Слюннокаменная болезнь: диагностика и выбор маршрута лечения

Повторяющаяся припухлость слюнной железы во время еды заставляет искать обструкцию, но не доказывает наличие камня. Для выбора лечения нужны локализация, размер, подвижность, доступность протока и состояние окружающих тканей. Небольшой подвижный камень у устья и глубокий фиксированный конкремент требуют разных маршрутов. Цель — восстановить отток и сохранить функционирующую железу, одновременно распознав инфекцию, абсцесс или образование, которому нельзя приписать диагноз «обычный камень».

Уточняют начало боли, связь с приёмом пищи, длительность припухлости и её спадание между эпизодами. Спрашивают о лихорадке, гнойном вкусе, затруднённом глотании, сухости, обезвоживании, лекарствах и предшествующих операциях. Припухлость, не меняющаяся с едой, особенно плотная ограниченная масса, требует самостоятельной оценки. Отсутствие типичной «слюнной колики» также не исключает обструкцию, но расширяет дифференциальный ряд.

Одышка, нарастающий отёк дна рта/шеи, смещение языка, тризм или системное ухудшение требуют неотложного маршрута с оценкой дыхательных путей. Подозрение на абсцесс — показание к визуализации и хирургической оценке. Не следует пробовать длительный домашний массаж у пациента, которому трудно глотать слюну. В практическом разборе Moore 2023 среди красных флагов также названы парез лица и фиксация массы к подлежащим тканям.⁷

Осматривают симметрию, кожу, лимфоузлы и полость рта. Устье поднижнечелюстного протока находится рядом с уздечкой языка; околоушного — в проекции верхнего второго моляра. При мягком массаже оценивают выход слюны: прозрачная, отсутствующая или гнойная. У поднижнечелюстной железы бимануальная пальпация помогает отличить поверхностно доступный камень от глубокой болезненной зоны. Силовое выдавливание и слепое введение острого зонда могут травмировать проток и не устанавливают его проходимость.

УЗИ позволяет искать конкремент, расширение протока и изменения паренхимы без лучевой нагрузки. В направлении полезно указать сторону, железу, болезненную зону и пальпируемую находку. Ответ «камня не видно» не завершает обследование при сохраняющейся типичной обструкции: нужно понять, осмотрен ли весь доступный проток, не мешают ли положение нижней челюсти и малая величина очага. Простое повторение той же неполной методики может воспроизвести прежний отрицательный результат.

В метаанализе Kim 2022 десяти исследований и 1393 пациентов чувствительность УЗИ составила около 89,9%, специфичность — 96,6%; межисследовательская неоднородность была высокой. Это полезный исходный метод, но не абсолютный тест исключения. В отдельной ретроспективной серии Thomas из 68 направленных на сиалэндоскопию пациентов показатели были ниже: 65/80% для УЗИ против 98/88% для КТ. Не все проходили все три исследования, а выборка была специализированной. Значительная часть пропусков УЗИ касалась переднего отдела Вартонова протока, что авторы связали с неполнотой осмотра.³⁴

КТ помогает уточнить несколько камней, глубокое положение и отношение к окружающим структурам; при подозрении на инфекционное осложнение выбирают протокол, позволяющий оценить мягкие ткани и абсцесс. МР-методы могут понадобиться для протоковой и тканевой задачи. Окклюзионный снимок показывает рентгеноконтрастный конкремент в доступной проекции, однако не исключает другие камни или стеноз при отрицательном результате. Визуализацию выбирают по требуемой информации, не назначая автоматически все методы одному пациенту.²⁷

При стабильном состоянии без абсцесса начинают с адекватного питья, тёплого местного воздействия, мягкого массажа по направлению от тела железы к протоку и подходящего обезболивания. Стимуляция слюноотделения допустима по переносимости, например жеванием без сахара; резкое усиление боли при полной обструкции требует пересмотра, а не обязательного продолжения кислых стимуляторов. Количество жидкости согласуют с общим состоянием: совет выпивать фиксированные литры всем пациентам непригоден при ограничениях со стороны сердца или почек.

Гнойное отделяемое, лихорадка и клиническая бактериальная инфекция меняют задачу: нужны оценка распространения, антибактериальное лечение по клиническим условиям и посев доступного отделяемого при необходимости. Антибиотик не растворяет камень и не заменяет устранение обструкции. При абсцессе требуется дренирование. При отсутствии улучшения или ухудшении на лечении повторно ищут осложнение, а не просто удлиняют тот же курс. Сам по себе рентгеноконтрастный очаг без признаков инфекции не является показанием к системному антибиотику.⁷

Повторные приступы и сохраняющаяся обструкция требуют направления к специалисту по заболеваниям слюнных желёз даже при временном уменьшении боли. В направлении нужны изображения, число и положение предполагаемых камней, результат пальпации, состояние устья, характер секрета и информация о проведённом лечении. Важно заранее узнать возможности центра: извлечение, внутрипротоковая литотрипсия и комбинированная операция не одинаково доступны. Отсутствие одной технологии в учреждении не делает удаление всей железы единственным возможным лечением.

