Пациент после облучения головы и шеи: профилактика и тактика стоматолога

После облучения головы и шеи стоматологический план определяется не только давностью лечения. Нужны карта дозы в области конкретного зуба, состояние слизистой и слюноотделения, прогноз сохранения зуба и сведения об онкологическом контроле. Цель — предотвращать кариес и инфекцию, сохранять функцию и выполнять необходимое вмешательство с учётом пожизненного риска остеорадионекроза.

Уточните диагноз и локализацию опухоли, даты операции/лучевой терапии, сочетанное системное лечение, повторное облучение, реконструкцию челюсти и текущий онкологический статус. Для инвазивного вмешательства запросите у радиотерапевта распределение дозы на верхнюю и нижнюю челюсти в зоне предполагаемого доступа. Общая запись«70 Гр» характеризует курс, но не сообщает, сколько получила кость рядом с конкретным зубом.¹

В руководстве ISOO-MASCC-ASCO 2024 доза 50 Гр и выше на челюсть рассматривается как значимый риск; важен также объём облучённой кости. При повторной терапии по возможности оценивают суммарный план. Значение ниже 50 Гр не означает нулевую вероятность осложнения, а превышение не запрещает любое стоматологическое действие: меняются выбор альтернатив, условия хирургии и контроль. Риск не исчезает автоматически через год или пять лет после курса.¹

На исходном осмотре фиксируют гигиену, кариес и состояние реставраций, пародонтальные карманы, подвижность, травму от протеза, сухость слизистой, свищи и экспозицию кости. Измеряют межрезцовое открывание в миллиметрах и оценивают, может ли пациент самостоятельно чистить задние отделы. Нужен воспроизводимый исходный статус: иначе последующее уменьшение открывания или новое обнажение кости легко ошибочно принять за давнюю особенность.²⁴

До лечения с радикальной целью проводят полный стоматологический, пародонтологический и рентгенологический осмотр. В терапевтическом поле удаляют зубы с неприемлемым прогнозом; для других очагов выбирают восстановление, эндодонтию или удаление с учётом локализации и времени заживления. Санация не равна профилактическому удалению всех моляров: решение должно опираться на прогноз конкретного зуба и возможность последующего ухода.¹

ASCO рекомендует по возможности оставлять не менее 2 недель между необходимым удалением и началом лучевой терапии, если это безопасно онкологически. Нельзя самостоятельно откладывать лечение быстро прогрессирующей опухоли ради формального выполнения этого срока. Если экстракции меняют высоту/характер окклюзии, их желательно завершить до изготовления иммобилизационной маски; это нужно согласовать с радиотерапевтической командой заранее.¹²

Сухость, болезненность, тризм и изменение питания одновременно повышают риск кариеса и затрудняют уход. Осмотрите поверхности у шеек, режущих краёв и бугров; не ограничивайтесь привычными межзубными участками. При жалобе на сухость уточните ночные пробуждения, необходимость запивать пищу, фактическую гигиену и частоту приёма сладких напитков/питательных смесей. План должен оставаться выполнимым при ограниченном открывании и чувствительной слизистой.⁴

Назначают мягкую тщательную чистку, подходящие межзубные средства, ежедневный местный фторид и контроль диеты. Высококалорийное питание после онкологического лечения иногда необходимо; стоматолог не должен отменять его без диетолога. Вместо этого согласуют частоту и способ употребления, уменьшают лишние сахарные контакты и усиливают профилактику. Острые края реставраций и травмирующие участки протезов корректируют, чтобы не поддерживать повреждение слизистой.⁴

ASCO настоятельно рекомендует ежедневный рецептурный местный фторид при риске радиационной гипофункции слюнных желёз. Уменьшение кариеса снижает потребность в будущих удалениях; это не доказательство, что паста непосредственно предотвращает некроз кости. Подберите конкретное средство и объясните его режим, вместо общей записи«фторпрофилактика» без способа использования.¹

Пример проверенной инструкции для взрослого: PreviDent 5000 Plus, 1,1% фторида натрия, приблизительно 5000 ppm фторид-иона. По маркировке Rev. January 2023, размещённой в DailyMed в SPL 9 от 18.06.2026, тонкую полоску наносят на щётку и чистят 2 минуты 1 раз в день, предпочтительно перед сном; выплёвывают, затем 30 минут не едят, не пьют и не полощут. Не глотают. Режим относится к этому продукту и взрослой группе, его нельзя автоматически переносить на любой гель или детские рекомендации.⁷

