Аутотрансплантация премоляра: выбор донора, подготовка ложа и контроль развития корня

Аутотрансплантация премоляра — это плановое перемещение собственного зуба в другую лунку. В отличие от реплантации после авульсии, хирург может заранее выбрать донора, подготовить место и сократить время вне костного ложа. У растущего пациента сохранная периодонтальная связка даёт трансплантату возможность участвовать в прорезывании и ортодонтическом перемещении. Эти преимущества реализуются лишь при правильном отборе и заживлении: анкилоз, некроз пульпы и резорбция остаются возможными исходами.

Сначала определяют конечную задачу: заместить утраченный резец после травмы, восполнить отсутствие премоляра или заменить безнадёжный зуб. Затем сравнивают аутотрансплантацию с ортодонтическим закрытием пространства и временным либо окончательным протезированием. У ребёнка имплантат не является биологически равнозначной немедленной альтернативой: он не следует за прорезыванием соседних зубов при продолжающемся росте. У взрослого это преимущество менее значимо, поэтому учитывают иные риски, продолжительность лечения и необходимость вмешательства на донорском участке.^{1, 2}

Подходящий донор должен быть не только доступен технически, но и допустим к изъятию с точки зрения всего прикуса. Ортодонт оценивает скученность, симметрию удаления, соотношение зубных рядов и способ закрытия донорского пространства. Премоляр, который удобно извлечь, может оказаться плохим выбором, если его потеря создаёт более сложную задачу в другой четверти. И наоборот, донор из запланированного удаления может объединить обе задачи в одном согласованном плане.

До хирургического согласия оценивают гигиену, активное воспаление, системное состояние и возможность регулярных осмотров. Пациент должен понимать, что трансплантат может потребовать лечения канала, изменения формы коронки, ортодонтической коррекции и, при неудаче, удаления. Доступность одной операции не компенсирует отсутствие последующего эндодонтического и ортодонтического сопровождения.

Для незрелого донора оценивают длину корня, толщину стенок и открытую верхушку. Классические исследования связывают благоприятный баланс дальнейшего роста и пульпарного заживления с формированием примерно половины—трёх четвертей корня. Это ориентир отбора, а не требование вычислять дробь по некачественному панорамному снимку. Слишком ранняя трансплантация оставляет риск недостаточной конечной длины; полностью сформированный корень меняет эндодонтический прогноз.⁷

Одновременно важна анатомия. Прямой, относительно простой корень легче извлечь с сохранением связки и разместить без избыточного давления. Изгибы, расхождение корней, близость соседних зачатков и ограниченный доступ увеличивают технический риск. Верхний двухкорневой премоляр не исключается автоматически, но его размеры и форма должны соответствовать участку. Нельзя выбирать только по ширине коронки, игнорируя вестибулонёбную толщину и расположение корня.

При переносе премоляра в область резца заранее моделируют будущий десневой контур, выход корня и объём реставрации. У нижнего премоляра форма нередко удобнее для фронтального замещения, но это не делает его универсально лучшим донором. Окклюзия, размер язычного бугра и потребность закрыть нижнее пространство могут изменить решение. Необходимо спланировать, сколько собственных тканей придётся убрать, чтобы получить резец, и можно ли сохранить пульпу на реставрационном этапе.

Определяют доступное пространство между коронками и корнями соседних зубов, высоту и ширину кости, состояние кортикальных пластинок, мягкотканное покрытие и близость анатомических структур. Достаточный промежуток между коронками не гарантирует места для корня: ортодонтическое раскрытие пространства должно включать положение соседних корней. При узком гребне нельзя рассчитывать, что донор сам расширит ложе при насильственной посадке.

По ESE обычные снимки часто дают необходимую исходную информацию. КЛКТ малого поля помогает, когда двухмерных данных недостаточно для формы донора, размеров ложа или безопасности; она также позволяет изготовить реплику. Цифровая модель полезна для примерок ложа до извлечения живого зуба. Это организационное преимущество, а не гарантия жизнеспособности связки: ошибочная сегментация, неточный масштаб или неподходящая обработка напечатанного изделия могут обесценить план.

Если из реципиентного участка удаляют безнадёжный зуб, сохраняют кортикальные стенки. При отсутствии зуба ложе формируют хирургически с охлаждением. ESE требует пространства немного больше размеров корня, чтобы посадка не сопровождалась чрезмерным давлением. Число и диаметр боров зависят от анатомии; набор из конкретного клинического случая нельзя объявлять универсальным. Реплику и хирургический шаблон используют лишь при подтверждённой точности и пригодности материала к контакту с тканями и предусмотренной изготовителем обработке.

