Одонтогенный синусит: совместный план стоматолога и оториноларинголога

При одонтогенном синусите недостаточно увидеть затемнение верхнечелюстной пазухи и выбрать ближайший моляр для удаления. Нужно подтвердить инфекционный процесс в пазухе, установить стоматологический источник и согласовать, как устранить его вместе с нарушением дренирования. Порядок вмешательств зависит от тяжести синусных симптомов, сохранности зуба, инородного тела и ороантрального свища.

Односторонние гнойные выделения, неприятный запах из носа и давление в соответствующей половине лица особенно подозрительны при заболевании верхних боковых зубов или после эндодонтического лечения, удаления, имплантации и синус-лифтинга. Стоматологические жалобы могут отсутствовать. Уточните последовательность событий: когда начались носовые симптомы, какие зубы лечили, не было ли попадания жидкости в нос после удаления и повторных курсов антибиотиков с кратким облегчением.¹²³

Болезненность сразу нескольких верхних зубов при перкуссии не устанавливает одонтогенную причину. Риногенный синусит тоже может давать такую боль при сохранной чувствительности пульпы. Обратная ошибка — исключать причинный зуб потому, что он не болит или на обзорной КТ не описана периапикальная полость. После первоначального подозрения нужен адресный стоматологический осмотр, а не выбор зуба по выраженности перкуссии.²³

Международный консенсус 2021 года разделяет роли: оториноларинголог подтверждает синусит, преимущественно по эндоскопическим признакам гноя, отёка или полипов в среднем носовом ходе; стоматолог подтверждает патологию зуба/пародонта или осложнение вмешательства клинически и по снимкам. Одного заключения «гайморит по КЛКТ» для причинного диагноза недостаточно. При неполной визуализации среднего носового хода окончательная оценка может требовать дальнейшего ЛОР-обследования.¹³

Осмотр стоматолога включает состояние коронок и реставраций, слизистой преддверия, болезненность при перкуссии, термические/электрические пробы чувствительности пульпы и пародонтальное зондирование. Ищут апикальную, краевую или сочетанную инфекцию, локальный глубокий карман, свищ, подвижность имплантата и воспаление вокруг него. У ранее эндодонтически леченного зуба оценивают качество лечения и признаки сохраняющегося очага, а не ожидают нормальной реакции пульпы. Для каждого подозреваемого зуба фиксируют самостоятельный диагноз и возможность восстановления.²

По снимкам сопоставляют сторону поражения, зубной очаг, дно пазухи, инородный материал и распространение процесса. КТ лучше показывает носопазушную анатомию и мягкотканную распространённость; КЛКТ полезна для мелких зубных и костных деталей. Уже имеющееся исследование следует просмотреть целиком в пределах компетенции, прежде чем назначать дублирующее. Малое поле КЛКТ, не включающее соустье, не отвечает на вопрос о его проходимости.²

Как сделать стоматологическое заключение проверяемым

Для подозреваемой стороны составьте зубную карту, в которой рядом стоят клиническая находка и её интерпретация. Отдельно отмечают разрушение/дефект реставрации, результат проб чувствительности с учётом предыдущего лечения, перкуссию, локализацию пародонтальных карманов, свищевой выход и апикальные изменения. Перкуссионная боль без других признаков не превращается в диагноз некроза; отсутствие реакции у уже пломбированного зуба не является новой находкой. Несогласованные тесты требуют уточнения, а не необратимого лечения ради проверки гипотезы.²³

Попросите ЛОР-врача ответить на конкретный вопрос: подтверждён ли инфекционный процесс и затруднено ли дренирование, а не просто «разрешена ли стоматология». Если снимок содержит только часть пазухи, передайте этот предел исследования. Если явной зубной причины нет, это также должно быть записано прямо; отрицательный результат полноценного поиска полезнее предположительного назначения причинного зуба. При повторном обследовании можно будет проверить, какая информация действительно изменилась.¹²

