Распространяющаяся одонтогенная инфекция: красные флаги и маршрутизация пациента

Распространяющаяся одонтогенная инфекция опасна не только объёмом припухлости. Отёк дна полости рта, изменение голоса, нарушение глотания или дыхания могут означать угрозу дыхательным путям ещё до выраженной лихорадки и падения сатурации. Первое решение стоматолога — где и как безопасно лечить пациента; выбор антибиотика следует после оценки этой срочности.

Уже при телефонном обращении уточните, свободно ли пациент дышит и глотает слюну, не изменился ли голос, не увеличивается ли быстро отёк шеи или лица. При таких жалобах нельзя записывать человека на обычный приём через несколько дней или ограничиваться дистанционным назначением. Очный осмотр нужен для оценки угрозы и маршрутизации; при признаках нарушения дыхательных путей вызывают экстренную медицинскую помощь.¹

В кабинете сначала оцените общий вид, возможность говорить и дыхание, затем осмотрите локальный процесс. Уточните скорость изменения за последние часы, предыдущие обращения, антибиотики и выполненное устранение причины. Отдельно спросите о диабете, иммунодефиците, противоопухолевом лечении и иммуносупрессии. Для пациентов с повышенным риском осложнений порог обсуждения со стационаром ниже, даже если размеры припухлости кажутся небольшими.¹⁴

SDCEP относит значительный тризм, отёк дна полости рта, затруднение дыхания и глотания к основаниям немедленного госпитального направления. Для решения не требуется собрать все признаки одновременно. Не ждите, пока припухлость станет двусторонней или появится флюктуация: флегмона может быть плотной и диффузной без готовой дренируемой полости.¹²

Измерьте межрезцовое расстояние и опишите его изменение, но не используйте единственное число как разрешение оставаться в кабинете. Нарушение голоса, положение языка, способность глотать и распространение на шею могут быть важнее умеренного ограничения открывания. Осмотрите границы припухлости, консистенцию, состояние дна рта и доступную ротоглотку; насильственное открывание ради полного стоматологического осмотра не должно задерживать помощь.¹¹⁰

Запишите частоту дыхания, пульс, артериальное давление, температуру, сатурацию и состояние сознания; отмечайте, получает ли пациент кислород. Показатели оценивают вместе с динамикой, а не как отдельный «допуск». По NICE сепсис может протекать без высокой температуры, а новый сдвиг поведения, кровообращения или дыхания требует внимания при предполагаемой инфекции.⁴

У описанного пациента сохранялась самостоятельная оксигенация и возможность говорить предложениями, однако КТ выявила многопространственное воспаление с сужением ротоглотки. Пульсоксиметр показывает оксигенацию, но не измеряет просвет дыхательных путей или вентиляцию; его нормальное значение не нейтрализует нарастающий отёк языка и дна рта. Именно поэтому решение о дыхательных путях принимается по совокупности признаков.⁵⁸

NEWS 2 в NICE предназначен прежде всего для пациентов от 16 лет в стационаре и скорой помощи вне беременности/недавней беременности; в амбулаторной среде раннюю шкалу можно рассматривать как дополнение. Она не является обязательным стоматологическим тестом, после низкого результата которого исключаются глубокая инфекция и механическая угроза дыханию. Для детей и беременных применяют соответствующие отдельные маршруты, а не взрослые пороги и дозировки из этой главы.⁴

Числовые признаки высокого риска в амбулаторной оценке

В NICE NG 253 для предполагаемого сепсиса у людей от 16 лет вне беременности/недавней беременности приведены отдельные амбулаторные критерии. Наличие любого признака высокой категории повышает срочность; это классификация риска тяжёлого исхода, а не лабораторное подтверждение сепсиса.⁴

Оценку дополняют анамнезом, осмотром и другими критериями документа, включая мочеотделение. Температура ниже 36°C входит в умеренно-высокую категорию и не должна успокаивать. Эти пороги не заменяют местные признаки обструкции: пациент с пульсом 85 и нормальной температурой может нуждаться в немедленной оценке дыхательных путей из-за отёка языка. Также нельзя автоматически применять взрослые значения к ребёнку.⁴⁸

1. Прекратить плановую манипуляцию и вызвать помощь. Назвать подозрение на глубокую одонтогенную инфекцию, состояние дыхания/глотания, скорость ухудшения и адрес. Один сотрудник вызывает и встречает бригаду, другой помогает врачу наблюдать пациента.
2. Оценивать по ABCDE. Выявленную угрозу жизни устраняют до перехода к следующему пункту; оценку повторяют. Сохраняющему сознание пациенту с затруднением дыхания обычно удобнее вертикальное положение; не укладывают его насильно ради снимка или лечения зуба.
3. Поддерживать дыхание в пределах подготовки и оснащения. При критическом нарушении оксигенации используют кислород и необходимую базовую поддержку. Если пациент не реагирует и не дышит нормально, начинают сердечно-лёгочную реанимацию по принятому алгоритму и применяют доступный автоматический дефибриллятор.
4. Передать сведения и повторные измерения. Не задерживать транспортировку ради панорамного снимка, лабораторного анализа или завершения курса антибиотика. Профессиональная оценка защищённых дыхательных путей и глубокий хирургический доступ выполняются соответствующей командой.¹⁵¹⁰