В ESE правило раннего лечения канала сопровождается явным исключением для незрелого донора: при открытой верхушке обычное ортоградное или ретроградное лечение не требуется, если нет признаков пульпарного заболевания. У зрелого донора лечение выполняют до операции при доступности или в раннем послеоперационном периоде; общий ориентир документа —в пределах 2 недель. Не следует извлекать зуб раньше подготовки ложа, чтобы затем долго лечить его канал на столе.¹

В технических публикациях встречаются отличающиеся схемы зрелых трансплантатов. Например, Babiuc и соавторы описали 27-летнего пациента с переносом зрелого 25 в область 46, резекцией верхушки, ретроградным закрытием и последующим лечением канала через месяц. Это один специально спланированный случай, дополненный PRF, а не стандарт для незрелого премоляра. Из положительного результата нельзя вывести пользу каждого отдельного компонента или необходимость резекции здоровой открытой верхушки.⁶

1. Сначала подготовить поле и ложе. Проверяют согласованный донор, анестезию обоих участков, пространство и возможность безопасно сформировать лунку. Если реплика не садится в требуемую позицию, находят участок препятствия до извлечения донора.
2. Извлечь премоляр бережно. Основная задача —сохранить корневой цемент, связку и, у незрелого зуба, ткани у верхушки. Инструмент не должен соскальзывать на корень. Трудное извлечение требует изменения доступа или отказа от небезопасного продолжения, а не всё большей силы.
3. Предотвратить высыхание и ненужное касание корня. Донор удерживают за коронку; при вынужденной задержке используют подходящие влажные условия. ESE ограничивает внеальвеолярные манипуляции 15 минутами, но это верхний ориентир, а не время, которое допустимо намеренно расходовать.
4. Осторожно установить и проверить. Зуб должен входить без заклинивания. Сильное сопротивление —повод повторно оценить ложе, а не вдавливать корень. Положение проверяют клинически и снимком; устраняют окклюзионное и артикуляционное травмирование.
5. Закрыть мягкие ткани и стабилизировать. Обеспечивают адаптацию десны вокруг шейки, не превращая фиксацию в жёсткое вколачивание корня в кость. Отдельно закрывают донорский участок.

Пошаговое руководство Tsukiboshi и соавторов описывает охлаждение физиологическим раствором при формировании ложа и последовательную примерку реплики. Указанная авторами скорость около 2000 об/мин относится к их описанной технике подготовки, а не к любому имплантологическому набору: если выбрана определённая система, режим и охлаждение проверяют по её инструкции. Универсального диаметра бора для всех премоляров этот документ не устанавливает.²

Время и число реальных примерок записывают в операционном протоколе. Такая запись помогает разбирать осложнение, а не доказывает безопасность сама по себе: короткая манипуляция с грубым повреждением связки может оказаться хуже аккуратной более длительной. При новом дефекте корня, переломе стенки или невозможности получить приемлемую посадку хирург должен остановиться и переоценить выполнимость исходного плана.

При достаточной устойчивости возможна перекрёстная шовная фиксация над коронкой. В руководстве Tsukiboshi её обычно удаляют через 7 дней; при сохраняющейся высокой подвижности добавляют проволочно-композитную фиксацию, часто примерно на месяц. ESE подчёркивает пассивность, гибкость и доступность гигиены; используемая тонкая проволока обычно не превышает 0,3–0,4 мм. Конкретная длительность определяется устойчивостью и дефектом, а не переносится из раздела о хирургической экструзии, где могут обсуждаться иные сроки.

В случае Tesinschi незрелый 44 удерживали перекрёстными рассасывающимися швами без дополнительной жёсткой шины. Непосредственный снимок и осмотр подтвердили положение; затем ожидали самостоятельного прорезывания. Этот пример подходит для понимания мягкой фиксации, но не означает, что швы достаточны при любом дефиците кости. Опорные ткани, размер ложа и контакты следует проверить до выбора метода.⁵

Ранний контроль включает заживление десны, подвижность, контакт с антагонистами, свищ, боль и признаки инфекционной резорбции. Для незрелого зуба Tsukiboshi рекомендует ежемесячные рентгенологические проверки в первые 3 месяца, затем 6 месяцев,1 год и ежегодно при спокойном течении. Такой график ориентирован на раннее выявление резорбции; дополнительные снимки назначают по клиническому вопросу, а не дублируют беспричинно панорамные исследования.²

Чувствительность может восстановиться позднее: в руководстве положительный электроодонтометрический ответ обычно обсуждается в интервале 6–12 месяцев. Поэтому ранний отрицательный тест сам по себе не равен некрозу. Следят за ростом корня, состоянием периодонта и отсутствием очага; сужение просвета канала может сопровождать заживление. Полная облитерация усложняет возможную будущую эндодонтию, но без признаков заболевания не требует профилактического поиска канала.

