Антирезорбтивные препараты и MRONJ: как планировать стоматологическое лечение

Антирезорбтивная терапия не означает запрет на стоматологическое лечение. План зависит от показания к препарату, интенсивности режима, длительности воздействия, состояния зубного очага и риска переломов или онкологических осложнений при отмене. Предотвращать MRONJ нужно вместе с лечащим врачом, не оставляя инфекцию без контроля и не назначая одинаковые «лекарственные каникулы» всем пациентам.

Спросите не только о «таблетках от остеопороза». Уточните название, дозу, путь и интервалы введения, дату последней/следующей инъекции, начало терапии, предшествующие препараты и показание. Пациент может помнить только торговое наименование; подтверждение из выписки или у назначившего врача полезнее предположения. Включите перенесённую терапию: бисфосфонаты сохраняются в костной ткани, поэтому прекращение приёма не обнуляет стоматологический риск.¹

Одинаковая молекула применяется в разных режимах. ADA приводит для деносумаба 60 мг каждые 6 месяцев при остеопорозе и 120 мг каждые 4 недели при соответствующих онкологических показаниях. Это описание различий терапии, не назначение препарата стоматологом. Высокодозный онкологический режим нельзя оценивать по данным обычного лечения остеопороза; внутривенный путь сам по себе тоже не означает, что у пациента онкологическая доза.³

Дополнительно фиксируют системные глюкокортикоиды, противоопухолевые/антиангиогенные препараты, диабет, курение, предыдущий некроз и травму от протеза. При оценке прошлого лечения важно знать последовательность: переход с бисфосфоната на деносумаб не делает накопленную историю несущественной. Добавки кальция и витамина D без соответствующей лекарственной терапии сами по себе не определяют риск MRONJ.¹²

Определение AAOMS 2022, воспроизведённое ADA, включает текущую или прошлую антирезорбтивную терапию самостоятельно либо в сочетании с иммуномодуляторами/антиангиогенными средствами; обнажённую кость или доступную через свищ кость в челюстно-лицевой области более 8 недель; отсутствие облучения челюстей и метастатического поражения челюсти. В анамнезе и осмотре нужны все компоненты, а не только факт удаления зуба у принимающего препарат пациента.³

Восемь недель — элемент определения и контроль незаживления, а не минимальная отсрочка направления. Боль, отёк, гной, онемение, изменение чувствительности, свищ или обнажение кости требуют оценки раньше. Исключают обычную одонтогенную инфекцию, остеомиелит, остеорадионекроз и опухолевое поражение. У онкологического пациента новую деструкцию нельзя автоматически назвать лекарственным осложнением; по показаниям специалист планирует гистологическую верификацию.¹⁵

Необнажённый вариант, часто обозначаемый stage 0, включает неспецифические симптомы и рентгенологические находки. Боль или остеосклероз у получающего препарат пациента ещё не подтверждают MRONJ. Консенсус AFOS 2026 отдельно обсуждает, почему такие случаи нельзя безоговорочно объединять с некрозом, отвечающим основному определению, при подсчёте частоты. Клинически это повод углубить диагностику, а не отказать в лечении любой зубной боли.⁵

SDCEP использует категории низкого и повышенного риска. В её системе пациент с остеопорозом, получающий бисфосфонат менее 5 лет без системного глюкокортикоида, может относиться к низкой категории; продолжающего приём после пятилетней переоценки переводят в повышенную. Онкологическая терапия относится к повышенной категории. Это не утверждение одинакового абсолютного риска у двух очень разных групп; категория указывает на необходимость более осторожного планирования.¹

В анамнезе прошлых бисфосфонатов SDCEP предлагает оценивать риск как при продолжающемся приёме; для деносумаба в алгоритме учитывается применение в предыдущие 9 месяцев. Последнее нельзя превращать в рекомендацию «подождать девять месяцев»: решение о прекращении деносумаба имеет собственный риск и не принимается для получения формально удобной стоматологической категории.¹⁴