Алгоритм Koch 2021/2022 строится на доступности камня для эндоскопа и инструмента, а не на одной границе размера. У поднижнечелюстной железы небольшой подвижный камень до 3–5 мм может быть удалён корзинкой/щипцами, если проток позволяет подход. Устье нередко требует ограниченного раскрытия; при дистальном доступном камне трансоральная операция остаётся важным вариантом. Глубокое положение, изгиб, стеноз и фиксация могут сделать эндоскопическое извлечение невозможным даже при небольшом размере.¹

Для крупных пальпируемых камней более 10 мм в проксимальном/воротном отделе Koch рассматривает расширенный трансоральный доступ. В его алгоритме важны видимость, пальпируемость и глубина эндоскопического доступа менее 6,5–7 см. Это условия специализированного выбора, а не показание делать разрез по одной линейке КТ. Если камень глубокий и недоступный, дробление может сначала улучшить его мобильность, после чего потребуется следующий этап удаления. Достижение фрагментации и окончательное очищение протока — разные исходы.

В околоушной железе нельзя механически повторять доступ к Вартонову протоку: иная анатомия и риск стеноза меняют операцию. При доступных малых камнях используют эндоскопическое извлечение; при более крупных — фрагментацию или комбинированный подход. Широкое первичное рассечение сосочка околоушного протока алгоритм Koch не поддерживает из-за риска стеноза. Множественные камни сами по себе не означают обязательного удаления железы: иногда требуется несколько согласованных процедур.¹

В проспективной серии Filipov 2025 изучали не любые камни, а 29 последовательных пациентов, у которых извлечение корзинкой не удалось. Камень должен был полностью визуализироваться и оставаться доступным эндоскопически; глубокие недоступные камни и тяжёлые стенозы исключали. Это важная точка отбора: видимый на КТ, но недостижимый инструментом конкремент не становится подходящим для этой техники только из-за небольшого размера.⁹

1. Сначала подтвердить доступ. В исследовании устье идентифицировали и последовательно расширяли для эндоскопа; исследование протока выполняли при непрерывной ирригации 0,9% NaCl. Если корзинка не позволяла вывести камень из-за фиксации, размеров или положения, переходили к дроблению.
2. Подобрать совместимый инструмент. Использовали SialoLither (Hidromed) и эндоскоп Karl Storz диаметром 1,6 мм с рабочим каналом 0,8 мм. Зонд 0,7 мм вводили через канал. Именно сочетание размеров обеспечивало доступ; инструмент другого диаметра не является взаимозаменяемым по одному названию процедуры.
3. Видеть контакт, затем подавать импульс. В описанном режиме давление устройства составляло 2,5 бар, один удар на нажатие педали; импульс подавали после визуализации зонда и прямого контакта с камнем. Это параметры исследования, не действующая универсальная настройка всех литотриптеров. Продвижение невидимого зонда и воздействие на стенку протока не воспроизводят описанную технику.
4. Удалить фрагменты. После фрагментации и мобилизации зонд извлекали, вводили корзинку и убирали крупные части; промывание и мягкое наружное давление помогали эвакуации более мелких. Простое получение трещин на поверхности камня не считали окончательным извлечением.
5. Проверить завершение. После каждой сессии выполняли УЗИ на остаточные камни; при необходимости лечение продолжали отдельным этапом. Успех в этой работе определяли как полное удаление конкрементов, а не только уменьшение боли.⁹

Одной сессии оказалось достаточно у 21 из 29 пациентов, 72,4%; шести понадобились две, двум — три. Средняя суммарная продолжительность составляла около 90 минут, поэтому обещание «быстро удалить любой камень через эндоскоп» не отражает эту выборку. Описаны два небольших повреждения эпителия; через неделю 23 пациента были без симптомов, у шести сохранялся временный дискомфорт. На сроках три недели и два–три месяца авторы сообщили об отсутствии жалоб у всех. Небольшая отобранная серия без контроля и короткое наблюдение не доказывают превосходства над трансоральной операцией.⁹

В полной клинической серии Capaccio изучали симптомные фиксированные пальпируемые камни поднижнечелюстной железы более 7 мм. Пациентов с непальпируемым камнем и недостаточным открыванием исключали. Перед вмешательством выполняли УЗИ и клиническую локализацию. Хирургический этап включал выявление протока и язычного нерва, контролируемое раскрытие над камнем и его извлечение; сиалэндоскоп использовали для локализации глубокого участка либо поиска остаточных камней и детрита. Сиалэндоскоп действительно понадобился для локализации или проверки остаточных камней у 44 из 479 пациентов, 9,2%; остальных оперировали трансорально без этого этапа. Это отличается от слепого вскрытия любой плотной точки в дне рта.⁶

Для пациента нужно заранее разделить риски: повреждение протока или нерва, отёк дна рта, стеноз, остаточный камень и повторное вмешательство. При трудной локализации дальнейшая диссекция без уверенной ориентации не является обязательным продолжением попытки сохранения. Комбинированная операция сохраняет возможность будущего доступа через естественное устье, но не гарантирует однократного лечения. После вмешательства проверяют рану, секрецию, чувствительность языка и симптомы при еде.