Нарастающая боль, припухлость, свищ, периапикальное разрежение или инфекционная резорбция требуют эндодонтического решения, а не ожидания очередного планового снимка. Если подвижность исчезла, звук перкуссии стал металлическим и прорезывание остановилось, проверяют анкилоз. Неудачу пульпарного заживления и утрату периодонтальной связки нельзя объединять в одну проблему: лечение канала не восстанавливает способность анкилозированного зуба перемещаться.

Срок согласуют с хирургом после оценки периодонтального и пульпарного заживления. Общий ориентир ESE —не перемещать трансплантат ортодонтически минимум 6 месяцев. В отдельных опубликованных протоколах нагрузку начинали раньше, но такие сроки необходимо называть решением авторов конкретного случая. Отсутствие симптомов через месяц не доказывает, что трансплантат готов к любой механике.

В иллюстрированном случае через 3 месяца авторы заподозрили транзиторный анкилоз и применили лёгкую тягу вместе с эмпирическими упражнениями. Позднее прорезывание возобновилось. Поскольку сочетались два вмешательства и не было контроля, нельзя установить вклад упражнений или рекомендовать пациентам самостоятельно «раскачивать» новый трансплантат. Это особенно важно при чтении благоприятных пятилетних фотографий: они показывают итог сложного пути, а не подтверждают универсальность всех промежуточных действий.

Если корень не продолжает формироваться

При незрелом трансплантате оценивают отдельно удлинение корня, утолщение стенок и состояние верхушки. Нельзя считать эти признаки взаимозаменяемыми: сужение канала при остановившемся удлинении не даёт такого же запаса тканей, как полноценное продолжение развития. Сопоставляют снимки с одинаковой геометрией и исходной стадией; кажущееся укорочение на иной проекции сначала проверяют, а затем диагностируют резорбцию. Числовое отношение коронки к корню имеет смысл только с указанием способа измерения и клинического контекста.

Отсутствие ожидаемой динамики —повод совместно пересмотреть пульпарный статус, периодонтальное заживление и нагрузку. Если обнаружена инфекция, откладывать лечение ради сохранения формально «витального» трансплантата нельзя. При незрелом некротизированном зубе сравнивают способы создания апикального барьера и регенеративного лечения; цель и прогноз обсуждают с эндодонтистом. Выбор не должен сводиться к переносу шестимесячной кальциевой медикации из одного исторического описания на всех пациентов.

Если появляется нежелательное движение соседей

Проверяют, действительно ли нагрузка перемещает трансплантат, или система теряет опору. Отсутствие движения при мезиальном смещении опорного сегмента, нарастающем наклоне соседних корней или изменении средней линии требует остановки активной механики и диагностики. Простое усиление дуги может увеличить деформацию зубного ряда. Вопрос о временном наблюдении, изменении направления силы или другом вмешательстве решают после проверки анкилоза; эмпирическая мобилизация из успешного case report не заменяет этого разбора.

На любом этапе пациенту нужен доступный контакт лечащей команды. Отклеившаяся фиксация, смещение нового зуба или боль при смыкании —основания для осмотра и проверки положения, а не инструкция самостоятельно прижать премоляр пальцами. При передаче наблюдения на другое место отправляют операционный протокол и исходный снимок: без них другой врач не сможет надёжно отличить запланированную глубину посадки от последующего изменения.