Локальное утолщение слизистой рядом с апикальным очагом встречается без инфекционного одонтогенного синусита. В консенсусе 2024 года обсуждается порог более 2 мм как рентгенологический признак, но прямо указано, что только по толщине диагноз ставить нельзя. Международный подход также требует подтверждения инфекционного процесса. Поэтому «2,5 мм над корнем» не является автоматическим показанием к антибиотику, удалению зуба или эндоскопической операции.¹²³

При подтверждённой зубной патологии и нормальной ЛОР-картине лечат стоматологическое заболевание и наблюдают, не присваивая пациенту дополнительную инфекцию пазухи. При подтверждённом одностороннем синусите, но неубедительном зубном осмотре, нужны повторная прицельная оценка и поиск другой причины; нельзя «диагностически» депульпировать жизнеспособные зубы один за другим. Одностороннее поражение также требует учитывать грибковое тело, новообразование и иные ЛОР-причины.³

В обмене заключениями нужны не только слова «санировать полость рта». Стоматолог передаёт номер и диагноз зуба, прогноз его сохранения, наличие свища/периимплантита, риск сообщения при удалении, обнаруженный материал в пазухе и предложенный способ устранения источника. ЛОР-врач указывает эндоскопические признаки, состояние естественного соустья, распространённость поражения и необходимость эндоскопической хирургии. Пациент должен понимать, какая часть лечения отвечает за зубной очаг, какая — за пазуху и что станет основанием для второго этапа.²⁴

Сам диагноз синусита не делает зуб безнадёжным. При восстановимой коронке и контролируемой эндодонтической/пародонтальной инфекции рассматривают сохранение: лечение или перелечивание каналов, пародонтологическую терапию, в отобранных случаях апикальную хирургию. Удаление обосновано, если прогноз зуба неприемлем или инфекцию нельзя надёжно устранить сохранным способом. Сначала формулируют стоматологический прогноз, затем согласуют его с тяжестью синусита и предпочтениями пациента.²

Перед удалением оценивают костную границу и готовность к ороантральному сообщению. При значительной утрате кости апикально инфекция и хирургическое удаление могут оставить путь в пазуху. План доступа, специалист и материал для закрытия должны быть определены заранее. Не нужно считать сообщение неожиданностью, если оно было предсказуемо по исходным данным. Смещённый в пазуху корень локализуют, а не пытаются вслепую «достать через лунку».²

Для имплантат-ассоциированного синусита оценивают периимплантит и стабильность конструкции. По обзору Craig, сохранение стабильного имплантата без периимплантита возможно при адекватном лечении пазухи; сам факт его близости или выступания в пазуху не равен показанию к удалению. Подвижность, инфекция вокруг имплантата, инфицированный аугментационный материал или свободное инородное тело меняют решение. Протокол для зубного апикального очага нельзя без поправок переносить на инфицированный синус-лифтинг.³

Если симптомы выражены, естественный путь оттока блокирован, присутствует свищ или сохраняется инфекция после адекватного устранения зубного источника, обсуждают ESS — эндоскопическую хирургию пазух. Её задача — восстановить вентиляцию и дренирование, удалить патологическое содержимое/инородный материал при сохранении функциональных тканей. Объём определяет ЛОР-хирург; международный консенсус 2020 года не установил единственный обязательный объём ESS для неосложнённого одонтогенного синусита.²⁴

В консенсусе Lin предложен начальный этап ринологического лечения продолжительностью 2–4 недели с дальнейшим выбором по симптомам, эндоскопии и КТ; стоматологическое вмешательство может выполняться уже в этот период. Это экспертная модель, не требование ждать четыре недели у любого пациента. При орбитальных признаках, ухудшении, инородном теле или необходимости срочного устранения источника приоритеты другие. При низкой остаточной нагрузке после начального лечения возможен зубной этап без ESS; при высокой нагрузке и блоке соустья — совместное или последовательное хирургическое лечение.²