Как объяснить абсолютный риск без ложной точности

Дополнение SDCEP 2024 года сообщает, что в большинстве онкологических исследований частота MRONJ была ниже 5%, а для бисфосфонатов при остеопорозе — обычно ниже 0,05%. Для деносумаба при остеопорозе приведён более широкий диапазон 0,04–0,3% в исследованиях с наблюдением вплоть до 10 лет. Это оценки разных популяций, режимов и периодов: верхнюю границу нельзя выдавать за ежегодный риск, а нижнюю — за гарантию безопасности конкретного удаления.⁹

В разговоре с пациентом полезно назвать, к какому лечению относится число и чего оно не измеряет. Частота среди всех получающих препарат отличается от риска после конкретного вмешательства; наблюдение за десять лет отличается от месяца после экстракции. Обсудите одновременно пользу системной терапии и последствия сохранения инфекционного зуба. Небольшой риск не равен отсутствию наблюдения, повышенная категория не означает неизбежность некроза.²⁹

Новые сообщения связывают MRONJ и с другими иммунными/биологическими препаратами, но для многих ассоциаций данных мало и они основаны на единичных случаях с сочетанной терапией. Нельзя присвоить всем препаратам с окончанием«-маб» одинаковый стоматологический риск. При необычном режиме уточняют механизм, сочетания и мнение назначившего специалиста, вместо механического переноса алгоритма бисфосфоната.⁹

До высокодозного онкологического лечения по возможности устраняют активные очаги, оценивают зубы с плохим прогнозом, пародонт и протезы. Нужны осмотр и подходящие снимки, а не только справка об отсутствии острой боли. В первую очередь выполняют вмешательства, которые уменьшают вероятность последующего удаления и костной травмы: лечение инфекции, восстановление сохраняемых зубов, коррекция травмирующего протеза и профилактика.¹³

Не назначают стоматологический срок ожидания независимо от онколога или специалиста по остеопорозу. При очень высоком риске перелома консенсус AFOS 2026 поддерживает своевременное начало лечения с одновременным решением стоматологических задач. Для несрочных процедур выбирают подходящую последовательность, но необходимую системную терапию не откладывают месяцами ради идеальной санации без оценки последствий.⁵

Начните с самостоятельного зубного диагноза и прогноза восстановления. При восстановимом зубе эндодонтическое и пародонтологическое лечение могут уменьшить потребность в костной хирургии. При безнадёжном зубе сохранение хронической инфекции ради избегания экстракции тоже опасно. Решение должно учитывать и риск вмешательства, и риск невмешательства; «принимает бисфосфонат» не заменяет эту оценку.¹²

Для пациента повышенного риска SDCEP допускает обсуждение сохранения корней только при отсутствии инфекции. Это не способ оставить инфицированную систему каналов под слизистой. Если сохраняющая альтернатива не обеспечивает контроль очага, удаление остаётся обоснованным; при сложной медицинской ситуации и онкологическом режиме планируют консультацию профильного хирурга и лечащего врача.¹

Пломбирование, профессиональная гигиена, обычная профилактика и коррекция протеза обычно не требуют изменения антирезорбтивного графика. Протез следует отрегулировать при появлении травмы, а не ждать костного обнажения. Для имплантации важно различать контексты: ADA, передавая позицию AAOMS для активной антирезорбтивной онкологической терапии, указывает противопоказание; при остеопорозе общего автоматического запрета нет, но обсуждают заживление и долгосрочные осложнения.²³

Бисфосфонаты способны сохраняться в скелете годами: краткий перерыв не означает быстрого восстановления обычного костного ремоделирования. У деносумаба другая фармакология, но его неплановая отмена или задержка могут повышать риск позвоночных переломов. NOGG прямо требует обсуждать прекращение с медицинским специалистом и предусматривать альтернативную терапию при отмене. Стоматолог передаёт проблему и предполагаемый срок заживления, а не самостоятельно даёт указание пропустить инъекцию.¹⁴

Метаанализ 2022 года объединил восемь исследований, 6808 участников: 4847 с перерывом и 1961 без него. Объединённое отношение шансов MRONJ после удаления составило 0,73 при 95% ДИ 0,51–1,06; статистически убедительного различия не получили. В количественный анализ вошли наблюдательные исследования; большая суммарная выборка не устраняет влияние различий препаратов и продолжительности пауз. Результат не доказывает ни гарантированной пользы, ни одинакового риска для каждой молекулы.⁶

