Класс II у взрослого: дистализация верхнего зубного ряда или лечение с удалением премоляров

У взрослого с классом II дистализация верхнего ряда и лечение с удалением премоляров —два способа ортодонтической компенсации. Оба могут уменьшить overjet, но расходуют пространство по-разному и не исправляют любую скелетную диспропорцию. Решение начинается с требуемого положения резцов, губ и моляров, а не с предпочтения «всегда сохранять зубы» или «всегда создавать место удалением». Мини-винт обеспечивает опору; анатомические границы перемещения он не отменяет.

Оценивают скелетное соотношение, вертикальный тип, overjet и overbite, положение верхних и нижних резцов, их торк, скученность и профиль. При выраженной ретрогнатии нижней челюсти зубная компенсация может привести к приемлемому смыканию, сохранив скелетную причину и ограничения профиля. Если цель пациента требует перемещения челюстей, обсуждают ортогнатический маршрут до необратимых удалений и ретракции. Название успешного case report «orthognathic-like» не делает дистализацию заменой операции для любого взрослого.

Планировать только верхнюю дугу недостаточно. Нужная величина overjet зависит и от положения нижних резцов. Если нижняя дуга уже компенсирована или требует значительной ретракции, верхняя дистализация может не обеспечить желаемую взаимную позицию. Проверяют асимметрию, средние линии и соотношение клыков. Левую и правую стороны рассчитывают отдельно, а не удваивают одну усреднённую цифру.

Профиль оценивают в естественном положении головы и при расслабленных губах. Скученность с выраженным выступанием резцов и губ может делать создание места удалением полезным. При исходно плоском профиле и ретрузионных губах чрезмерная ретракция нежелательна. Однако решение не следует выводить из одной линии на фотографии: учитывают толщину мягких тканей, положение корней, вертикальные изменения и предпочтения пациента.¹

Дефицит места складывается не только из скученности. Пространство может понадобиться для коррекции резцов, средней линии, отношений клыков и выравнивания дуги. При удалениях часть полученного места расходуется на выравнивание, часть —на ретракцию, часть —на перемещение бокового сегмента. Поэтому ширина удалённого премоляра не равна будущей ретракции резца. Опора определяет, какая доля пространства достанется каждому движению.

При дистализации нужно разместить позади не только коронку моляра, но и весь корень. Проверяют вторые и третьи моляры, форму бугра верхней челюсти, кортикальную границу и направление движения. Удаление третьего моляра не гарантирует, что появилось достаточное костное пространство для безопасного перемещения второго. И наоборот, одно наличие третьего моляра не заменяет трёхмерную оценку конкретной ситуации.

В анатомическом КЛКТ-исследовании 120 пациентов разделили на группы скелетного класса II и III. В группе верхней челюсти класса II среднее доступное расстояние на ограничивающем уровне составило 4,06±1,93 мм; у гипердивергентных пациентов возможности были меньше. Это измерение анатомии, а не клинически доказанный безопасный лимит 4 мм у каждого пациента. Различия уровня и направления движения корня делают расчёт по одной панорамной длине ненадёжным.³

Проверить не только конечный сетап, но и путь корней

Для каждого варианта лечения формулируют конечную позицию верхних и нижних резцов, отношения клыков и моляров и предполагаемый способ закрытия остаточных промежутков. Затем проверяют последовательность: какие зубы начнут двигаться первыми, где будет опора в этот момент и не появится ли промежуточная коллизия. Возможность нарисовать конечную ровную дугу не доказывает, что корни смогут пройти туда в пределах кости.

При выборе дистализации не следует считать всю полученную величину движения моляра местом для ретракции резцов. Часть пространства уйдёт на устранение скученности и согласование контактов. Если моляр в основном наклонился, положение коронки может переоценивать доступное перемещение корня. Перед ретракцией переднего сегмента нужно проверить, что созданная опора удерживается, а план не опирается на исчезающее пространство.

