Перелом альвеолярного отростка: диагностика подвижного сегмента, репозиция и фиксация

Если несколько травмированных зубов перемещаются вместе, единицей лечения может быть костный сегмент. Ошибка «шинировать каждый вывихнутый зуб отдельно» оставляет сегмент в неправильном положении и закрепляет нарушение прикуса. При переломе альвеолярного отростка нужно определить границы повреждения, восстановить положение блока, обеспечить фиксацию и затем наблюдать пульпу каждого вовлечённого зуба. Некроз части зубов возможен, но сам перелом не требует профилактического лечения всех каналов.

Осмотр начинают с общего состояния, дыхания, сознания, кровотечения и механизма травмы. Удар высокой энергии, потеря сознания, нарастающая неврологическая симптоматика, нарушение дыхания или подозрение на перелом тела челюсти требуют соответствующего медицинского и челюстно-лицевого маршрута. Наличие очевидной зубной проблемы не исключает другой травмы. Изолированным альвеолярный перелом называют после оценки, а не потому, что пациент пришёл в стоматологию.

Уточняют время происшествия, изменение прикуса, исходное положение зубов, найденные фрагменты и ранее оказанную помощь. Осматривают губы, щёки, язык, переходную складку и десну; при отсутствующем фрагменте коронки учитывают возможность его внедрения в мягкие ткани. Оценивают, нет ли дополнительных вывихов, перелома корня или авульсии. При смешанной травме один диагноз не заменяет остальные: зрелый авульсированный зуб и неповреждённый зуб в костном блоке могут иметь разные эндодонтические планы.

В описательной серии Andreasen и Lauridsen было 299 пациентов с 815 постоянными зубами в зоне перелома. В 57%случаев вовлекались два зуба, но иногда до семи; повреждение мягких тканей отмечалось в 73%. Эти данные помогают помнить о поиске границ и ран, но не позволяют по числу подвижных зубов определить тяжесть костного повреждения без осмотра и снимков.⁷

После обезболивания осторожно оценивают совместную подвижность группы зубов и альвеолярной кости. Ступенька по зубной дуге, нарушение окклюзии, разрыв десны и гематома усиливают подозрение. IADT описывает полный перелом от вестибулярной до нёбной или язычной поверхности. Следовательно, изолированная травма стенки лунки вокруг одного зуба и подвижный многозубный блок не являются взаимозаменяемыми ситуациями.¹

Подвижность отдельной коронки при стабильной соседней кости больше соответствует вывиху или перелому корня, хотя сочетание повреждений возможно. Нельзя многократно раскачивать каждый зуб, пытаясь «доказать» подвижность: такая диагностика добавляет травму. Записывают границы блока, направление смещения и преждевременный контакт. При выраженном заклинивании сегмент может двигаться мало; отсутствие большой подвижности не исключает перелома.

Тесты чувствительности выполняют исходно на вовлечённых и контрольных зубах, если это возможно без задержки помощи. Отрицательный ответ сразу после травмы не равен некрозу: повреждение нервного ответа и кровоснабжения не оценивается одним тестом одинаково. Исходные результаты нужны для динамики, а не для решения немедленно депульпировать весь сегмент.

В таблице 8 IADT для постоянных зубов указаны параллельный прицельный снимок, дополнительные проекции с изменённым углом и окклюзионная рентгенограмма. Разные проекции помогают увидеть линию, скрытую при одном направлении луча. Если данных недостаточно для границ, направления и плана, рассматривают панорамное исследование и/или КЛКТ. Выбор должен соответствовать конкретному вопросу и возрасту пациента; отсутствие линии на одном прицельном снимке не завершает диагностику.

На изображениях ищут отношение перелома к верхушкам, смещение, повреждение корней, состояние соседних зубов и наличие инородного материала. При необходимости КЛКТ ограничивают областью, достаточной для клинического решения. Для врача, который принимает решение о репозиции, важна не только красивая трёхмерная реконструкция, но и возможность понять, свободен ли блок, куда сместилась стенка и чем ограничена безопасная коррекция.

При подтверждённом изолированном смещённом сегменте требуется своевременная репозиция. Обезболивают область, осторожно очищают открытые загрязнённые поверхности физиологическим раствором, оценивают рану. По AO блок возвращают сочетанным пальцевым давлением с вестибулярной и язычной/нёбной стороны до восстановления дуги и окклюзии. Для освобождения заклиненного костного фрагмента может потребоваться ощутимое усилие; это отличается от требования бережной посадки отдельного авульсированного зуба.²

Усилие должно быть направленным и контролируемым. Если положение не удаётся восстановить, возникает подозрение на сложное заклинивание, неправильную оценку границ или сопутствующий перелом —следует остановиться и пересмотреть план с хирургом. Нельзя использовать зубные коронки как рычаги, не понимая положения кости. Открытая репозиция и дополнительные методы фиксации могут потребоваться при невозможности закрытого восстановления, но не выводятся из одного отрицательного результата грубой попытки.

