Антиагрегантная терапия и удаление зуба: как контролировать кровотечение

Удаление зуба у пациента, принимающего аспирин, клопидогрел или два антиагреганта, обычно проводят без отмены препаратов. Безопасность обеспечивают оценкой объёма операции, доступным местным гемостазом и проверкой результата до выписки. Самая опасная ошибка — заменить эту работу советом «несколько дней не принимайте таблетки», особенно после коронарного стентирования.

Попросите актуальный список или упаковки препаратов и выясните показание: инфаркт, коронарное вмешательство, инсульт, другое сосудистое заболевание. Уточните дату события, назначенную длительность лечения и контакт врача, который его ведёт. Запишите дозы и число препаратов. Слово «разжижает кровь» не позволяет отличить антиагрегант от антикоагулянта; это различие меняет порядок подготовки.

Аспирин и ингибиторы тромбоцитов, включая клопидогрел, тикагрелор и прасугрел, влияют прежде всего на первичный тромбоцитарный гемостаз. Варфарин и прямые пероральные антикоагулянты действуют на факторы свёртывания. Поэтому МНО, применяемое при лечении варфарином, не измеряет степень подавления тромбоцитов аспирином или клопидогрелом. «Нормальная коагулограмма» не отменяет клиническую оценку кровоточивости, а число таблеток не подсказывает, какой лабораторный тест нужен.¹

Двойная антиагрегантная терапия — это два антиагреганта, например аспирин с клопидогрелом. Аспирин с апиксабаном — уже комбинация антиагреганта и антикоагулянта. При добавлении третьего антитромботического средства риск и сопутствующая патология могут быть ещё сложнее. Для таких комбинаций SDCEP предусматривает предварительное обсуждение с назначившим врачом; алгоритм простой двойной антиагрегации нельзя переносить на них автоматически.¹

Спросите, требовались ли повторная операция, госпитализация или гемотрансфузия после прежних удалений; как долго продолжалось кровотечение и какими действиями его остановили. Необычная кровоточивость до начала антиагрегантов, спонтанные синяки, носовые кровотечения или петехии требуют поиска дополнительной причины. Не объясняйте всякое кровотечение одной таблеткой аспирина.

Проверьте заболевания печени, почек и кроветворения, известную тромбоцитопению и текущую противоопухолевую терапию. Уточните безрецептурный аспирин, НПВП и другие средства, способные усиливать кровоточивость. У пациента с дополнительной патологией анализы и консультация должны отвечать конкретному вопросу: количество тромбоцитов, выраженность органной недостаточности, сочетание лекарств. Рутинный набор исследований «для допуска» без понимания их назначения не заменяет анамнез.³

Отдельно оцените способность вернуться при осложнении: расстояние до помощи, возможность понять инструкции и приложить тампон, наличие сопровождающего. Плановое удаление вечером перед выходными и то же вмешательство в начале рабочей недели создают разную возможность наблюдения, даже при одинаковом препарате. Эти обстоятельства влияют на объём первого этапа, а не являются основанием отменять кардиологическое лечение.

SDCEP даёт сильную рекомендацию продолжать одиночную и двойную антиагрегантную терапию при стоматологическом лечении, хотя определённость доказательств невысокая. Значение имеет тяжесть возможного тромбоза, а не только вероятность небольшой кровопотери. ADA также предостерегает от преждевременного прекращения антиагрегантов после стентирования; если врач считает изменение необходимым, его обсуждают с кардиологом до любых указаний пациенту.¹³

Плановую большую санацию можно распределить на этапы. Если кардиолог уже предполагает завершение ограниченного курса в обозримый срок, допустимо согласовать перенос неотложностью не обусловленной операции до естественного окончания курса. Это отличается от назначения стоматологом «лекарственного окна». При боли, абсцессе или нарастающем воспалении нельзя оставлять очаг без помощи на месяцы только потому, что пациент получает два препарата.

Направление в специализированное отделение разумно при ожидаемой обширной хирургии, сочетании нескольких причин кровоточивости, предшествующем трудноуправляемом кровотечении или отсутствии условий для местного гемостаза. Направляйте с описанием операции, лекарств и клинического вопроса. Формулировка «антиагрегант — отказ в удалении» не передаёт необходимую информацию и может привести к ненужной задержке.

По SDCEP простое удаление 1–3 зубов с ограниченной раной относится к меньшему риску послеоперационных геморрагических осложнений. Сложное удаление, несколько соседних зубов с большой общей раной, более трёх удалений за сеанс и операции с лоскутом относятся к более высокому риску. Число зубов — только один признак: один ретинированный моляр может потребовать большей операции, чем несколько подвижных однокорневых зубов.¹

1. Подготовить поле и средства до удаления

Нужны хорошее освещение и аспирация, стерильные марлевые салфетки, местный рассасывающийся гемостатик и шовный набор. Выберите материал с учётом его происхождения, противопоказаний и инструкции: окисленная целлюлоза, коллагеновая или желатиновая губка не являются взаимозаменяемыми кусками ваты. Согласуйте предпочтения пациента, если материал содержит животный белок. План должен работать и тогда, когда одной компрессии окажется недостаточно.

