Обструктивное апноэ сна: роль стоматолога и показания к внутриротовому аппарату

Внутриротовой аппарат при обструктивном апноэ сна — регулируемое лечение дыхательного нарушения, требующее проверки результата. Исчезновение храпа не означает нормализацию дыхания, а комфортная посадка каппы не исключает постепенного изменения прикуса. Стоматолог отвечает за пригодность опоры, конструкцию, переносимое выдвижение и стоматологические осложнения; диагноз и достигнутый контроль апноэ согласуют со специалистом по медицине сна. Ниже разобран взрослый пациент, индивидуальный регулируемый аппарат и последовательность от направления до длительного наблюдения.

Начинают с жалоб: громкий храп, замеченные остановки дыхания, пробуждение с удушьем, сонливость, утренние головные боли. Уточняют гипертензию, изменение массы, алкоголь и седативные препараты, предыдущее исследование сна и попытки PAP-терапии. Важно различить «маска неудобна» и документированную неэффективность: утечку, плохую посадку или неподходящие настройки иногда можно исправить совместно с лечащей командой. Не следует заменять хорошо работающее лечение аппаратом без обсуждения цели и ожидаемого результата.

Анкета и осмотр помогают направить пациента, но не устанавливают диагноз. По AASM полисомнография — стандарт; домашнее исследование допустимо у подходящих взрослых без осложняющих состояний. После отрицательного, сомнительного или технически неудовлетворительного домашнего теста при сохраняющемся подозрении нужна полисомнография. При значимом кардиореспираторном заболевании, нервно-мышечной слабости дыхания, подозрении на гиповентиляцию, хронических опиоидах, инсульте или тяжёлой бессоннице предпочтительна лабораторная диагностика. КЛКТ бодрствующего пациента не измеряет дыхательные события во сне.¹

В заключении нужны тип нарушения, AHI либо REI, кислородные показатели и медицинский план. Эти индексы получены разными методами; нельзя сравнивать два числа, не проверив способ регистрации и условия. Полезно сохранить также исходную оценку сонливости тем же опросником, который будет использован после лечения. Если пациент засыпает за рулём или на опасной работе, направление нельзя откладывать до окончания протезирования; вопрос безопасности требует срочной медицинской оценки.

При интерпретации отчёта различают AHI и RDI: последний включает также пробуждения, связанные с дыхательным усилием. В диагностическом руководстве AASM приведён критерий обструктивного RDI не менее 5 событий/ч с характерными симптомами либо не менее 15 даже без них. Разные правила учёта гипопноэ могут изменить итоговый индекс. Поэтому фраза «индекс стал меньше» требует сопоставимых исследований и медицинской интерпретации, особенно если исходный и контрольный отчёты выполнены разными методами.¹

AASM/AADSM рекомендуют рассматривать аппарат у взрослых, не переносящих CPAP либо предпочитающих альтернативный метод; предпочтительна индивидуальная регулируемая конструкция. Это не означает равную способность всех капп устранить тяжёлую обструкцию. Для тяжёлого апноэ особенно важны контроль остаточных событий и готовность перейти к другой терапии. Нерегулируемая универсальная каппа, спортивная шина и устройство для выдвижения нижней челюсти решают разные задачи.²

До лечения обсуждают альтернативы: улучшение переносимости PAP, аппарат, комбинацию методов, позиционное лечение у отобранного пациента и другие маршруты по медицинским показаниям. Роль снижения массы и изменения поведенческих факторов сохраняется. Нельзя заранее обещать отменить PAP на основании одной ретрогнатии, выраженности храпа или размера дыхательного пространства на снимке. Выбор должен учитывать не только удобство, но и доступность контрольного исследования.

У первичного храпа аппарат также может быть полезен, однако сначала исключают апноэ. Условия применения конкретного изделия проверяют отдельно. Например, официальная инструкция Narval CC LT-040/3, июнь 2022, предусматривает взрослых с лёгким/умеренным обструктивным апноэ, а при тяжёлом — вторую линию после неудачи, непереносимости или отказа от CPAP. Центральное апноэ относится к противопоказаниям этой системы. Такие положения инструкции нельзя заменить общей формулировкой «каппа подходит при любом храпе».⁴

До сканирования оценивают кариес, подвижность, пародонт, состояние коронок и мостов, высоту клинических коронок, поднутрения и планируемые удаления. Аппарат передаёт нагрузку на опоры: болезненный подвижный зуб нельзя сделать надёжным, увеличив удержание каппы. Неустойчивую коронку, активное заболевание пародонта и травмированную слизистую сначала лечат. При предполагаемой замене протеза окончательный скан разумно выполнять после изменения опоры; иначе изделие может сразу перестать соответствовать зубному ряду.

