Острая боль после удаления зуба: выбор анальгетика и ограничения терапии

После удаления зуба препарат первой линии выбирают по воспалительному характеру боли и противопоказаниям пациента. У большинства взрослых подходит НПВП, при необходимости вместе с парацетамолом. Сильная боль не означает автоматически необходимость опиоида: сначала проверяют правильность приёма и состояние раны. Ниже — алгоритм для взрослых с разграничением врачебного назначения, безрецептурной инструкции и режима клинического исследования.

Зафиксируйте исходную интенсивность по шкале 0–10, характер операции, наличие разреза, удаления кости, исходного воспаления и состояние соседних зубов. Объясните, что целью лечения являются возможность пить, есть, спать и выполнять обычные действия, а не обязательное отсутствие любых ощущений. Пациент должен знать, какого изменения симптомов ожидать и при каких признаках связаться с хирургом.

Перед назначением спросите, что уже принято сегодня: название, действующие вещества, дозу и время. Упаковка комбинированного средства важнее запомнившегося торгового названия. Таблетка от простуды может содержать парацетамол, а препарат от боли в спине — другой НПВП. Уточните язву и желудочно-кишечное кровотечение, болезни почек и печени, сердечно-сосудистую патологию, лекарственную астму, беременность, антикоагулянты/антиагреганты, алкоголь и препараты, угнетающие центральную нервную систему.

План и письменную памятку лучше обсудить до седации или общей анестезии. Проверьте, кто будет помогать пациенту дома и сможет ли он прочитать дозировку. Сложная схема чередования нескольких таблеток увеличивает вероятность ошибок; её нельзя считать более эффективной только потому, что она выглядит интенсивнее.

Рекомендация ADA 2024 предлагает после простого и хирургического удаления начать с НПВП, например ибупрофена 400 мг либо напроксена натрия 440 мг, самостоятельно или с парацетамолом 500 мг. При противопоказании к НПВП возможен парацетамол 1000 мг. После простого удаления опиоиды не рекомендуются; после хирургического рассматриваются лишь в редких ситуациях недостаточного эффекта или противопоказаний первой линии.¹

Ибупрофен и напроксен — альтернативы внутри одной группы, их не следует складывать. Парацетамол действует иначе и может дополнять один НПВП. Если исходно достаточно одного средства, комбинация не обязательна. Выберите минимальную дозу, которая даёт приемлемое облегчение, и заранее укажите, как уменьшить число приёмов при улучшении.

Таблица сопоставляет конкретные американские инструкции и британское профессиональное руководство; это не единое назначение для любого препарата на российском рынке. Врач проверяет доступную форму и её инструкцию, а пациент получает один понятный режим. Верхний предел ADA/SDCEP — не цель лечения и не разрешение автоматически увеличивать дозу при язве, органной недостаточности или малой массе тела.³⁴⁵⁸

Для подходящего взрослого врач может назначить совместный приём ибупрофена 400 мг и парацетамола 500 мг с интервалом не менее шести часов при необходимости, не более четырёх таких приёмов в сутки. Это даст максимум 1600 мг ибупрофена и 2000 мг парацетамола. Расчёт иллюстрирует сочетание названных разовых доз с врачебным режимом четырёх приёмов; он не отменяет противопоказаний и не означает обязательного приёма всех четырёх доз, если боль уже уменьшилась.¹⁵

Напишите каждое действующее вещество в миллиграммах, число таблеток соответствующей силы, минимальный интервал и общий максимум за 24 часа. Если пациент меняет средство, прежние дозы всё равно входят в суточный итог. Для парацетамола считают все источники, включая комбинированные анальгетики. Для НПВП дополнительный напроксен или кеторолак не считается безопасным «резервом», когда ибупрофен уже принят.

Не путайте интервал и допустимое число приёмов. В инструкции CVS фраза «каждые шесть часов» сосуществует с максимумом шести таблеток по 500 мг, то есть трёх доз по 1000 мг. Время суток не обнуляет счётчик: важен любой последовательный 24-часовой период. Простой журнал «время — вещество — миллиграммы» помогает и пациенту, и врачу при повторном обращении.⁴

Желудочно-кишечный риск. Активное кровотечение, язвенный анамнез, одновременные антикоагулянты или стероиды меняют баланс пользы и вреда НПВП. Приём после еды может уменьшить диспепсию, но не устраняет риск язвенного кровотечения. Пациенту с чёрным стулом, кровавой рвотой или предобмороком нужна медицинская помощь, а не замена марки обезболивающего.³