Выполняйте удаление с сохранением мягких тканей и без ненужного расширения доступа. Если приходится перейти к лоскуту и удалению кости, пересмотрите ожидаемую рану и гемостаз до перехода к следующему зубу. Ограничение травмы не означает оставление невосстановимого фрагмента ради формально «простого» удаления; при выходе за пределы своих возможностей лучше изменить маршрут помощи.

2. Найти источник, затем применить материал и швы

Осмотрите лунку и края слизистой при управляемой аспирации. Кровь из надрыва мягких тканей и диффузное просачивание из лунки требуют разных точек приложения давления. Удалите мешающий свободный сгусток только в объёме, необходимом для осмотра источника; повторное грубое выскабливание без понимания причины увеличивает травму. При активном кровотечении из недоступного источника не заменяйте диагностику последовательным введением всё новых материалов.

Местный гемостатик помещают в зону кровотечения, затем при необходимости стабилизируют его и края раны швами. Шов должен выполнять определённую задачу: сблизить повреждённые ткани, удержать материал или защитить сгусток. Простое наличие нити над лункой не гарантирует остановки крови. После наложения снова проверьте края и пространство под ними: тугое закрытие над продолжающимся кровотечением может скрыть растущую гематому.

3. Компрессия и повторная оценка

Тампон должен передавать давление на саму рану. Салфетка между соседними зубами при незакрытой лунке может создавать ощущение прикусывания без эффективной компрессии. Объясните пациенту, где и как удерживать её; не просите каждые несколько минут вынимать тампон и показывать рану. После непрерывного давления осмотрите поле, определите, продолжается ли активное поступление крови, и при необходимости усилите гемостаз.

В серии Sánchez-Palomino и соавт. на непрерывной двойной терапии все лунки ушивали, после чего пациенты 30 минут прикусывали марлю с транексамовой кислотой; затем врач повторно проверял гемостаз. Этот интервал — элемент изученного протокола, а не обязательное время для любой лунки. При клопидогреле и двойной терапии SDCEP предупреждает о возможном удлинении кровотечения до часа, поэтому короткий стандартный слот может оказаться недостаточным.⁴¹

Отпускать пациента можно после достигнутого гемостаза, а не после истечения заранее выбранных минут. При продолжающемся кровотечении остановите расширение операции, повторно осмотрите источник и примените локальные меры. Быстро увеличивающаяся припухлость, нарушение дыхания или глотания, признаки значимой кровопотери требуют экстренной помощи. Ожидание «пока закончится час» в этих условиях недопустимо.

Транексамовая кислота препятствует распаду фибрина; она не заменяет поиск кровоточащего участка, компрессию и швы. В опубликованных работах её применяли по-разному, поэтому нельзя составить универсальное назначение, смешав концентрацию из одного исследования, время из другого и домашний курс из третьего. SDCEP не рекомендует рутинно выписывать её стоматологами первичного звена в системе NHS, в том числе из-за отсутствия зарегистрированного там раствора для полоскания и особенностей назначения; если её назначил врач, она дополняет местные меры. Это британская организационная рекомендация, а не запрет на препарат во всех странах.¹

В серии из 32 пациентов с аспирином и клопидогрелом после недавнего стентирования кровотечений не зарегистрировали при сочетании щадящего удаления, швов и марли с транексамовой кислотой. Однако из исследования исключали операции с остеотомией и дополнительные препараты, влияющие на гемостаз; контрольной группы не было. Нулевой результат не позволяет выделить эффект кислоты из общего комплекса и обещать отсутствие риска при удалении ретинированного зуба. Указанные в старой работе спорные записи концентрации анестетика не следует переносить в современную инструкцию.⁴

Ockerman и соавт. включили 16 исследований малой хирургии полости рта: двойную терапию в них сохраняли. Относительный риск послеоперационного кровотечения был выше, чем при одном антиагреганте, RR 2,61, но абсолютная разность составляла около одного процентного пункта и статистически убедительной не была. Все описанные кровотечения контролировали местно. Это обоснование подготовленного гемостаза; оно не доказывает, что две терапии дают одинаковый риск в любой операции.⁵

Другой метаанализ, Zabojszcz и соавт., объединил только три наблюдательных сравнения с одинаково заданным немедленным исходом. Частота 42/2637, или 1,59%, относится ко всем группам вместе, а не только к двойной терапии. OR для двойной терапии был 40,23 с очень широким ДИ 4,37–370,36 и высокой неоднородностью. Резкое относительное увеличение редкого, преимущественно местно управляемого события не равнозначно риску массивного кровотечения «у каждого второго». Сопоставлять обзоры нужно по определению исхода и абсолютным числам.⁸

