зубов.

Систематический обзор Bardini и соавторов включил 66 публикаций и 95 зубов, без рандомизированных исследований. Преобладание благоприятных сообщений создаёт публикационный отбор. На этой базе нельзя выбирать материал по проценту успеха опубликованных кейсов: важнее полнота доступа, остаточные ткани и возможность длительного контроля.⁵

Сохраните код и карту поражения, исходные пробы пульпы, глубины зондирования, фотографии и послеоперационное изображение. В рассмотренной когорте осмотры выполняли ежегодно с более ранним обращением при симптомах; сложный или временный этап требует собственного ближайшего контроля. При сохранённой пульпе повторяют пробы с контролями, проверяют свищ, кровоточивость, новую полость, реставрационный край, подвижность и функцию.

На воспроизводимых снимках оценивают увеличение дефекта, новое апикальное поражение и состояние кости. КЛКТ не повторяют автоматически ежегодно: нужен вопрос, который не решается осмотром и двумерным изображением. Отсутствие боли не равно отсутствию рецидива, а сохранение зуба во рту не равно стабильному успеху. Прогрессирование, утрата герметичности, перелом или недостаточная опора требуют нового решения о ремонте, наблюдении либо удалении.

1. Shanon Patel; Gabriel Krastl; Roland Weiger; Paul Lambrechts; Leo Tjäderhane; Gianluca Gambarini; et al. ESE position statement on root resorption. International Endodontic Journal. 2023;56:792-801. Источник.
2. Shanon Patel; Ryan Walsh; Paula Villa; Brent Hiebert; Elizabeth Shin Perry; Rahul Sadhwani; et al. The Survival and Success of Teeth With External Cervical Resorption: A Multi-Centre, Retrospective Study. International Endodontic Journal. 2026;59:1841–1857. Источник.
3. Saulo L. Sousa Melo; Mohamed I. Fayad; Anita Gohel; Bradford R. Johnson; Sajitha Kalathingal; Mina Mahdian; et al. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontics 2025 Update. Journal of Endodontics. 2026;52:4-13. Источник.
4. S. Patel; F. Foschi; F. Mannocci; K. Patel. External cervical resorption: a three‐dimensional classification. International Endodontic Journal. 2018;51:206-214. Источник.
5. Giulia Bardini; Cristiano Orrù; Francesca Ideo; Venkateshbabu Nagendrababu; Paul Dummer; Elisabetta Cotti. Clinical management of external cervical resorption: A systematic review. Australian Endodontic Journal. 2023;49:769-787. Источник.
6. Septodont. Biodentine. European Instructions for Use. REV 01-2020. Code 05 94 268 00 00. English pp.5–6. Источник.