Для экстракционной схемы аналогично обсуждают, где окажутся корни после выравнивания и закрытия промежутков. Целью не является максимальное закрытие за счёт резцов: при допустимой мезиализации моляров часть места закрывают сзади. Если обе альтернативы дают разные профильные компромиссы, пациенту показывают эти различия до удаления. Изменить положение зубов в ходе лечения возможно, восстановить удалённый здоровый премоляр —нет.

В исследовании Jo и соавторов сравнили 40 взрослых:20 получили дистализацию с модифицированной нёбной пластиной MCPP,20—удаление четырёх премоляров. Средние возрасты составили 22,4 и 24,6 года. Это ретроспективное сравнение, не рандомизация. Сходство части исходных параметров не устраняет различий отбора и механики. Семь пациентов экстракционной группы дополнительно имели мини-винты: результат не описывает «обычное удаление без контроля опоры».¹

Верхний центральный резец ретрагировали в среднем на 3,35 мм при MCPP и на 5,34 мм при удалениях. Верхний первый моляр в группе MCPP сместился дистально примерно на 3,97 мм с интрузией 1,31 мм и дистальным наклоном 2,93°. В экстракционной группе моляр, напротив, перемещался мезиально. Большая ретракция резцов и верхней губы при удалениях соответствовала иной задаче расходования пространства, а не доказательству превосходства метода по всем исходам.

Средняя продолжительность лечения —25,8 и 28,3 месяца—не позволяет обещать конкретному пациенту, что неэкстракционный путь быстрее. Время зависит от исходного дефицита, опоры, последовательности и осложнений. В разговоре полезнее показать, какое положение зубов достижимо каждым планом, какие компромиссы потребуются и что будет резервным решением при недостаточной дистализации.

До активного лечения контролируют кариес, воспаление десны и пародонтальное состояние. Наличие уменьшенной костной опоры, рецессий, тонких тканей или предыдущей резорбции корней меняет допустимые перемещения и наблюдение. BOS подчёркивает, что нелечёное заболевание пародонта во время ортодонтической нагрузки способно сопровождаться потерей кости и подвижностью. Ровные коронки не оправдывают ухудшение поддержки корней.⁶

Для временной костной опоры выбирают участок по анатомии и направлению сил. Межкорневой винт способен оказаться на пути перемещаемого корня; нёбная пластина или внеальвеолярный участок решают эту проблему иначе, но создают свои требования к тканям и доступу. Размер, направление введения и допустимую нагрузку конкретной системы проверяют по действующей инструкции и плану установки. Числа из старой исследовательской группы не подменяют такую проверку.

В согласие включают расшатывание опоры, контакт с корнем, воспаление и возможную замену устройства. BOS описывает мини-винты как временный источник опоры, а не пожизненный имплантат. Если он стал выраженно подвижным или отсоединилась механика, пациент должен обратиться к ортодонту. Продолжать наращивать нагрузку на сомнительную опору нельзя.⁵

После выравнивания и подготовки дуги определяют, перемещают ли моляры последовательно или весь ряд единым блоком. При последовательной схеме нужно сохранить созданное сзади пространство во время движения премоляров, клыков и резцов. При тотальной дистализации важно управлять наклоном всего сегмента, торком резцов и вертикальными эффектами. Успех не оценивают только по появлению класса I на коронках моляров.

В полном протоколе исследования Jo нёбная пластина через тягу к молярной перекладине обеспечивала около 300 гсна сторону; контроль проводили каждые 3–4 недели. В другом взрослом исследовании Song применяли около 200 сН через закрывающие пружины или цепочки. Эти нагрузки относятся к разным системам и геометрии, не являются диапазоном «любому винту 200–300». Проверяют измеренную силу, плечо и линию действия относительно перемещаемого сегмента; одинаковая сила при разных крючках способна дать иной наклон.^{1, 2}

В случае Ahuja описана тяга 200 гсна сторону от длинных крючков к инфразигоматическим винтам. Авторы обсуждают изменение окклюзионной плоскости и необходимость контроля поперечного наклона. Само наличие внеальвеолярного винта не исключает ротацию, щёчный наклон моляров или лингвальный наклон резцов. Этот случай полезен для разбора векторов, но не доказывает безопасность копирования угла установки, длины винта или компенсирующего изгиба другому пациенту.⁷

На визитах сравнивают положение коронок и предполагаемое направление корней, вертикальные контакты, наклон резцов, симметрию и состояние опоры. Слишком быстрое изменение только наклона коронки не равно запланированному корпусному перемещению. При растущем рецессивном дефекте, болезненности, неожиданной подвижности или отсутствии движения проверяют ткани, контакт с кортикальной границей и работоспособность механики до её усиления.