Для кислородной поддержки при критической дыхательной недостаточности RCUK описывает маску с резервуаром и потоком, обычно 15 л/мин, с целевой SpO₂ 94–98%; при риске гиперкапнической недостаточности целевой диапазон 88–92%. Это параметры экстренной поддержки с мониторингом, а не назначение кислорода каждому пациенту с абсцессом. Оксигенация не устраняет механическую обструкцию; ждать эффекта кислорода вместо вызова специалистов нельзя.⁵

Что согласовать со стационарной командой

При прямом разговоре с принимающим специалистом назовите не только предполагаемый зуб, но и уровень угрозы: есть ли дисфагия, поднятое дно рта, новый голос, ограниченное открывание, распространяется ли отёк ниже края челюсти. Укажите время последнего осмотра и динамику показателей. Если пациент получил лекарство, передают точное название, дозу, путь и время, чтобы исключить дублирование и оценить ответ. Формулировка «сделан укол» недостаточна.¹⁵

Если принято решение об амбулаторном контроле после специализированного обсуждения, зафиксируйте, кто повторно осматривает пациента и как он получает экстренную помощь при ухудшении. Надёжность контроля — часть выбора условий лечения: возможность выписать рецепт не равна возможности обеспечить безопасное наблюдение. При нарастающем нарушении функций этот план пересматривают немедленно, не дожидаясь следующей дозы.¹¹⁰

При стабильном локализованном процессе прицельная рентгенография или панорамный снимок помогают установить причинный зуб. При подозрении на глубокие пространства исследование шеи с контрастированием и его объём определяет стационарная команда после оценки безопасности дыхательных путей. Обычная КЛКТ зубного ряда не заменяет полноценную оценку мягкотканного распространения. Снимок без явного большого апикального очага не исключает клинически значимую инфекцию.⁸⁹

Лечение в стоматологической практике допустимо для отобранного пациента с ограниченным низкорисковым процессом, сохранными общими функциями, доступным источником и возможностью надёжного контроля. Глубокое распространение, выраженный тризм и сомнение в безопасности дыхательных путей меняют место лечения. При невозможности обеспечить доступ, анестезию или последующее наблюдение нужен ранний хирургический маршрут, а не попытка любой ценой закончить вмешательство в кабинете.¹⁰

При наличии гноя стоматологический источник устраняют удалением причинного зуба либо дренированием через систему каналов в рамках обоснованного сохраняющего лечения. Доступное мягкотканное скопление требует разреза или аспирации по показаниям. Плотный целлюлит без полости не следует вслепую рассекать в поиске «обязательного гноя». Препарат не заменяет удаление причины; но и разрез одной мягкотканной полости не означает, что источник в зубе устранён.¹³

Хирургическое дренирование предполагает знание анатомии и безопасного доступа: разрез в жизнеспособной ткани, тупое разобщение по доступной полости, промывание и сохранение пути оттока. Если установлен дренаж, заранее назначают осмотр и удаление после прекращения отделяемого; в обзоре Jevon типичный интервал составлял 48–72 часа, а не фиксированную обязанность держать его столько при любой ситуации. Глубокие пространства и близость сосудисто-нервных структур требуют соответствующей квалификации.¹⁰

При неадекватной анестезии не надо многократно вводить раствор в инфицированный участок. В обзоре рассматривается проводниковая анестезия на расстоянии от воспаления; выбор ограничивается анатомией, общим состоянием и возможностью безопасной техники. Если доступ к источнику невозможен из-за тризма или боли, это основание изменить план и условия помощи. Седация не должна превращаться в способ подавить защитные реакции пациента с неоценённой угрозой дыханию.¹⁰

По текущему SDCEP антибиотик показан при распространении инфекции, системных проявлениях, определённых состояниях высокого риска или невозможности немедленного эффективного дренирования. При ограниченной инфекции, поддающейся местному контролю, дополнительный антибиотик часто не улучшает исход. Пульпит и обычная сухая лунка не становятся бактериальной инфекцией только из-за интенсивной боли. Записывают диагноз, основание назначения, аллергию, сопутствующие препараты и выполненное устранение причины.¹²

Это примеры британского руководства для взрослого, у которого пероральная терапия допустима; не схемы лечения сепсиса или флегмоны с угрозой дыханию. Оба препарата противопоказаны при анамнезе немедленной реакции на пенициллин, включая анафилаксию, крапивницу или немедленную сыпь. Детские схемы здесь не приводятся. При тяжёлом состоянии не заменяют госпитализацию самостоятельным повышением дозы или назначением более широкого препарата.⁶⁷