В рандомизированном feasibility-исследовании Ottesen 23 онкологических пациента распределили на паузу от месяца до удаления до трёх месяцев после него либо продолжение терапии: 13 и 10 соответственно. Авторы зарегистрировали четыре случая в группе перерыва; один был необнажённым stage 0. Исследование было малым, включало разные препараты и потери из-за смерти пациентов, поэтому не устанавливает, что пауза причинно вызывает некроз. Оно не подтверждает представление, что отмена автоматически защищает от осложнения.⁷

Для планового вмешательства в бессимптомном зубе на шестимесячном режиме SDCEP предлагает вариант лечения в месяц перед очередной инъекцией, согласуя возобновление после заживления мягких тканей. В консенсусе AFOS 2026 обсуждается другой предпочтительный интервал — 3–4 месяца после последней инъекции. Это разные экспертные подходы к балансу заживления и риска перелома, а не два взаимозаменяемых календарных требования.¹⁵

Практически в согласованном плане нужны дата вмешательства, ожидаемая проверка заживления, следующий медицинский контакт и решение на случай задержки закрытия лунки. Нельзя просто записать «возобновить после заживления» и оставить пациента без наблюдения на неопределённый срок. При активной инфекции вопрос решают по срочности очага; предложенные окна плановой помощи не оправдывают откладывание необходимого лечения при ухудшении.¹⁴⁵

1. Подтвердить показание и категорию риска. Записать, почему зуб нельзя надёжно сохранить, какие препараты и заболевания учтены, нужна ли специализированная помощь.
2. Обсудить информированное согласие. Объяснить вероятность нарушения заживления без обещания нулевого риска, альтернативы и признаки раннего обращения; отметить риск сохранения инфекции.
3. Спланировать щадящий доступ. Ограничить травму обоснованным объёмом; при необходимости разделить зуб, обеспечить обзор и удалить острые костные края. Не создавать избыточный костный дефект ради удобства извлечения.
4. Удалить источник и обеспечить покрытие. Очистить лунку от оставшихся фрагментов и промыть; при выбранной хирургической технике получить пассивное закрытие жизнеспособной слизистой без натяжения.
5. Назначить конкретный контроль. Оценить мягкие ткани, экспозицию кости, боль и отделяемое; передать медицинскому специалисту фактический результат, если календарь препарата зависит от заживления.¹²⁷

Пример технической конкретики из Ottesen: применяли внутрисулькулярный разрез с двумя щёчными послабляющими, сглаживание острых краёв, промывание стерильным физиологическим раствором и мобилизацию для закрытия без натяжения. Швы 4/0 Vicryl либо 5/0 Prolene снимали примерно через 10 дней. Это один протокол опытного хирурга для отобранной онкологической группы; он не делает обязательным большой лоскут для каждого простого удаления у пациента с остеопорозом.⁷

SDCEP не рекомендует антибиотик или антисептическую профилактику после экстракции специально ради снижения риска MRONJ: доказательств для такого назначения недостаточно. Это не запрет лечить имеющуюся бактериальную инфекцию или выполнять другое обоснованное назначение. Лекарственные схемы хирургических исследований, в которых одновременно применяли несколько мер, не доказывают отдельный профилактический эффект каждой из них.¹

CTX и другие маркеры костного обмена не дают надёжного индивидуального «допуска» к удалению по риску MRONJ. Нельзя назначать процедуру только после достижения самостоятельно выбранного уровня CTX. При этом в системном ведении после отмены деносумаба NOGG может использовать CTX для другой цели — контроля антиостеопоротической терапии. Одинаковое название анализа не означает одинаковую диагностическую задачу.²⁴

Осмотрите участок, зафиксируйте давность, размер, свищ, отделяемое и чувствительность; оцените снимки по конкретному вопросу о секвестре, протяжённости или альтернативной патологии. При подозрении направляют к специалисту. Лечение установленного некроза отличается от профилактики при обычном удалении: включает контроль боли и инфекции, определение границ поражения, выбор консервативной либо хирургической тактики и согласование системной терапии.¹⁵

При обширном процессе хирургический план может включать удаление некротической кости, источников инфекции и закрытие сообщения; удалённые ткани исследуют для подтверждения диагноза и исключения опухоли. Одиночные успешные случаи с PRF, мембраной или жировым комком щеки не позволяют ранжировать методы по эффективности. Выбор зависит от протяжённости, симптомов, качества тканей и общего состояния пациента.⁵⁸