При тризме фиксируйте динамику открывания и направляйте к специалисту по реабилитации для ранней индивидуальной программы. Разовая демонстрация упражнений без оценки боли, тканей и возможности выполнения недостаточна. При сухости полезны нейтральные средства увлажнения и стимуляция остаточной секреции по показаниям; кислые или сахарсодержащие средства требуют осторожного выбора из-за кариесогенности и раздражения слизистой.²⁴

В проспективной когорте OraRad включили 572 пациента, данные наблюдения по исходу зубов были доступны у 520. Из 11993 изначально не признанных безнадёжными зубов 214 утратили функцию/были потеряны или признаны безнадёжными за два года; хотя бы один такой исход имели 82 пациента. Это составной исход зуба, а не частота остеорадионекроза. Результаты относятся к пациентам, прошедшим стоматологическую подготовку перед современным облучением.⁵

Эти ассоциации не являются приказом удалить каждый зуб с карманом 5 мм. В исследовании не хватало данных о точной дозе на большинство отдельных зубов; индивидуальный план требует её учитывать. Отдельный исход«обнажённая кость» также нельзя автоматически назвать ORN: длительность каждого эпизода для такого диагноза определяли не во всех случаях. Числа помогают увидеть неблагоприятное сочетание факторов, а не вычислить достоверный персональный процент.⁵

В зоне высокого риска предпочтительны восстановление, эндодонтическое лечение и коронковая защита, если они обеспечивают контроль инфекции и функцию. Нельзя сохранять невосстановимый инфицированный зуб только потому, что удаление рискованно. ASCO допускает экстракцию при рецидивирующей инфекции, неустранимой боли и других симптомах, которые невозможно разрешить сохраняющим способом. Тогда нужен согласованный хирургический план, а не отказ пациенту в помощи.¹

До окончательного решения определяют дозу в области вмешательства, размер предполагаемой костной травмы, состояние слизистой, питание и способность к гигиене. Согласуют место лечения, опыт оператора, лекарственную профилактику и послеоперационный контроль. Отдалённость облучения сама по себе не разрешает обычную экстракцию без этой оценки. Особенно важен низкий порог консультации специализированной челюстно-лицевой команды при зубе в высокодозной зоне.¹⁴

Как меняется реставрационный и протезный план

В выраженно сухой полости рта новая коронка не устраняет причину кариеса. До сложной непрямой работы оцените, стабилизированы ли новые поражения, доступен ли край для гигиены и сможет ли пациент поддерживать профилактику. В обзоре стоматологического ведения после облучения простые непрямые реставрации с доступными наддесневыми краями рассматриваются для пациентов с хорошей гигиеной и стабильными зубами; при неконтролируемой ксеростомии большие конструкции требуют особенно осторожного прогноза.⁴

Ограниченное открывание влияет и на материал, и на последовательность: прежде чем планировать обширное восстановление, убедитесь в возможности обозреть дефект, обработать края и обеспечить нужную изоляцию. Название материала не компенсирует недоступный участок и продолжающуюся кариозную активность. После восстановления проверяют не только контакт и окклюзию, но и доступность поверхности для щётки/межзубного средства, которое пациент реально может использовать.⁴

Если нужен съёмный протез, проверьте опору, устойчивость и отсутствие локального давления на уязвимую слизистую; пациент должен понимать, куда обращаться при травме. Временное облегчение после снятия протеза помогает выявить механическую проблему, но стойкая язва требует самостоятельной диагностики. Не следует бесконечно подклеивать или подшлифовывать протез над незаживающим участком, не проверяя экспозицию кости и онкологическую альтернативу. При передаче на протезирование сообщают точную область прежнего ORN и дозиметрический риск, а не только факт завершённой лучевой терапии.²³⁴

Суть хирургии — минимально необходимая травма, устранение источника, сглаживание травмирующих краёв и жизнеспособное покрытие без натяжения, когда оно достижимо. Универсальные правила«не более одного зуба» или запрет определённого вазоконстриктора не имеют достаточной опоры. Тактику выбирают по зоне дозы и объёму вмешательства, не заменяя индивидуальный план произвольным числом экстракций.⁴