Выбор второй линии или внутривенного лечения требует оценки причины неудачи, общего состояния и при необходимости микробиологии. Случайные последовательные курсы «на всякий случай» повышают риск нежелательных реакций и резистентности. Внутривенные антибиотики и стероид, использованные в единичном опубликованном случае, не являются готовой обязательной схемой для стоматологического кабинета.¹⁸

До выписки амбулаторного пациента назначьте конкретный контакт и место повторной оценки. SDCEP рекомендует контроль получающего антибиотик пациента предпочтительно через 3 дня; если он заметно болен или процесс быстро меняется — раньше. Тяжёлые случаи предпочтительно оценивать очно. При разрешении системных признаков и симптомов пациенту рекомендуют прекратить антибиотик, а не продлевать курс только потому, что в упаковке остались таблетки.¹²

Проверяют уменьшение припухлости, распространения, боли и отделяемого, улучшение открывания рта и глотания, нормализацию системных показателей и состояние причинного участка. Уменьшение боли после анальгетика не равнозначно контролю инфекции. При ухудшении не ждут назначенного дня: повторно оценивают дыхательные пути, глубину поражения и необходимость стационара. Пациенту дают прямую инструкцию о немедленном обращении при затруднении дыхания/глотания, новом изменении голоса и быстром увеличении отёка.¹¹⁰

При отсутствии ответа сначала проверяют диагноз, сохранённый зубной источник, недостаточное дренирование, приём лекарства и неконтролируемое общее заболевание. Нельзя автоматически заключать, что «нужен более сильный антибиотик». Контроль нужен и после удаления: закрывшаяся лунка не исключает уже сформировавшийся глубокий очаг, если отёк шеи или системное состояние ухудшаются.¹⁰

В проспективном наблюдении 2016–2019 годов оценили 94 взрослых с тяжёлыми орофациальными/шейными инфекциями; 63 имели одонтогенный источник,36 получали антибиотик до госпитализации. Отёк боковой стенки глотки и гортани был связан с необходимостью интенсивной терапии. Однако это отобранная госпитальная выборка с однофакторным анализом, а не проверенная шкала прогноза для всех зубных абсцессов. Доля ранее леченных антибиотиком пациентов не измеряет риск госпитализации после любого назначения.⁹

Практическое следствие этих данных — оценивать глубину и функции, а не только наличие зубной боли. Для передачи в стационар полезен краткий структурированный набор: источник и динамика; дыхание, голос и глотание; открывание рта и границы отёка; жизненные показатели со временем измерения; коморбидность/аллергии; проведённое вмешательство и все введённые препараты. Такая передача позволяет следующей команде продолжить оценку без потери критической информации.⁵⁹

1. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Bacterial infections. Drug Prescribing for Dentistry, обновление May 2026 Официальный профессиональный документ; дата обращения:26.10.2026; 2026. Источник.
2. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Dental abscess. Drug Prescribing for Dentistry Официальный профессиональный документ; дата обращения:26.10.2026; без даты. Источник.
3. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Local measures: dental abscess Официальный профессиональный документ; дата обращения:26.10.2026; без даты. Источник.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Suspected sepsis in people aged 16 or over: recognition, assessment and early management. NG 253 NICE guideline NG 253; рекомендации 2016/2024 с изменениями 2025; 2025. Источник.
5. Resuscitation Council UK. The ABCDE Approach, updated July 2024 Публикация 2015; reviewed May 2021, updated July 2024; 2024. Источник.
6. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Phenoxymethylpenicillin: dental abscess Официальный профессиональный документ; дата обращения:26.10.2026; без даты. Источник.
7. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Amoxicillin: dental abscess Официальный профессиональный документ; дата обращения:26.10.2026; без даты. Источник.
8. Harrison Phillips; Majid Ali Qureshi; Abdul Jalil; Mehtab Khan; Christy Collins; Omar Hafeez-Bore. Importance of early recognition and intervention in Ludwig’s angina by emergency medicine physicians to prevent life-threatening complications International Journal of Emergency Medicine. 19:256; 2026. Источник · DOI: 10.1186/s12245-026-01396-7.
9. Jarno Velhonoja; Meira Lääveri; Tero Soukka; Saara Haatainen; Noora Al-Neshawy; Ilpo Kinnunen; et al. Risk factors and preventive measures for severe orofacial and neck infections: a three-year observational study BMC Oral Health. 25:136; 2025. Источник · DOI: 10.1186/s12903-025-05473-w.
10. Phil Jevon; Ahmed Abdelrahman; Nick Pigadas. Management of odontogenic infections and sepsis: an update British Dental Journal. 229(6):363–370; 2020. Источник · DOI: 10.1038/s41415-020-2114-5.