Надпочечниковая недостаточность и длительный приём стероидов: периоперационный план стоматолога

Пациент с надпочечниковой недостаточностью может нуждаться в дополнительном глюкокортикоиде на фоне вмешательства, но фраза «принимает стероиды» ещё не определяет препарат, дозу и маршрут помощи. Необходимо различить подтверждённую первичную недостаточность, подавление оси после лекарственного лечения и продолжающийся приём уже достаточно высокой дозы. Отдельно оценивают возможность принять и усвоить таблетку: при рвоте пероральная схема перестаёт быть надёжной.

При первичной надпочечниковой недостаточности повреждена сама железа; может потребоваться замещение и глюко-, и минералокортикоида. После длительного лечения глюкокортикоидами подавляется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, но минералокортикоидная функция обычно сохраняется. Поэтому флу­дрокортизон не добавляют автоматически пациенту с лекарственно вызванным подавлением. Названия этих состояний должны быть в карте, поскольку общий стоматологический совет для одного из них не описывает все остальные.¹²

Запишите действующее вещество, форму, обычную общую суточную дозу, время приёма, длительность курса и недавнее снижение или отмену. Уточните не только таблетки: существенны ингаляционные, назальные, местные и инъекционные препараты, особенно их сочетания. Нужны сведения о прежнем кризе, экстренном наборе, карточке пациента и контакте эндокринологической команды. Важен также основной диагноз, из-за которого назначены стероиды: он может независимо менять риск инфекции и заживления.

Совместное руководство ESE и Endocrine Society 2024 года связывает ожидаемый риск при пероральном приёме с сочетанием длительности не менее трёх–четырёх недель и дозы выше физиологического эквивалента, например приблизительно 4–6 мг преднизона или преднизолона в сутки. Это ориентир риска, а не анализ, подтверждающий недостаточность. Индивидуальная восприимчивость, сила препарата, путь введения и суммарное воздействие различаются. Недавняя отмена также не доказывает восстановления оси.¹

Стоматолог не проводит самостоятельную отмену, «пробу без таблетки» или утреннее измерение кортизола для срочного допуска к удалению. Если наличие подавления неясно, плановое вмешательство согласуют с назначившим врачом; в запросе указывают препарат, историю доз и предполагаемый стресс. Для пациента на текущей противовоспалительной дозе важно выяснить, покрывает ли она нужную нагрузку, а не автоматически добавлять ещё один стероид поверх неё.

«Стоматологическое лечение» может означать осмотр, реставрацию, длительное эндодонтическое вмешательство, несколько удалений либо операцию под общей анестезией. Сообщите предполагаемую продолжительность, болезненность после процедуры, возможность есть и пить, инфекцию, потребность в седации и условия наблюдения. Если процедура изменяется во время посещения, пересматривают и согласованный план. Схема для небольшой операции с сохранным пероральным приёмом не покрывает автоматически длительную операцию с голоданием.

Для первичной недостаточности стоматологическая памятка NHS SPS 2019 года рекомендует дополнительную пероральную дозу перед небольшими процедурами, покрытие до и в течение суток после малой хирургии и вторичный уровень помощи при удалениях. Документ прямо исключает вторичную недостаточность после лекарств. Его нельзя без оговорки объединить с более новым руководством по лекарственно вызванному состоянию и получить «универсальную схему на все диагнозы». Для конкретного пациента нужен один согласованный план с обозначенной областью применения.³

В Table 8 ESE/Endocrine Society 2024 для небольшой операции, включая вмешательство с местной анестезией, приведён следующий ориентир у пациента с риском или установленной лекарственно вызванной недостаточностью: если он не принимает ежедневный глюкокортикоид либо получает менее 40 мг гидрокортизона в сутки, общую суточную дозу повышают до 40 мг. Пример распределения — 20 мг за час до процедуры, 10 мг через шесть часов после неё и ещё 10 мг спустя последующие шесть часов. При сохраняющемся недомогании повышенный режим продолжают до клинической стабильности по согласованному плану.¹