Наклон, ротация и вертикальное изменение: разбирать отдельно

При нежелательном дистальном наклоне моляра не следует судить о завершении по щёчной фотографии. Сопоставляют коронку с исходной позицией, оценивают доступные данные о корне и проверяют, может ли выбранная система обеспечить необходимый контроль момента. Дополнительная тяга в прежнем направлении способна увеличить наклон, не решая проблему. Коррекцию механики выполняют до ретракции остального ряда, если без неё следующий этап использует ошибочную опору.

Изменение ширины и ротация моляров требуют осмотра обеих дуг. Новый перекрёстный контакт, увеличение щёчного наклона или нарушение бугрового смыкания нельзя автоматически назвать полезным расширением. Проверяют форму дуги, торк и направление действия тяги. В опубликованном случае Ahuja авторы действительно наблюдали небольшой щёчный наклон и изменение ширины, несмотря на предпринятую компенсацию; тезис об отсутствии побочных эффектов не соответствует самому описанию.

Вертикально оценивают контакты боковых зубов, глубину перекрытия и наклон окклюзионной плоскости. При перемещении всего ряда направленная вверх составляющая силы не означает одинаковой интрузии всех зубов. Неожиданное изменение перекрытия требует сравнить передний и боковой сегменты, прежде чем добавлять межчелюстные эластики. Иначе следующая сила может маскировать один побочный эффект ценой нового изменения нижней дуги.

Удаление премоляров создаёт пространство внутри дуги, но конечный результат зависит от того, куда оно закрывается. До вмешательства согласуют выбор зубов, допустимую мезиализацию моляров, необходимую ретракцию переднего сегмента и контроль торка. Если опора недостаточна, пространство может закрыться движением боковых зубов вперёд, оставив избыточное выступание резцов. Поэтому мини-винты и удаления не являются взаимоисключающими альтернативами.

Не следует считать удаление четырёх первых премоляров единственной экстракционной схемой класса II. Число и выбор зубов зависят от обеих дуг, исходных отношений, асимметрии и состояния отдельных зубов. Но результаты конкретной четырёхпремолярной группы нельзя автоматически переносить на удаление только двух верхних премоляров или на план со вторыми премолярами. Пациенту показывают именно предложенную схему, а не усреднённый набор преимуществ «лечения с удалениями».

После создания места контролируют движение корней относительно кости и взаимное положение соседних зубов. Нельзя добиваться максимальной ретракции только потому, что осталось свободное пространство: часть его может понадобиться для согласования дуг и финишных контактов. Окончательная форма профиля зависит от исходных мягких тканей и наклона резцов, а не от одного числа удалённых зубов.

Критерии пересмотра включают недостаточное заднее пространство для корней, ухудшение пародонта, нарастающую нежелательную компенсацию резцов, стойкое нарушение вертикальных контактов и потерю опоры. Если для достижения прикуса приходится вывести зубы за приемлемые пределы тканей, исходная цель камуфляжа может быть недостижима. В таком случае возвращаются к альтернативам, включая изменение экстракционного плана или хирургическое обсуждение.

Расшатывание винта требует отдельной оценки инфекции, гигиены и позиции. Потеря опоры не означает, что пациенту автоматически необходимы удаления, но и попытка продолжать прежний вектор от соседнего зуба может перенести нежелательную нагрузку. После замены опоры заново проверяют исходное положение и оставшийся объём движения; нельзя считать, что весь ранее запланированный путь ещё доступен.