Для пациентов повышенного риска ASCO предлагает пероральный антибиотик до и после инвазивного вмешательства, но это слабая рекомендация при низком качестве доказательств; единой лекарственной схемы документ не устанавливает. Конкретный препарат и курс должны быть выбраны под пациента и локальный хирургический протокол. Это профилактическое решение отличается от лечения возникшего гнойного осложнения; нельзя обещать, что курс антибиотика гарантированно исключит ORN.¹

При замедленном заживлении ASCO допускает хлоргексидин 0,12% или 0,2% либо повидон-йодные полоскания не реже 2 раз в день до достаточного заживления под частым контролем. Это не основание назначать всем длительный антисептик без оценки тканей. Если рана остаётся открытой, необходимы осмотр, устранение травмы/скопления частиц и поиск осложнения; смена раствора без диагностики проблему не решает.¹

Отдельно в рекомендации 3.5 обсуждается пентоксифиллин 400 мг 2 раза в день с токоферолом 1000 МЕ 1 раз в день: не менее недели до и четырёх недель после инвазивного вмешательства, предпочтительно до заживления лунки. Это слабая рекомендация с низким качеством доказательств для пациентов без активного рака при дозе≥50 Гр на участок вмешательства. Её нельзя переносить на любого онкологического пациента; учитывают противопоказания, повышенный риск кровотечения, сопутствующее лечение и медицинский статус. Решение принимают в специализированном плане.¹

В основе такого медикаментозного подхода преимущественно ретроспективные серии. В одной сравнивали принимавших препараты с пациентами, у которых были противопоказания: сами сопутствующие заболевания могли повлиять на исход. Поэтому численно меньшая частота ORN в группе лечения не доказывает, что именно препараты объяснили всё различие. Профилактический курс также нельзя путать с длительной медикаментозной терапией уже сформированного некроза.¹

В HOPON рандомизировали 144 пациента с предшествующим облучением нижней челюсти более 50 Гр, которым требовалось удаление или имплантация. Для основного исхода через 6 месяцев проанализировали 100:47 с гипербарической оксигенацией и 53 без неё. ORN возник у 3 пациентов в каждой группе: 6,4% и 5,7%;95% ДИ отношения шансов был широким, 0,14–8,92. Все получали антибиотик и хлоргексидин, поэтому испытание не измеряет отдельную эффективность этих средств.⁶

ASCO 2024 не рекомендует рутинную гипербарическую профилактику, оставляя возможность обсуждения для отдельных пациентов с существенным высокодозным объёмом кости. Малое число событий и потери HOPON не доказывают отсутствия пользы во всех подгруппах. Для PRF и фотобиомодуляции руководство не смогло сформулировать рекомендацию по профилактике ORN из-за недостаточности данных; их наличие в клинике не заменяет обоснованный базовый план.¹⁶

Настораживают обнажённая кость, незаживающая язва/лунка, отделяемое и свищ, новая боль, онемение, деформация, ухудшение открывания или патологический перелом. При таких изменениях требуется специализированная оценка и исключение рецидива опухоли. Упоминание трёх месяцев в традиционных определениях не означает, что стоматолог должен ждать столько до направления. Современное описание ASCO включает и характерные рентгенологические изменения без обязательной видимой экспозиции.¹²

Рентгенография помогает оценить область, КТ/КЛКТ — костную протяжённость; при мягкотканном компоненте могут понадобиться другие исследования. Нельзя окончательно различить воспаление и рецидив только по интенсивному накоплению на PET: воспаление тоже способно давать положительный сигнал. План визуализации и биопсии определяет команда с учётом клиники и онкологического анамнеза.²

В опубликованном случае сначала лечили острые инфекционные эпизоды и выполняли местный дебридмент, затем понадобилась обработка под общей анестезией. После стабилизации авторы отметили полное слизистое покрытие и отсутствие дальнейшего костного прогрессирования. Это отдельные критерии: уменьшение боли не доказывает полного восстановления кости, а зажившая слизистая сама по себе не решает вопрос будущей имплантации.³

При прогрессирующем процессе, свищах или переломе может понадобиться резекция с реконструкцией; при ограниченном поражении и соответствующем общем состоянии возможны местные/консервативные подходы. Маршрут зависит от клинической и рентгенологической протяжённости, симптомов и целей лечения. Рутинные повторные антибиотики без оценки секвестра, инфекции и опухолевой альтернативы не являются законченной терапией ORN.¹²