Если пациент получает преднизон менее 10 мг в сутки, та же таблица предлагает довести общую дозу до 10 мг за час до процедуры; это не указание добавить 10 мг к привычной. Для уже более высокой дозы правило иное. Руководство подчёркивает недостаток надёжных прямых сравнений режимов: речь идёт о рекомендованном клиническом подходе, а не о доказанном преимуществе именно такого распределения в стоматологическом РКИ. Форма с модифицированным высвобождением и немедленного действия также не считаются взаимозаменяемыми без проверки.¹

Попросите пациента повторить схему своими словами. В учебном примере с процедурой в 10:00 первая доза из приведённого режима приходится на 09:00, следующие — на 16:00 и 22:00. Это арифметическая иллюстрация Table 8, не отдельное назначение. Если исходная суточная доза гидрокортизона была 20 мг, написанное «40 мг в день» означает согласованный суммарный режим, а не 20 плюс 40. Уточните, какая таблетка будет использована и сколько миллиграммов в одной, чтобы инструкция не оставалась абстрактной.

Не начинайте плановую процедуру, если врач и пациент по-разному поняли дозу или следующая таблетка физически отсутствует. Согласуйте время при задержке начала операции. Обеспечьте адекватное местное обезболивание и паузы, но не заменяйте ими предусмотренное гормональное покрытие. При тревоге нельзя автоматически увеличивать стероид на неопределённый срок; обсуждают реальную нагрузку и конкретную продолжительность режима.

NICE NG243 для людей 16 лет и старше предусматривает не менее 40 мг перорального гидрокортизона либо 10 мг преднизолона в сутки при значимом физиологическом стрессе. Для уже принимающих не менее 10 мг преднизолона дополнительные sick-day дозы обычно не нужны. Однако эти пероральные ориентиры неприменимы как единственная помощь при нарушенном всасывании, гемодинамической нестабильности или длительном отказе от приёма через рот.²

В том же документе предусмотрен отдельный порядок при рвоте вскоре после таблетки: если она возникла в течение 30 минут, после прекращения рвоты принимают повторную дозу вдвое больше исходной; при повторной рвоте в следующие 30 минут нужен внутримышечный гидрокортизон и неотложная помощь. Стоматолог заранее выясняет индивидуальные sick-day правила, а при уже развившемся ухудшении не тратит время на многократные попытки дать препарат через рот. Антибиотик не заменяет гормональное покрытие при инфекционном стрессе.²

У пациента с известной недостаточностью или недавним значимым стероидным воздействием сочетание резкой слабости, гипотензии, тошноты или рвоты, боли в животе, спутанности и коллапса требует подозрения на криз. Он может возникнуть и при ещё не установленном диагнозе. Отдельные признаки неспецифичны: одновременно оценивают дыхание, кровообращение и глюкозу, учитывают анафилаксию, гипогликемию и другие причины коллапса. Длительное отсутствие ответа на обычные действия при предполагаемом обмороке — основание расширить оценку, а не повторять объяснение тревогой.

При подозрении на криз прекращают вмешательство, вызывают экстренную медицинскую помощь и используют предусмотренный план. Society for Endocrinology рекомендует взрослому немедленно 100 мг гидрокортизона внутримышечно или внутривенно; диагностические исследования не должны задерживать введение. Дальнейшие инфузии жидкости, 200 мг гидрокортизона за сутки или 50 мг каждые шесть часов относятся к продолжающемуся медицинскому ведению с наблюдением. Эти цифры не являются домашней схемой после обычной пломбы. Детские дозы отличаются; взрослый алгоритм нельзя масштабировать на ребёнка приблизительно.⁴

У первичной недостаточности повышенный ACTH может сопровождаться пигментацией кожи и слизистых. При вторичной или лекарственно вызванной форме такого признака может не быть. Поэтому отсутствие тёмных участков не исключает риска, а обнаруженная пигментация сама по себе не означает болезнь Аддисона. Важны новые изменения вместе со слабостью, похуданием, постуральными симптомами и другими клиническими данными; лабораторное подтверждение и дифференциальная диагностика относятся к медицинскому обследованию.