Если цифровой план показывает нужную конечную позицию, а клиническое движение существенно отстаёт, исследуют причину, прежде чем назначать дополнительные серии или увеличивать силу. Настройка в программе не измеряет толщину кости и не подтверждает достигнутое положение корней. Снимок назначают, когда его ответ способен изменить механику или решение о продолжении, а не только для подтверждения ожиданий.

В исследовании Song было 39 взрослых:28 имели верхнюю дистализацию,25—нижнюю,14 входили в обе категории. Это перекрывающиеся подгруппы, а не 53 независимых пациента. Средний контроль в ретенции составил 29,3±12,8 месяца. Верхний первый моляр после лечения сместился дистально на 2,46±1,97 мм, а в ретенции в среднем вернулся мезиально на 0,52±0,99 мм. Это поддерживает необходимость удержания, но не определяет один ретейнер для всех случаев.²

Выборка имела небольшую исходную скученность, а выраженную скелетную дисгармонию исключали. Поэтому результат нельзя переносить на тяжёлый взрослый класс II с большим дефицитом пространства. Авторы использовали фиксированные передние и съёмные ретейнеры; сохранившийся профиль не равен отсутствию любого рецидива моляров. После удаления премоляров также контролируют контакты, закрытие пространств и положение резцов.

В ретенции фиксируют не только сохранность переднего ретейнера. Проверяют молярные контакты, повторное появление overjet, ширину дуг и открытие экстракционных промежутков. Пациент может не заметить небольшую мезиализацию заднего ряда, пока она не изменит смыкание. Поэтому контроль должен сопоставлять весь зубной ряд с финишными моделями или сканами; фотография ровных передних зубов не заменяет эту оценку.

В обзоре Elias и соавторов сравнивались экстракционное и неэкстракционное лечение:30 исследований, из них 29 ретроспективных и только 1 РКИ. Отбор по исходному профилю и дефициту места, различная механика и неодинаковые конечные цели затрудняют причинное сравнение. Поэтому тезисы «удаления всегда портят лицо» и «дистализация всегда сохраняет профиль» не подтверждаются такой базой. Средние изменения губ не определяют предпочтение конкретного пациента.⁴

Информированное решение включает два реалистичных конечных плана, анатомические ограничения, необходимые опоры, резерв при неудаче и ретенцию. Перед началом пациент должен знать, какие изменения являются зубной компенсацией, а какая скелетная особенность останется. Хороший результат —приемлемые функция, профиль и положение корней в поддерживающих тканях, а не выполнение выбранной технологии любой ценой.

1. Jo SY, Bayome M, Park J, Lim HJ, Kook YA, Han SH. Comparison of treatment effects between four premolar extraction and total arch distalization using the modified C-palatal plate. Korean Journal of Orthodontics. 48(4):224–235. 2018. DOI: 10.4041/kjod.2018.48.4.224. Источник
2. Song BJ, Lee KJ, Cha JY, Lee JS, Mo SS, Yu HS. Stability of the Maxillary and Mandibular Total Arch Distalization Using Temporary Anchorage Devices (TADs) in Adults. Applied Sciences. 12(6):2898. 2022. DOI: 10.3390/app12062898. Источник
3. Hui VLZ, Xie Y, Zhang K, Chen H, Han W, Tian Y, et al. Anatomical limitations and factors influencing molar distalization. Angle Orthodontist. 92(5):598–605. 2022. DOI: 10.2319/092921-731.1. Источник
4. Elias KG, Sivamurthy G, Bearn DR. Extraction vs nonextraction orthodontic treatment: A systematic review and meta-analysis. Angle Orthodontist. 94(1):83–106. 2024. DOI: 10.2319/021123-98.1. Источник
5. British Orthodontic Society. Orthodontic mini-screws. 2019. Источник
6. British Orthodontic Society. The role of the orthodontist in maintaining oral health. 2024. Источник
7. Ahuja D, Batra P, MV A, Singh AK. Orthognathic-Like Orthodontics: Management of Skeletal Class II Malocclusion in an Adult Patient. Cureus. 16(9):e69628. 2024. DOI: 10.7759/cureus.69628. Источник