Антибиотик может временно уменьшить инфекционные проявления, но не устраняет некротизированную инфицированную систему каналов, эпителизированный свищ или свободный материал в пазухе. При наличии лечимого стоматологического источника повторные курсы без его контроля не являются законченной терапией. Назначение согласуют с тяжестью инфекции, аллергологическим анамнезом, местными рекомендациями и при необходимости результатом микробиологии; старые дозы и многонедельные курсы из хирургических серий не следует копировать как современный стандарт.²³

Назальные стероиды и ирригация входят в некоторые экспертные планы, однако доказательств для конкретных дополнительных средств именно при одонтогенном синусите меньше, чем для обычного риносинусита. Стоматологу важно зафиксировать назначенный ЛОР-план и его результат, а не самостоятельно последовательно менять деконгестанты вместо оценки дренирования. В обзоре 2022 года подчёркнуто отсутствие специальных исследований ряда таких дополнений при ODS.²³

В проспективной когорте Craig 37 пациентам с симптомным синуситом после неудачи медикаментозного лечения предложили первичное стоматологическое лечение или ESS:11 выбрали зубной этап,26—операцию пазух. После ESS симптомы, показатели SNOT-22 и эндоскопическая картина улучшались быстрее. Выбор делали пациенты, распределение не было случайным; работа поддерживает обсуждение ранней ESS при выраженных симптомах, но не доказывает её обязательность для каждого апикального очага.⁷

Ретроспективная серия 2024 года включала 172 пациента, разделённых по длительности симптомов:90 до трёх месяцев включительно и 82 более трёх месяцев. В первой группе исходное лечение зубного источника с медикаментами помогло 19 из 29, ESS с медикаментами—28 из 29; при длительном процессе соответствующие числа 13 из 23 и 25 из 31. Совместное вмешательство при хроническом процессе было успешным у 12 из 12. Но исключали сформированные ороантральные свищи и грибковый синусит, группы не рандомизировали, общий средний контроль был около 3,4 месяца. Эти проценты нельзя обещать пациенту с иной причиной и использовать как доказательство бесполезности сохранения зуба.⁶

В проспективной хирургической серии Kocum изучили 364 взрослых, оперированных в 2004–2022 годах. Комбинированный эндоназальный и стоматологический подход применили у 343; первичный успех зарегистрировали у 333 из 343, около 97%. Среднее наблюдение составило 15,8 месяца, диапазон 2–24. Это отобранная хирургическая популяция без рандомизированного сравнения с сохраняющим лечением. Из осложнений всей серии описаны четыре выраженных кровотечения и 23 назальные синехии: высокая частота успеха не означает отсутствия хирургического риска.⁵

Распространённость процесса как ориентир прогноза

В исследовании Yoshida и соавторов 32 пациента с апикальной патологией получили удаление как исходное лечение; исчезновение затемнения по шкалеLund–Mackay зарегистрировали у 20 из 32,62,5%. КТ для этого исследовательского исхода выполняли через 3–4 месяца. При распространении изменений на решётчатую и лобную пазухи заживление после удаления встречалось реже. Это аргумент заранее оценить распространённость процесса и обсудить вероятность дополнительной ESS, а не обещать, что удаление обязательно вылечит носовые симптомы.⁸

Исследование не включало альтернативное эндодонтическое лечение, а авторы признали нечёткие ретроспективные показания к экстракции и возможность избыточного удаления. Число 62,5% поэтому описывает исход выбранной группы, а не превосходство удаления над перелечиванием. Трёх-четырёхмесячная КТ-точка тоже не определяет безопасный срок ожидания у пациента с ухудшением. При обсуждении прогноза полезно раздельно ответить: можно ли сохранить зуб, насколько вероятен контроль пазухи без ESS и какой план предусмотрен при неудаче первого этапа.⁸