В длительном исследовании Akhlef и соавторов общая выборка составила 122 пациента со 153 премолярами в переднем отделе верхней челюсти. Отдельно 50 пациентов с 61 трансплантатом пришли на клиническую, рентгенологическую и эстетическую переоценку. Тридцатилетняя сохранность по Каплану–Мейеру оценена в 75%,95%ДИ 66,1–83,9. Нельзя подменять ею вероятность полностью здорового и эстетически идентичного зуба.³

В переоценённой группе 44 из 61 трансплантата были отнесены к эстетически приемлемым категориям «соответствует» или «слегка отличается». При добавлении биологических критериев успех составил 57,3%. У части сохранявшихся зубов отмечались анкилоз или воспалительная резорбция. Высокая потеря пациентов для повторного обследования, ретроспективные записи и различия прежних реставраций ограничивают перенос результата на современного пациента. Лучший эстетический исход определённой коронки в таком исследовании не доказывает, что всем детям следует немедленно выполнить керамическую реставрацию.

Другая когорта Jonsson включила 57 премоляров у 44 подростков, но реципиентами были премолярные участки при агенезии, а не фронтальные дефекты после травмы. Среднее наблюдение —18,9 года. Потеряны 9 зубов;8 из них функционировали минимум 9 лет. Из 48 сохранившихся 6 не удовлетворяли критериям успеха, поэтому общий успех —42/57, или 73,7%. Такой исход показывает ценность длительного функционирования, но не позволяет объединять разные участки в один обещанный процент.⁴

Операционный успех —донор находится в новом ложе. Клинический успех требует большего: устойчивого периодонта без прогрессирующей резорбции, управляемого пульпарного/эндодонтического состояния, приемлемого развития корня и функциональной формы коронки. Отдельно оценивают результат донорского участка: пространство, окклюзию и состояние соседей. Эти параметры фиксируют при передаче пациента между хирургом, ортодонтом и терапевтом.

После ортодонтического этапа реставрацию планируют по уровню десны, толщине тканей и положению корня, а не только по желаемой форме резца. При необратимом повреждении, инфекции или прогрессирующем анкилозе заранее обсуждённый резервный план позволяет использовать сохранённые пространство и кость. Аутотрансплантация полезна именно как согласованная биологическая альтернатива; она не отменяет последующего наблюдения и не превращает собственный донорский зуб в гарантированный пожизненный имплантат.

Дополнительный клинический материал

Отдельный цифровой клинический пример:27-летний мужчина, зрелый премоляр 25 перенесён в область 46. Следующие четыре фигуры относятся к этому взрослому пациенту и не продолжают историю ребёнка с донором 44.

1. Plotino G, Abella Sans F, Duggal MS, Grande NM, Krastl G, Nagendrababu V, et al. European Society of Endodontology position statement: Surgical extrusion, intentional replantation and tooth autotransplantation. International Endodontic Journal. 54(5):655–659. 2021. DOI: 10.1111/iej.13456. Источник
2. Tsukiboshi M, Tsukiboshi C, Levin L. A step-by step guide for autotransplantation of teeth. Dental Traumatology. 39(Suppl1):70–80. 2023. DOI: 10.1111/edt.12819. Источник
3. Akhlef Y, Hosseini M, Schwartz O, Andreasen JO, Gerds TA, Jensen SS. Autotransplantation of Premolars to the Anterior Maxilla: A Long-Term Retrospective Cohort Study of Survival, Success, Esthetic, and Patient-Reported Outcome With up to 38-Year Follow-Up. Dental Traumatology. 41(3):322–337. 2025. DOI: 10.1111/edt.13025. Источник
4. Jonsson T, Jonsdottir HB, Aspelund T, Sigurdsson A, Sigurdsson TJ. Long-term survival of 57 premolars consecutively transplanted to premolar sites. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 166(5):480–489.e3. 2024. DOI: 10.1016/j.ajodo.2024.07.003. Источник
5. Tesinschi VE, Plakwicz P, Vinereanu A, Mirea L, Golovcencu L. Orthodontic Space Management and Mandibular First Premolar Autotransplantation Following Traumatic Anterior Tooth Loss in a Child with Five-Year Clinical and Radiographic Follow-Up: A Case Report. Dentistry Journal. 14(7):435. 2026. DOI: 10.3390/dj14070435. Источник
6. Babiuc I, Diaconeasa MȘ, Perieanu VȘ, Malița MA, Beuran IA, Burlibașa M. Case Report: Digitally driven tooth autotransplantation using surgical templates and three-dimensional printed donor tooth replica. Frontiers in Oral Health. 6:1537468. 2025. DOI: 10.3389/froh.2025.1537468. Источник
7. Kristerson L. Autotransplantation of human premolars. A clinical and radiographic study of 100 teeth. International Journal of Oral Surgery. 14(2):200–213. 1985. DOI: 10.1016/S0300-9785(85)80093-4. Источник