У пациента Basra после трёх дней боли был описан небольшой камень на окклюзионном снимке. Авторы выбрали консервативные меры и повторный осмотр через семь дней. К этому сроку пациент мог есть без боли, припухлость исчезла, железа перестала быть болезненной, а прежний рентгеноконтрастный очаг на контрольном изображении не определялся. Сам пациент не заметил выхода твёрдого фрагмента. Таким образом, показано клиническое улучшение и изменение снимка, но не непосредственно зарегистрированный механизм выхода камня.⁸

В этом единичном сообщении одновременно использовали несколько мер, включая антибиотик, хотя исходно не описали гной. Оно не устанавливает необходимость такого назначения для каждого бессимптомного или неинфицированного конкремента. Отсутствие точного размера и длительного наблюдения также ограничивает перенос. Практически полезен сам принцип назначенной переоценки: если бы симптомы сохранялись, потребовались бы уточнение локализации и интервенционный маршрут, а не бесконечное повторение консервативной схемы.

В серии Capaccio из 479 пациентов камни удалили у 472 — 98,5%. Через год полностью без симптомов были 408, то есть 85,1%; у 59 сохранялись повторные обструктивные эпизоды, у 12 — инфекции. Новые/повторные камни зарегистрированы у 54, многим потребовалось дополнительное лечение. После него улучшение отмечено у 454, а железу сохранили у 98,5%. Эти разные знаменатели и сроки нельзя объединять в обещание «98,5% навсегда без жалоб». Серия без рандомизированного сравнения отражает опыт специализированного центра и выбранных пальпируемых камней.⁶

Метаанализ Beumer 2024 объединил 91 исследование, 8218 пациентов и 9043 процедуры; по первичной аннотации общий взвешенный успех составлял 80,9%, в подгруппе камней — 89,6%, стенозов — 56,3%. Большинство работ имели средний или высокий риск ошибки. Процедуры и пациенты не тождественны, а успешность при стенозе нельзя автоматически оценивать по результатам извлечения камней.⁵

В исследовании Capaccio контроль проводили через неделю, месяц и год; годичное УЗИ искало остаточные камни, расширение протока и изменения железы. В обычной практике сроки адаптируют к операции и осложнениям, сохраняя конкретные критерии: зажившая рана, прозрачная секреция при мягком массаже, отсутствие повторной припухлости при еде и сохранённая чувствительность. Новая припухлость после первоначального успеха требует поиска остаточного камня, стеноза или другого заболевания. Положительный ранний результат не закрывает этот диагностический вопрос навсегда.⁶

1. Koch M, Mantsopoulos K, Müller S, Sievert M, Iro H. Treatment of Sialolithiasis: What Has Changed? An Update of the Treatment Algorithms and a Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine.11(1):231; 2022. Источник · DOI: 10.3390/jcm11010231.
2. Badash I, Raskin J, Pei M, Soldatova L, Rassekh C. Contemporary Review of Submandibular Gland Sialolithiasis and Surgical Management Options. Cureus.14(8):e28147; 2022. Источник · DOI: 10.7759/cureus.28147.
3. Kim DH, Kang JM, Kim SW, Kim SH, Jung JH, Hwang SH. Utility of Ultrasonography for Diagnosis of Salivary Gland Sialolithiasis: A Meta-Analysis. Laryngoscope.132(9):1785–1791; 2022. Источник · DOI: 10.1002/lary.30020.
4. Thomas WW, Douglas JE, Rassekh CH. Accuracy of Ultrasonography and Computed Tomography in the Evaluation of Patients Undergoing Sialendoscopy for Sialolithiasis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery.156(5):834–839; 2017. Источник · DOI: 10.1177/0194599817696308.
5. Beumer LJ, Vissink A, Gareb B, Spijkervet FKL, Delli K, van der Meij EH. Success rate of sialendoscopy. A systematic review and meta-analysis. Oral Diseases.30(4):1843–1860; 2024. Источник · DOI: 10.1111/odi.14662.
6. Capaccio P, Gaffuri M, Rossi V, Pignataro L. Sialendoscope-assisted transoral removal of hilo-parenchymal sub-mandibular stones: surgical results and subjective scores. Acta Otorhinolaryngologica Italica.37(2):122–127; 2017. Источник · DOI: 10.14639/0392-100X-1601.
7. Moore J, Simpson MTW, Cohen N, Beyea JA, Phillips T. Approach to sialadenitis. Canadian Family Physician.69(8):531–536; 2023. Источник · DOI: 10.46747/cfp.6908531.
8. Arshjot S Basra; Swapnil Mohod; Sourabh B Shinde; Lavannya D Phaye; Prachi Khandelwal. Management of a Submandibular Sialolith: A Case Report Cureus.16(6):e61812; 2024. Источник · DOI: 10.7759/cureus.61812.
9. Iulian Filipov; Lucian Chirila; Mihai Sandulescu; Gheorghe Cristache; Corina Marilena Cristache. Clinical Efficacy and Outcomes of Electro-Pneumatic Intracorporeal Lithotripsy in the Management of Sialolithiasis OTO Open.9(1):e70080;2025. Источник · DOI:10.1002/oto2.70080.