AADSM 2025 предлагает учитывать число, расположение и здоровье зубов, реставрации, носовое дыхание, диапазон движений, аллергию, зрение, когнитивные возможности и ловкость рук. Оценивают не только возможность изготовить конструкцию, но и способность пациента её надевать, снимать и очищать. Универсального минимального числа зубов для всех систем нет. Условия исследования с восемью зубами или четырьмя имплантатами на челюсти — критерии его отбора, а не разрешение применять любую каппу при такой опоре.³⁶

Записывают открывание и выдвижение, overjet и overbite, исходные контакты, подвижность и симптомы мышц/сустава. Фотографии и цифровые модели нужны для сравнения изменений, а не только для лаборатории. При суставной боли уточняют диагноз и предел переносимого движения. Измерение максимальной протрузии без боли отличается от принудительного выдвижения. Конструкция не должна использоваться для преодоления механического ограничения сустава силой.

Для индивидуального аппарата нужны точные изображения обеих дуг и конструктивный прикус. Согласно стандарту AADSM 2025 оттиски/сканирование и регистрация прикуса выполняются при личном посещении. Начальную позицию выбирают по клиническим данным и комфорту; в литературе, приведённой стандартом, диапазон составляет 25–75% протрузии. Это не три равноценных готовых назначения: пациенту с ограничением движения нельзя автоматически задавать верхнюю границу. Вертикальное разобщение также влияет на переносимость и эффективность.³

При выдаче полезно последовательно проверить каждую часть отдельно, затем конструкцию целиком. Если отдельная каппа качается или точечно давит, дальнейшее продвижение не устранит дефект посадки. Проверяют край, слизистую, удержание и возможность снять изделие без чрезмерной тяги за протез. После соединения оценивают положение средней линии, комфорт мышц и суставов и работу механизма. Пациент должен сам продемонстрировать введение и снятие, а не только подтвердить, что понял объяснение.

Для Narval CC инструкция LT-040/3 предписывает предварительно увлажнить каппы, усадить их пальцами; нельзя закусывать аппарат ради посадки или тянуть за соединительные тяги. При локальном уменьшении удержания материал удаляют постепенно с повторными примерками, сохраняя толщину более 1,2 мм. Трещина, отделяющаяся тяга или тяжёлый/стойкий побочный эффект требуют прекратить использование и связаться с врачом. Эти действия относятся к конкретному полиамидному изделию, а не к любому акриловому аппарату.⁴

Домашний уход как часть выдачи

Для Narval CC профессиональная инструкция требует после каждого использования очистить всю конструкцию щёткой не менее минуты, промыть питьевой тёплой водой, проверить отсутствие видимых загрязнений и высушить перед хранением. Температура воды не должна превышать 45 °C. Зубная паста, ополаскиватель, мыло, хлорсодержащие средства, уксусная кислота и спиртовые растворы для домашней очистки не разрешены. Дважды в неделю предусмотрено совместимое антибактериальное средство для ортодонтических аппаратов с соблюдением его собственной инструкции. Для другого полимера режим проверяют заново.⁴

На выдаче пациенту полезно показать, где именно проверять целость тяг и капп. Потемнение материала без трещины отличается от разрушения элемента. Установка более короткой тяги «вместо потерянной» может одновременно изменить лечебную позицию: запасная деталь должна соответствовать назначенной настройке. При невозможности пользоваться устройством связываются с лечащей командой до плановой даты контроля, а не ждут несколько месяцев с нелеченным апноэ.

Перед изменением настройки проверяют, спит ли пациент с аппаратом, не снимает ли его среди ночи, есть ли утренняя боль и изменился ли симптом. Сохраняющийся храп при фактическом неиспользовании требует коррекции переносимости; увеличение выдвижения в таком случае может усугубить отказ. Если пациент использует устройство регулярно и переносит его, дальнейшее продвижение допустимо в пределах выбранного механизма и согласованного плана.