В том же случае выраженный кариес и неудобство съёмного протеза потребовали пересмотра реабилитации. Перед имплантацией изучили поля облучения и зоны с дозой менее 50 Гр; применяли этапное лечение с проверкой заживления. Авторы сообщили успешное наблюдение четыре года после имплантации. Это доказательство возможности тщательно отобранной реабилитации одного пациента, а не утверждение безопасности любого имплантата при дозе 49 Гр.³

Обычно используют частые профилактические осмотры: BDJ рассматривает трёхмесячный интервал, eviQ — 3–6 месяцев с индивидуальной коррекцией. Проверяют новые дефекты, пародонт, состояние слизистой и протеза, сухость, выполнение фторидного режима и открывание рта. После инвазивного вмешательства контроль должен быть чаще и продолжаться до убедительного заживления; обычный профилактический визит через полгода его не заменяет.²⁴

В карте сохраняют дозиметрическую информацию, перенесённый ORN и результаты вмешательств. В направлении к другому врачу передают эти сведения вместе с текущими находками и нерешёнными вопросами. Пациенту объясняют раннее обращение при новом обнажении кости, незаживающей ранке, онемении, отделяемом или нарастающей боли. Это позволяет обнаружить изменение до того, как потеря функции станет главным поводом для визита.¹²

1. Douglas E. Peterson; Shlomo A. Koyfman; Noam Yarom; Charlotte Duch Lynggaard; Nofisat Ismaila; Lone E. Forner; Clifton David Fuller; Yvonne M. Mowery; Barbara A. Murphy; Erin Watson; David H. Yang; Ivan Alajbeg; Paolo Bossi; Michael Fritz; Neal D. Futran; Daphna Y. Gelblum; Edward King; Salvatore Ruggiero; Derek K. Smith; Alessandro Villa; Jonn S. Wu; Deborah Saunders. Prevention and Management of Osteoradionecrosis in Patients With Head and Neck Cancer Treated With Radiation Therapy: ISOO-MASCC-ASCO Guideline Journal of Clinical Oncology.42(16):1975–1996; 2024. Источник · DOI: 10.1200/JCO.23.02750.
2. Cancer Institute NSW, eviQ. Osteoradionecrosis of the jaw. Protocol 1772, version 6 Version6 approved 13.02.2025; опубликовано 24.02.2025; 2025. Источник.
3. Alice Rigby; Joshua Twigg; Jaymit Patel; Zaid Ali. Osteoradionecrosis – an update for the general dental practitioner British Dental Journal. 241(5):306–312; 2026. Источник · DOI: 10.1038/s41415-026-9953-7.
4. Elizabeth Z. Goh; Nicholas Beech; Nigel R. Johnson; Martin Batstone. The dental management of patients irradiated for head and neck cancer British Dental Journal. 234(11):800–804; 2023. Источник · DOI: 10.1038/s41415-023-5864-z.
5. Rajesh V. Lalla; James S. Hodges; Nathaniel S. Treister; Thomas P. Sollecito; Brian L. Schmidt; Lauren L. Patton; Alexander Lin; Michael T. Brennan. Tooth-level predictors of tooth loss and exposed bone after radiation therapy for head and neck cancer Journal of the American Dental Association (1939). 154(6):519–528.e4; 2023. Источник · DOI: 10.1016/j.adaj.2023.03.009.
6. Richard J Shaw; Christopher J Butterworth; Paul Silcocks; Binyam T Tesfaye; Matthew Bickerstaff; Richard Jackson; Anastios Kanatas; Peter Nixon; James McCaul; Prav Praveen; Terry Lowe; Manuel Blanco-Guzman; Lone Forner; Peter Brennan; Mike Fardy; Richard Parkin; Gary Smerdon; Ruth Stephenson; Tristan Cope; Mark Glover. HOPON (Hyperbaric Oxygen for the Prevention of Osteoradionecrosis): A Randomized Controlled Trial of Hyperbaric Oxygen to Prevent Osteoradionecrosis of the Irradiated Mandible After Dentoalveolar Surgery. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics.104(3):530–539; 2019. Источник · DOI: 10.1016/j.ijrobp.2019.02.044.
7. Colgate Oral Pharmaceuticals Inc.. PreviDent 5000 PLUS. Sodium fluoride 1.1% prescription toothpaste. Label, Rev. January 2023 DailyMed SPL version 9; effective 18.06.2026; setid5ef93306-59dd-447b-a2ec-dd865e52c76b; 2023. Источник.