После удаления проверяют не только уменьшение боли, но и закрытие слизистой, отсутствие обнажения, свища и отделяемого. При незажившей лунке через 8 недель и подозрении на MRONJ SDCEP рекомендует специализированное направление; при настораживающих признаках его выполняют раньше. Неожиданная боль, онемение или припухлость — основания обратиться до запланированного осмотра.¹

После стабилизации поддерживают гигиену, контроль пародонта и кариеса, устраняют протезную травму. AFOS 2026 называет 3–6 месяцев желательным интервалом профилактического наблюдения, подчёркивая индивидуальный выбор по риску и доступности помощи. Для конкретного пациента полезнее заранее назначенный осмотр и сохранённая связь с врачом, чем общее обещание «наблюдать чаще».⁵

1. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Oral Health Management of Patients at Risk of Medication-related Osteonecrosis of the Jaw Первое издание March 2017, reviewed and extant March 2024; клинические разделы 3–4; 2017. Источник.
2. American Dental Association. Osteoporosis Medications and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw Официальный профессиональный ресурс; дата обращения: 26.10.2026; без даты. Источник.
3. American Dental Association. Oncology Agents and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw Официальный профессиональный ресурс; дата обращения: 26.10.2026; без даты. Источник.
4. National Osteoporosis Guideline Group. Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Section 6: Pharmacological treatment options NOGG 2024; актуальная официальная версия раздела 6; 2024. Источник.
5. Akira Taguchi; Daisuke Inoue; Jin-Woo Kim; Keskanya Subbalekha; Wai Sin Chan; Hee Dong Chae; Chung-Hwan Chen; Ching-Lung Cheung; Eddie Siu Lun Chow; Yoon-Sok Chung; Linsey Gani; Muhammad Kamil bin Hassan; Unnop Jaisamrarn; Chakorn Vorakulpipat; Nutchada Sriyaranya; Aasis Unnanuntana; Tanawat Amphansap; Seng Bin Ang; Fen Lee Hew; Julie Li-Yu; Terence Ong Ing Wei; Jeyakantha Ratnasingam; Mark Anthony Sandoval; Thawee Songpatanasilp; Monica Therese Cating-Cabral; Thanut Valleenukul; Lalita Wattanachanya; Chih-Hsing Wu; Weibo Xia; Jawl-Shan Hwang; Hiroshi Hagino; Natthinee Charatcharoenwitthaya. Asia-Pacific consensus statement on medication-related osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis Osteoporosis and Sarcopenia. 12(1):1–17; 2026. Источник · DOI: 10.1016/j.afos.2026.02.001.
6. Ali A Aboalela; Fathima Fazrina Farook; Amerah S Alqahtani; Mandlin A Almousa; Rehab T Alanazi; Duaa S Almohammadi. The Effect of Antiresorptive Drug Holidays on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review and Meta-Analysis Cureus. 14(10):e30485; 2022. Источник · DOI: 10.7759/cureus.30485.
7. Camilla Ottesen; Morten Schiodt; Simon Storgaard Jensen; Thomas Kofod; Klaus Gotfredsen. Tooth extractions in patients with cancer receiving high-dose antiresorptive medication: a randomized clinical feasibility trial of drug holiday versus drug continuation Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 133(2):165–173; электронная публикация 2021; 2022. Источник · DOI: 10.1016/j.oooo.2021.06.003.
8. Alejandro I. Lorenzo-Pouso; José Bagán; Leticia Bagán; Pilar Gándara-Vila; Cintia M. Chamorro-Petronacci; Pablo Castelo-Baz; Andrés Blanco-Carrión; María Ángeles Blanco-Fernández; Óscar Álvarez-Calderón; Javier Carballo; Mario Pérez-Sayáns. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Critical Narrative Review Journal of Clinical Medicine. 10(19):4367; 2021. Источник · DOI: 10.3390/jcm10194367.
9. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Oral Health Management of Patients at Risk of Medication-related Osteonecrosis of the Jaw. Supplement March 2024 Дополнение к руководству 2017; раздел MRONJ incidence, pp.1–3;2024. Источник.