После коррекции сопоставляют линию режущих краёв, положение дуги и контакты при смыкании с противоположной стороной. Проверяют не только фронтальную эстетику: преждевременный контакт способен вновь смещать блок. При исходной аномалии прикуса задача —вернуть предтравматическое соотношение, а не за один экстренный визит создать идеальную окклюзию. Старые фотографии и сведения пациента могут помочь избежать ошибочной «гиперкоррекции».

Разрывы десны ушивают с сохранением покрытия кости. В AO мягкотканную коррекцию рекомендуют выполнить до окончательного шинирования, чтобы устройство не перекрывало доступ к ране. При фиксации избегают попадания кислоты, спирта и сжатого воздуха в повреждённые ткани. Это особенно важно при попытке любой ценой высушить кровоточащую область для адгезии.

IADT рекомендует пассивную гибкую шину на 4 недели. Опоры должны находиться и на повреждённом блоке, и на интактных зубах за его границами. AO описывает включение как минимум одного неповреждённого зуба с каждой стороны вертикальных линий, а при возможности двух соседних опор. Короткая перемычка только между зубами внутри перелома не удерживает сегмент относительно остальной челюсти.

Конструкция не должна активно менять положение зубов или создавать окклюзионное препятствие. После полимеризации повторно проверяют прикус, стабильность блока, доступ к десне и возможность домашней очистки. В условиях малого числа подходящих опор, смешанного прикуса, выраженного дефекта или ограниченного сотрудничества ребёнка способ фиксации может потребовать индивидуального каппового/хирургического решения. Это основание привлечь нужного специалиста, а не автоматически заменить четырёхнедельный протокол шиной любой доступной жёсткости.

В случае Nilesh после пальцевой репозиции получили оттиск, изготовили прозрачную каппу и закрепили её на нижнем ряду. Авторы сняли её через 3 недели; это срок одного наблюдения с коротким контролем, не новый общий стандарт вместо 4 недель IADT. Режимы нагревания термопласта и назначения лекарств из этой публикации не переносятся на другой аппарат или другого ребёнка без актуальной инструкции и расчёта дозы.⁴

Для изолированного альвеолярного перелома IADT прямо исключает лечение каналов в экстренный визит только из-за этого повреждения. У каждого зуба наблюдают пульпарный статус; эндодонтическое вмешательство выполняют при появлении обоснованного показания. Это не запрет лечить отдельный зуб с другой сопутствующей травмой, требующей своей тактики, и не разрешение игнорировать инфекцию.

В ретроспективном исследовании Marotti исходная группа включала 126 пациентов с 329 постоянными зубами. На отдельный повторный осмотр пришёл 31 пациент с 75 зубами. В основной документации некроз пульпы наблюдали у 43%зубов, а расчётный пятилетний риск составил 48,2%,95%ДИ 42,0–54,5. Одновременно часть предположительно здоровых пульп не отвечала на чувствительность. Поэтому отрицательный тест не даёт права ни автоматически лечить канал, ни объявлять зуб заведомо благополучным: нужны другие признаки и динамика.⁵

Другая серия Lauridsen включила 91 пациента с 223 зубами. Для зрелых зубов десятилетний риск некроза оценили в 56%,95%ДИ 48,1–63,9. Неполная репозиция ассоциировалась с повышением риска: HR2,1,95%ДИ 1,3–3,5. Это наблюдательная связь, а не доказательство, что повторное силовое вмешательство после задержки обязательно улучшит исход. Важна качественная первичная коррекция и последующее наблюдение, а не обещание сохранить витальность каждого зуба.⁶

Свищ, припухлость, стойкие симптомы, апикальные изменения или инфекционно-воспалительная резорбция требуют внепланового обследования и лечения. Незрелые зубы оценивают с учётом возможности продолжения развития корня. Облитерация и отсутствие раннего ответа не являются синонимами некроза. Решение документируют по каждому номеру зуба: лечение всего блока одной строкой скрывает различия состояния.

Системный антибиотик не компенсирует невправленный сегмент и нестабильную шину. Назначение зависит от характера открытой раны, загрязнения, других травм, медицинского состояния и хирургического плана. Обнаруженная в наблюдательной когорте незначимая связь антибиотика с некрозом пульпы не доказывает его бесполезность для любой инфицированной раны. И наоборот, недельный курс из case report не устанавливает рутинную схему для всех детей.

Выбор обезболивания и при необходимости антибиотика включает возраст, массу, аллергию, сопутствующие болезни и лекарства. Прививочный анамнез и потребность в профилактике столбняка оценивают по медицинскому маршруту. Полоскания применимы лишь при способности безопасно сплёвывать и соответствии инструкции средства; у маленького ребёнка домашнюю гигиену организуют иначе, а не предлагают глотать раствор.