Системный пример: для Narval CC LT-040/3 начальная позиция по умолчанию около 60% максимальной протрузии, если не передан иной конструктивный прикус. Укорочение тяг увеличивает выдвижение; удлинение уменьшает. Предусмотрены шаг 1 мм и тонкая настройка 0,5 мм, продвижение не более 1 мм в неделю с переоценкой через одну–две недели. При мышечной/суставной боли на выдаче сначала уменьшают выдвижение. Эти параметры не переносят на винтовой механизм, у которого один поворот означает иную величину.⁴

В AADSM 2025 первая переоценка предусмотрена в пределах 30 дней, затем по необходимости. Продвижение заканчивают, когда достигнуты целевые параметры, дальнейшего улучшения нет либо достигнут максимально комфортный предел. Чрезмерная протрузия не гарантирует большей эффективности и у отдельных пациентов может ухудшать дыхательное нарушение. Следующий этап — медицинское подтверждение эффективности с аппаратом, а не механическое продолжение регулировки до конца винта.³

Утреннюю болезненность отличают от боли, сохраняющейся днём, усиливающейся или нарушающей функцию. Консенсус AADSM предлагает при стойкой суставной боли сначала проверить среднюю линию и посадку, уменьшить темп/величину продвижения и провести обследование на TMD; возможны щадящие упражнения и симптоматическая помощь. При необходимости перерыва заранее согласуют альтернативное лечение апноэ. Продолжать использование повреждённого изделия или объяснять усиливающуюся боль обязательным «привыканием» нельзя.⁵

При утреннем несмыкании сравнивают контакты с исходными и наблюдают, восстанавливаются ли они после адаптации челюсти. Утренняя направляющая изготавливается по привычному исходному смыканию; если пациент не может его достичь, он связывается с врачом. Такая направляющая может помогать контролю положения, однако нельзя обещать, что упражнения полностью предотвратят перемещение зубов. Шлифовать собственные зубы ради компенсации нового открытого прикуса без выяснения причины — неверный первый шаг.

В многоцентровой работе Bernhardt 2026 набрали 65 участников вместо запланированных 194; 49 осмотрены через год, анализ контактов был возможен у 37 пациентов и 475 зубов. Оба типа аппаратов сопровождались уменьшением задних контактов, несмотря на выданные упражнения и утренние направляющие. Для иллюстрации: медиана площади контакта вторых премоляров, выраженная в пикселях цифровой регистрации, снизилась с 502 до 194. Это не процент пациентов с открытым прикусом и не миллиметры перемещения. Потери наблюдения и отсутствие группы без аппарата ограничивают выводы; различий по боли исследование убедительно не установило.⁶

При односторонней боли сначала проверяют, соответствует ли средняя линия с полностью установленным аппаратом свободному выдвижению пациента. Симметричная длина двух механизмов не гарантирует естественной позиции у человека с исходной девиацией. Проверяют также, не создаёт ли одна каппа преждевременный контакт или избыточное давление на отдельную реставрацию. Коррекция должна устранять выявленную причину; бесконтрольное уменьшение пластмассы со всех поверхностей может ухудшить удержание и прочность. Необратимое изменение конструкции без сохранённого контроля её функции требует обсуждения замены.⁵

В перекрёстном РКИ Phillips 2013 рандомизированы 126 пациентов с умеренным/тяжёлым апноэ; 108 завершили оба месячных периода. По первичной аннотации остаточный AHI составил 4,5 события/ч на CPAP против 11,1 на аппарате, тогда как сообщаемое использование было 5,2 против 6,5 ч за ночь. Сонливость и ряд функциональных показателей улучшились сходно. Это объясняет, почему менее мощный во время использования метод может быть полезен при лучшей переносимости, но не доказывает равенство остаточной обструкции или долгосрочных рисков.⁷

В CRESCENT 2024 из 321 обследованного участника рандомизировали 220 с гипертензией, повышенным сердечно-сосудистым риском и AHI не менее 15. Через шесть месяцев аппарат удовлетворял критерию не меньшей эффективности по суточному среднему артериальному давлению: межгрупповая разность −1,6 мм рт. ст., 95% ДИ −3,51…0,24, при заданной границе 1,5 мм рт. ст. В его группе снижение от исходного составляло 2,5 мм рт. ст. Эти данные первичной аннотации относятся к давлению; они не показывают уменьшение инфарктов и не позволяют отменять гипотензивные препараты или проверку апноэ.⁸

После достижения переносимой рабочей позиции передают специалисту настройки, симптомы и фактическое использование, организуют исследование сна с аппаратом. При недостаточном результате обсуждают дальнейшую калибровку, сочетание методов либо альтернативу. Пульсоксиметрия при настройке может дать дополнительную информацию, но решение об эффективности не сводят к единственной спокойной ночи или показателю потребительского устройства. Полномочия по назначению и интерпретации исследования зависят от местных правил; международный стандарт не является российским нормативным актом.²³