Nascimento и соавторы описали женщину 36 лет с рвотой, гипотензией и пигментацией. Выявлены высокое значение ACTH и низкий кортизол; обследование привело к лечению первичной недостаточности. На оригинальной Figure 1 панель a показывает язык, хотя англоязычная легенда говорит о губах. Поэтому ниже описано фактически видимое изображение. Кальцификаты надпочечников на КТ из того же случая не рассматриваются как самостоятельный тест, подтверждающий недостаточность.⁷

В проспективном исследовании Hahner включили 423 пациента, 221 с первичной и 202 со вторичной недостаточностью; 364 завершили двухлетнее наблюдение. За 767,5 пациенто-лет зарегистрировано 64 криза — 8,3 на 100 пациенто-лет. Это не 8,3% стоматологических посещений и не риск отдельной операции. Участники получили письменные инструкции, но работа не была сравнением двух программ обучения. Она показывает, что выдача памятки не гарантирует отсутствия кризов и не заменяет проверку навыков.⁶

До завершения визита пациент или сопровождающий должен объяснить, когда принимать следующую дозу, что делать при рвоте, где находится экстренный набор и кто вызовет помощь. Если предполагается самостоятельная инъекция, навык должен быть освоен в рамках обучения лечащей командой. Проверяют доступность препарата и срок годности, а не только наличие упоминания о наборе в выписке. Современная памятка Society for Endocrinology 2025 года поддерживает такой письменный план и обучение распознаванию ситуаций стресса.⁵

Запишите фактически принятые дозы, состояние после процедуры, сохранность перорального приёма и согласованный срок возвращения к обычной схеме. Продолжающаяся сильная боль, лихорадка, рвота или общее ухудшение требуют повторной оценки; нельзя просто отменить повышенный режим по календарю, если физиологический стресс сохраняется. Обратная ошибка — продолжать повышенную дозу неделями без указаний, поскольку «так безопаснее». Глюкокортикоидное избыточное замещение также имеет последствия.

Для следующего стоматологического этапа используют опыт завершённого посещения: была ли процедура длиннее планируемой, смог ли пациент принять лекарство, потребовалась ли экстренная помощь и изменился ли основной медицинский план. В результате должна оставаться воспроизводимая последовательность с названием препарата, общей дозой, конкретными часами, путём введения и критериями эскалации. Общая запись «стероидное прикрытие проведено» этих сведений не содержит.

1. Felix Beuschlein; Tobias Else; Irina Bancos; Stefanie Hahner; Oksana Hamidi; Leonie van Hulsteijn; Eystein S Husebye; Niki Karavitaki; Alessandro Prete; Anand Vaidya; Christine Yedinak; Olaf M Dekkers. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2024. Источник · DOI: 10.1210/clinem/dgae250.
2. National Institute for Health and Care Excellence. NG243. Adrenal insufficiency: identification and management. Recommendations 28August2024; reviewed18December2024; §§1.3–1.7. 2024. Источник.
3. NHS Specialist Pharmacy Service. What steroid supplementation is required for a patient with primary adrenal insufficiency undergoing a dental procedure? Medicines Q&A.5December2019. 2019. Источник.
4. Society for Endocrinology. Adrenal Crisis Information Official clinical guidance. 2026. Источник.
5. Society for Endocrinology. Your steroid medicine and sick day rules Official patient information.9July2025. 2025. Источник.
6. Stefanie Hahner; Christina Spinnler; Martin Fassnacht; Stephanie Burger-Stritt; Katharina Lang; Danijela Milovanovic; Felix Beuschlein; Holger S Willenberg; Marcus Quinkler; Bruno Allolio. High incidence of adrenal crisis in educated patients with chronic adrenal insufficiency: a prospective study Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.100(2):407–416. 2015. Источник · DOI: 10.1210/jc.2014-3191.
7. Joana Nascimento; Frederico Silva; Tiago Vasconcelos; Inês G Simões; Raquel Pinho. Challenges in Diagnosing Addison's Disease: A Case Report Cureus. 2024. Источник · DOI: 10.7759/cureus.70178.