AO рекомендует полумягкую пищу и исключение перегрузки, сжатия зубов и травмирования сегмента до 4 недель. Щётка должна позволять очищать зубы и края конструкции без раскачивания блока. Пациенту объясняют, что отклеивание фиксации, изменение смыкания, нарастающая боль или неприятное отделяемое требуют раннего осмотра. Самостоятельное подгибание проволоки и «дожимание» каппы могут изменить достигнутую репозицию.

Для постоянных зубов таблица 8 IADT предусматривает клиническую и рентгенологическую оценку через 4 недели со снятием фиксации, затем 6–8 недель,4 месяца,6 месяцев,1 год и ежегодно минимум 5 лет. Проверяют мягкие ткани, стабильность сегмента, прикус, симптомы и пульпу. При снятии фиксатор отделяют, поддерживая зубы и блок пальцами; грубое удаление композита способно передать ненужную нагрузку на недавно зажившую область.

Если блок остаётся подвижным или прикус меняется, нельзя просто отпустить пациента без диагноза. Проверяют прежнюю репозицию, сохранность опор, инфекцию и возможное нарушение костного заживления; решают вопрос о дополнительной стабилизации и хирургической оценке. Продлевать фиксацию до произвольного срока без установления причины также неправильно. Небольшая болезненность кости может сохраняться несколько месяцев, но её нарастание, свищ и рентгенологическое ухудшение требуют иного объяснения.

Обзор Burman и соавторов 2024 года включил 26 исследований с разными способами фиксации и сроками помощи. Авторы отдельно анализировали детей 2–12 лет и группу старше 12 лет; последнюю нельзя без пояснения приравнивать к взрослым по физиологии и лекарственным дозам. Описанные во включённых работах 24 или 48 часов до вмешательства не являются допустимым временем ожидания: приоритет —своевременная оценка и коррекция смещённого сегмента.³

Наблюдательные серии показывают, что значительная доля пульп погибает, но многие зубы сохраняются после необходимого лечения. Это поддерживает консервативный подход к зубам в переломе. Они не доказывают эквивалентность всех шин, отсутствие значения срока помощи или безопасность раннего снятия фиксации в любом случае. Цифры некроза, утраты зуба и костного заживления описывают разные исходы и не должны заменять друг друга.

При передаче пациента сохраняют карту сегмента и сопутствующих травм, исходные и послеоперационные снимки, положение прикуса, способ фиксации, опорные зубы и индивидуальный график. Для смешанного прикуса дополнительно планируют контроль развивающихся постоянных зубов. Итог лечения —восстановленная дуга со стабильной костью и своевременно распознанными пульпарными осложнениями, а не только неподвижная конструкция в день наложения.

1. Bourguignon C, Cohenca N, Lauridsen E, Flores MT, O’Connell AC, Day PF, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1.Fractures and luxations. Dental Traumatology. 36(4):314–330. 2020. DOI: 10.1111/edt.12578. Источник
2. AO Foundation; Andreasen J, Cornelius CP, Gellrich N, Hillerup S, Kusumoto K, Schubert W, editors. Closed treatment for segmental alveolar fracture. . Дата обращения: 26.10.2026 Источник
3. Burman S, Lal B, Alagarsamy R, Kumar J, Ankush A, Rai AJ, et al. Evidence-based management of isolated dentoalveolar fractures: a systematic review. Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 50(3):123–133. 2024. DOI: 10.5125/jkaoms.2024.50.3.123. Источник
4. Nilesh K, Mahamuni A, Taur S, Vande AV. A simple novel technique for the management of a dentoalveolar fracture in a pediatric patient using a vacuum-formed splint. Journal of Dental Research,Dental Clinics,Dental Prospects. 14(1):68–72. 2020. DOI: 10.34172/joddd.2020.010. Источник
5. Marotti M, Ebeleseder KA, Schwantzer G, Jauk S. A retrospective study of isolated fractures of the alveolar process in the permanent dentition. Dental Traumatology. 33(3):165–174. 2017. DOI: 10.1111/edt.12325. Источник
6. Lauridsen E, Gerds T, Andreasen JO. Alveolar process fractures in the permanent dentition.Part 2.The risk of healing complications in teeth involved in an alveolar process fracture. Dental Traumatology. 32(2):128–139. 2016. DOI: 10.1111/edt.12229. Источник
7. Andreasen JO, Lauridsen E. Alveolar process fractures in the permanent dentition.Part 1.Etiology and clinical characteristics.A retrospective analysis of 299 cases involving 815 teeth. Dental Traumatology. 31(6):442–447. 2015. DOI: 10.1111/edt.12221. Источник