AADSM рекомендует стоматологический контроль каждые шесть месяцев в первый год и минимум ежегодно далее. Повторяют оценку контактов, пародонта, опор, мышц/сустава, слизистой, износа и целости аппарата; спрашивают о возвращении храпа, сонливости и изменении массы. После новой коронки или удаления заново проверяют посадку. Прекращение ношения из-за боли или поломки должно быть известно медицинской команде: успешный результат прошлого исследования не защищает пациента, который перестал пользоваться аппаратом.³

Измерять использование, а не только спрашивать «носите ли»

Уточняют число ночей, время введения/снятия, пробуждения с удалением аппарата и причины пропусков; дневник сопоставляют с данными датчика, если он предусмотрен. AADSM 2025 использует для оценки приверженности порог не менее 80% ночи не менее пяти ночей в неделю, одновременно рекомендуя ношение в течение всего сна каждую ночь. Этот учётный порог не означает, что остаток ночи без терапии безопасен. При недостаточном использовании нужно выяснить, мешает ли боль, сухость, поломка или отсутствие ощущения пользы, и устранить конкретную причину.³

Замена изношенного аппарата не всегда означает копирование прежнего положения: могли измениться зубной ряд, масса и само дыхательное расстройство. При переходе от другого стоматолога нужна полноценная повторная оценка, а медицинскому специалисту сообщают о новой конструкции и необходимости проверить её результат. Успешное лечение поддерживается согласованными контрольными точками, а не бессрочным повторением исходного лабораторного заказа.

1. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, Kuhlmann DC, Mehra R, Ramar K, Harrod CG. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 13(3):479–504; 2017. Источник · DOI: 10.5664/jcsm.6506.
2. Ramar K, Dort LC, Katz SG, Lettieri CJ, Harrod CG, Thomas SM, Chervin RD. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. Journal of Clinical Sleep Medicine. 11(7):773–827; 2015. Источник · DOI: 10.5664/jcsm.4858.
3. Levine M, Cantwell MK, Postol K, Schwartz DB. Dental Sleep Medicine Standards for Screening, Treatment, and Management of Sleep-Related Breathing Disorders in Adults Using Oral Appliance Therapy: An Update Journal of Dental Sleep Medicine. 12(2); 2025. Источник · DOI: 10.15331/jdsm.7384.
4. ResMed SAS. Narval CC. Professional — instructions for use. LT-040/3, 2022-06 Официальная EMEA-инструкция; английский раздел, печатные страницы3–12; 2022. Источник.
5. Sheats RD, Schell TG, Blanton AO, et al.. Management of Side Effects of Oral Appliance Therapy for Sleep-Disordered Breathing Journal of Dental Sleep Medicine. 4(4):111–125; 2017. Источник · DOI: 10.15331/jdsm.6746.
6. Olaf Bernhardt; Nikolaos Nikitas Giannakopoulos; Horst Kares; Alexander Meyer; Carl-Maximilian Nürnberger; Sebastian Ruge; Christian Schwahn; Jörg Schlieper; Sarah Yousif; Hendrik Zenner; Philipp Kanzow. Side effects of mandibular advancement devices in obstructive sleep apnea patients – observational results of a randomized controlled trial Sleep and Breathing. 2026; 2026. Источник · DOI: 10.1007/s11325-026-03576-4.
7. Phillips CL, Grunstein RR, Darendeliler MA, Mihailidou AS, Srinivasan VK, Yee BJ, Marks GB, Cistulli PA. Health outcomes of continuous positive airway pressure versus oral appliance treatment for obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 187(8):879–887; 2013. Источник · DOI: 10.1164/rccm.201212-2223OC.
8. Ou YH, Colpani JT, Cheong CS, Loke W, Thant AT, Shih EC, Lee F, Chan SP, Sia CH, Koo CY, Wong S, Chua A, Khoo CM, Kong W, Chin CW, Kojodjojo P, Wong PE, Chan MY, Richards AM, Cistulli PA, Lee CH. Mandibular Advancement vs CPAP for Blood Pressure Reduction in Patients With Obstructive Sleep Apnea. Journal of the American College of Cardiology. 83(18):1760–1772; 2024. Источник · DOI: 10.1016/j.jacc.2024.03.359.