В рандомизированном внутрипациентном сравнении Guardieiro и соавт. 60 пациентов на двойной терапии получили 120 удалений. С хитозановой повязкой HemCon время кровотечения было короче, чем с окисленной целлюлозой: 2 [2–5] против 5 [2–8] минут, p=0,001. Семь эпизодов продлённого послеоперационного кровотечения остановили давлением стерильной марли. Исследование сравнивало местные материалы, а не отмену препаратов; сокращение нескольких минут не доказывает предотвращения редких тяжёлых событий.⁶

Покажите пациенту до выписки, как приложить запасную салфетку, и выдайте номер для срочной связи. SDCEP при повторном кровотечении предлагает смоченную водой или физиологическим раствором марлю над лункой и непрерывное плотное прикусывание 20 минут. Пациент на антиагрегантах, у которого кровь не остановилась или снова появилась, должен обратиться за неотложной оценкой; не советуйте бесконечно менять тампоны дома. При обильном кровотечении, слабости, нарушении дыхания или глотания помощь нужна сразу.²

Объясните различие между окрашенной слюной и продолжающимся активным поступлением крови. Сплёвывание и интенсивное полоскание могут повреждать сгусток; не следует проверять лунку языком или инструментом. После остановки крови в первые 24 часа исключают алкоголь, курение и физическую нагрузку. Для обезболивания SDCEP предпочитает парацетамол при отсутствии противопоказаний, а не добавление НПВП. Это не отмена назначенного кардиологом аспирина: пациенту нужно ясно различить его регулярный препарат и дополнительную обезболивающую таблетку.¹²

Если пациент вернулся, оцените состояние и время начала кровотечения, осмотрите рану и повторно уточните лекарства. Источник может находиться в крае слизистой, в лунке или быть связан с повреждённым сгустком; позднее кровотечение требует также оценки инфекции. После повторного гемостаза запишите, чем он достигнут, сколько времени наблюдали пациента и куда обращаться при рецидиве. Антибиотик не является средством остановки крови, а самостоятельная отмена антиагреганта не исправляет незакрытую рану.

Ближайший исход — отсутствие активного кровотечения перед уходом и понятный пациенту план действий. Последующий контроль учитывает повторные обращения, необходимость дополнительных местных процедур, признаки инфекции и заживление тканей; при нерассасывающихся швах заранее назначают их удаление. В исследованиях частота событий зависит от того, считали ли кровотечением краткое просачивание, повторный визит или госпитализацию. В собственной карте фиксируйте эти исходы отдельно: только тогда можно понять, достаточно ли вашего протокола для сложных случаев.

1. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs. Second edition Dundee: SDCEP. Sections2–4,8–9; Table1; current Dental Companion cross-check; 2022. Источник.
2. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Post-extraction haemorrhage Management of Acute Dental Problems. Дата обращения: 26.10.2026. Источник.
3. American Dental Association. Oral Anticoagulant and Antiplatelet Medications and Dental Procedures ADA Oral Health Topics. Дата обращения: 26.10.2026. Источник.
4. Paulino Sánchez-Palomino; Paulino Sánchez-Cobo; Alberto Rodriguez-Archilla; Maximino González-Jaranay; Gerardo Moreu; José-Luis Calvo-Guirado; Miguel Peñarrocha-Diago; Gerardo Gómez-Moreno. Dental extraction in patients receiving dual antiplatelet therapy Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. 20(5):e616–e620; 2015. Источник · DOI: 10.4317/medoral.20510.
5. A Ockerman; M M Bornstein; Y Y Leung; S K Y Li; C Politis; R Jacobs. Incidence of bleeding after minor oral surgery in patients on dual antiplatelet therapy: a systematic review and meta-analysis International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 49(1):90–98; 2020. Источник · DOI: 10.1016/j.ijom.2019.06.002.
6. Bruno Guardieiro; Marcela Alves Santos-Paul; Remo Holanda de Mendonça Furtado; et al. Comparison between two different local hemostatic methods for dental extractions in patients on dual antiplatelet therapy: a within-person, single-blind, randomized study Journal of Evidence-Based Dental Practice. 23(3):101863; 2023. Источник · DOI: 10.1016/j.jebdp.2023.101863.
7. Rossana Izzetti; Chiara Cinquini; Marco Nisi; Marco Mattiozzi; Monica Marotta; Antonio Barone. Direct Oral Anticoagulants and Bleeding Management Following Tooth Extractions—A Prospective Cohort Study Dentistry Journal. 12(9):279; 2024. Источник · DOI: 10.3390/dj12090279.
8. Michał Zabojszcz; Krzysztof P. Malinowski; Agnieszka Janion-Sadowska; Theodoros Lillis; Antonios Ziakas; Agnieszka Sławska; Marianna Janion; Zbigniew Siudak. Safety of dental extractions in patients on dual antiplatelet therapy – a meta-analysis Postępy w Kardiologii Interwencyjnej = Advances in Interventional Cardiology. 15(1):68–73; 2019. Источник · DOI: 10.5114/aic.2019.83773.