Почки, сердце и сопутствующая терапия. НПВП требуют осторожности при почечной и сердечной патологии, гипертензии и приёме диуретиков. Недостаточное питьё после операции делает оценку состояния особенно важной. SDCEP не рекомендует назначать НПВП пациентам, постоянно принимающим низкодозовый аспирин; самостоятельно отменять сам аспирин ради обезболивания нельзя. В таких ситуациях индивидуально выбирают альтернативу и при необходимости согласуют её с лечащим врачом.³⁵

Лекарственная гиперчувствительность. При астме, крапивнице, рините или ангиоотёке, ранее вызванных аспирином либо другим НПВП, не назначайте другой препарат этой группы как обычную замену. Уточните, что именно произошло: желудочный дискомфорт не равен анафилаксии. Реакцию документируют с названием средства и симптомами, чтобы не создавать неопределённую запись «аллергия на все обезболивающие».⁵

Печень и парацетамол. При заболевании печени, регулярном употреблении алкоголя и других факторах риска нельзя автоматически использовать общий взрослый максимум. В инструкции CVS предупреждение о поражении печени при превышении 4000 мг не является разрешением принимать 4000 мг: её обычный предел составляет 3000 мг. При подозрении на передозировку требуется немедленная медицинская оценка, даже если человек пока чувствует себя нормально.⁴⁸

Беременность. FDA рекомендует избегать НПВП с 20 недель без специального медицинского решения; между 20 и 30 неделями при необходимости ограничивают дозу и длительность, а после 30 недель их избегают из-за дополнительных рисков. Это не основание прекращать назначенный акушером низкодозовый аспирин: для него есть отдельное исключение. Беременной пациентке составляют самостоятельный план, а не выдают общую послеоперационную памятку здоровому взрослому.⁶

В многоцентровом двойном слепом OARS участвовали 1815 взрослых после удаления ретинированных нижних третьих моляров: 909 получили ибупрофен 400 мг с парацетамолом 500 мг, 906 — гидрокодон 5 мг с парацетамолом 300 мг. После первой дозы препарат использовали по потребности каждые 4–6 часов, максимум шесть исследуемых доз в сутки. Это соответствует 2400 мг ибупрофена и 3000 мг парацетамола, а не обычному безрецептурному пределу ибупрофена 1200 мг.²

В первые сутки разность составила −0,70 балла, во вторые −0,28; позднее неопиоидная комбинация не уступала опиоидной. Статистическое преимущество небольшое по абсолютной шкале, и авторы отдельно отмечают, что оно не достигло принятой ими величины клинически значимой разницы — 1,3 балла по шкале 0–10. Практический результат состоит в отсутствии дополнительной выгоды от рутинного гидрокодона при сопоставимой либо лучшей анальгезии без него. Удовлетворены или очень удовлетворены лечением были 85,3% против 78,9%.²

Для применения результата важны ограничения. Исследовали преимущественно молодых взрослых без противопоказаний к сравниваемым лекарствам; исключали личный или семейный анамнез зависимости. Хирургия, анестезия и сопутствующие препараты варьировали, разрешалась замена исследуемой дозы безрецептурным ибупрофеном. Поэтому работа не доказывает безопасность НПВП при почечной недостаточности, беременности или язвенном кровотечении и не отменяет индивидуальный выбор.

Заранее запланированный анализ по полу опубликован отдельно на тех же 1815 участниках: это не второе независимое исследование. В обеих подгруппах неопиоидная схема превосходила опиоидную в первые сутки; на последующих этапах подтверждалась не меньшая эффективность. Этот анализ поддерживает общий выбор первой линии, но не даёт основания автоматически назначать разные дозы мужчинам и женщинам.⁷

Выясните фактический режим: когда была последняя доза, сколько миллиграммов принято, не было ли рвоты, не отменил ли пациент средство из-за страха перед любой таблеткой. Затем сопоставьте динамику боли и функцию. ADA прямо рекомендует при сохраняющейся прорывной боли на вторые-третьи сутки вернуться в клинику для исключения, например, альвеолярного остеита или острого края альвеолы до нового назначения, особенно опиоида.¹

Осмотрите лунку, слизистую и швы, оцените припухлость, выделения, температуру, ограничение открывания рта и чувствительность. Боль с обнажённой болезненной костью, травмирующая нить, застрявшие остатки пищи и распространяющееся воспаление требуют разных действий. Усиление таблетки может временно скрыть проблему, но не удалит раздражитель и не обеспечит дренирование. При быстро растущем отёке, нарушении дыхания или глотания необходим срочный маршрут помощи.

Опиоид после хирургического удаления — ограниченный резерв после проверки первой линии и причин неэффективности. ADA предлагает минимальную эффективную дозу, минимальное число таблеток и срок, редко превышающий три дня; назначения «на всякий случай» избегают. До него проверяют седативные препараты, уже принимаемые опиоиды и риск угнетения дыхания, обсуждают вождение, хранение и зависимость. После простого удаления такой шаг не является рекомендуемой стандартной эскалацией.¹

Не добавляйте кортикостероид только ради усиления стандартной анальгезии: ADA не рекомендует такое рутинное дополнение внутрь, подслизисто или внутримышечно. Вопрос лечения выраженного воспалительного отёка или тризма рассматривают отдельно; отказ от стероида как анальгетика не равен запрету любых его обоснованных показаний.

Перед уходом пациент должен повторить своими словами первую дозу, минимальный интервал, максимальное количество за сутки и условия обращения. В первые дни оценивайте не только число по шкале боли, но и потребность в дополнительных дозах, ночные пробуждения, возможность пить и есть, побочные эффекты. Если симптомы уменьшаются, увеличивают интервалы и прекращают ненужный приём; обязательного «закончить курс» для анальгетика нет.

Если потребность в лекарстве растёт, боль не идёт на спад или появились новые симптомы, организуйте осмотр. Не ориентируйтесь на общий OTC-порог «не дольше десяти дней» как на разрешение ждать десять дней после осложнившегося удаления. Зафиксируйте в карте обнаруженную причину, суммарные дозы, изменение тактики и срок следующего контакта. Актуальная страница ADA указывает постоянное обновление доказательств с последним поиском в июле 2026 года; конкретные назначения здесь опираются на проверенный полный документ и инструкции названных препаратов.⁹

1. Alonso Carrasco-Labra; Deborah E. Polk; Olivia Urquhart; Tara Aghaloo; J. William Claytor; Vineet Dhar; Raymond A. Dionne; Lorena Espinoza; Sharon M. Gordon; Elliot V. Hersh; Alan S. Law; Brian S.-K. Li; Paul J. Schwartz; Katie J. Suda; Michael A. Turturro; Marjorie L. Wright; Tim Dawson; Anna Miroshnychenko; Sarah Pahlke; Lauren Pilcher; Michelle Shirey; Malavika Tampi; Paul A. Moore. Evidence-based clinical practice guideline for the pharmacologic management of acute dental pain in adolescents, adults, and older adults: A report from the American Dental Association Science and Research Institute, the University of Pittsburgh, and the University of Pennsylvania Journal of the American Dental Association (1939). 155(2):102–117.e9; 2024. Источник · DOI: 10.1016/j.adaj.2023.10.009.
2. Cecile A Feldman; Janine Fredericks-Younger; Paul J Desjardins; Hans Malmstrom; Michael Miloro; Gary Warburton; Brent B Ward; Vincent B Ziccardi; Patricia Greenberg; Tracy Andrews; Pamela B Matheson; Rafael Benoliel; Daniel H Fine; Shou-En Lu. Nonopioid vs opioid analgesics after impacted third-molar extractions: The Opioid Analgesic Reduction Study randomized clinical trial Journal of the American Dental Association. 156(2):110–123.e9; 2025. Источник · DOI: 10.1016/j.adaj.2024.10.014.
3. Walgreen Company. IBUPROFEN 200 — ibuprofen tablet, film coated DailyMed Structured Product Label. Updated June 4, 2025; set ID 62e8db95-aaef-4b0e-841e-64a0339f3190; 2025. Источник.
4. CVS Pharmacy. ACETAMINOPHEN EXTRA STRENGTH — acetaminophen 500 mg tablet, film coated DailyMed Structured Product Label. Updated May 11, 2026; set ID afacdc0b-fb65-464e-91b8-e82ba7ecde44; 2026. Источник.
5. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Ibuprofen Drug Prescribing for Dentistry. Дата обращения: 26.10.Источник.
6. U.S. Food and Drug Administration. FDA recommends avoiding use of NSAIDs in pregnancy at 20 weeks or later because they can result in low amniotic fluid Drug Safety Communication. October 15, 2020; update September 1, 2022; 2020. Источник.
7. Janine Fredericks-Younger; Tracy Andrews; Shou-En Lu; Pamela B. Matheson; Patricia Greenberg; Vincent B. Ziccardi; Brent B. Ward; Gary Warburton; Michael Miloro; Hans Malmstrom; Paul J. Desjardins; Cecile A. Feldman. Analgesic Differences in Males and Females After Third Molar Surgery: A Subgroup Analysis of the OARS Randomized Clinical Trial JAMA Network Open. 8(11):e2542467; 2025. Источник · DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2025.42467.
8. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Paracetamol Drug Prescribing for Dentistry. Дата обращения: 26.10.Источник.
9. American Dental Association. Acute Pain Management: Extractions. Adult and Adolescent Pain Living Guideline ADA Living Guideline Program. Last evidence search: July дата обращения: 26.10.Источник.