До начала лечения зафиксируйте исходные симптомы, эндоскопическую картину и стоматологическую находку. После вмешательств отдельно оценивают устранение зубного источника, заживление лунки/свища и состояние пазухи. В ретроспективном исследовании осмотры выполняли через 1–3 недели до восстановления; ухудшение или отсутствие улучшения в течение месяца служило исследовательским основанием пересмотра тактики. Это полезный пример активного контроля, а не разрешение ждать месяц при нарастающей инфекции.⁶

В серии Kocum успешный исход определяли по отсутствию синусных жалоб, здоровой функционирующей зоне соустья при эндоскопии и зажившему внутриротовому участку. У клинически успешно леченных пациентов повторные рентгенограммы рутинно не делали; КТ назначали при неудаче и планировании ревизии. Поэтому обязательная многократная КЛКТ до полного исчезновения любого утолщения слизистой не следует из этой работы.⁵

При сохранении гноя проверяют полноту стоматологического контроля, дополнительный причинный участок, инородное тело, сохраняющийся свищ и проходимость соустья. Важно сравнить реальное выполненное лечение с исходным планом: операция пазухи могла улучшить симптомы, оставив зубную причину; удаление могло устранить зуб, оставив сообщение. Новый курс антибиотика без такого разбора откладывает решение. При орбитальной боли, выпячивании глаза, нарушении зрения или неврологических признаках нужна неотложная госпитальная оценка распространения инфекции.²³⁵

Как распределить ответственность за контроль

После зубного этапа стоматолог документирует выполненное устранение источника и заживление внутриротовой области; после ESS ЛОР-врач оценивает функциональный отток и воспалительные признаки эндоскопически. При последовательном лечении дата следующей оценки должна быть известна обоим специалистам: пациент не должен считать завершённым весь план после первой операции. Если на контроль пришёл только к стоматологу, нормальная лунка не позволяет автоматически закрыть ЛОР-часть случая.⁴⁵

1. John R. Craig; David M. Poetker; Umut Aksoy; Fabiana Allevi; Federico Biglioli; Bruce Y. Cha; et al. Diagnosing odontogenic sinusitis: An international multidisciplinary consensus statement International Forum of Allergy & Rhinology. 11(8):1235–1248; 2021. Источник · DOI: 10.1002/alr.22777.
2. Jiang Lin; Chengshuo Wang; Xiangdong Wang; Faming Chen; Wei Zhang; Hongchen Sun; et al. Expert consensus on odontogenic maxillary sinusitis multi-disciplinary treatment International Journal of Oral Science. 16:11; 2024. Источник · DOI: 10.1038/s41368-024-00278-z.
3. John R. Craig. Odontogenic sinusitis: A state‐of‐the‐art review World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 8(1):8–15; 2022. Источник · DOI: 10.1002/wjo2.9.
4. John R. Craig; Roderick W. Tataryn; Tara L. Aghaloo; Alan T. Pokorny; Stacey T. Gray; Jose L. Mattos; et al. Management of odontogenic sinusitis: multidisciplinary consensus statement International Forum of Allergy & Rhinology. 10(7):901–912; 2020. Источник · DOI: 10.1002/alr.22598.
5. Petr Kocum; Jiří Šedý; Joseph Traboulsi; Petr Jirák. One-stage combined ENT and dental surgical treatment of odontogenic sinusitis: a prospective study European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 281(3):1347–1356; электронная публикация 2023; 2024. Источник · DOI: 10.1007/s00405-023-08332-y.
6. Kyung Won Kwon; Jang Wook Gwak; Yoo-Sam Chung. Retrospective comparison of first-line treatments for odontogenic sinusitis based on duration of symptoms Acta Otorhinolaryngologica Italica. 44(2):91–99; 2024. Источник · DOI: 10.14639/0392-100X-N2648.
7. John R. Craig; Christopher I. McHugh; Zachary H. Griggs; Edward I. Peterson. Optimal timing of endoscopic sinus surgery for odontogenic sinusitis Laryngoscope. 129(9):1976–1983; 2019. Источник · DOI: 10.1002/lary.28001.
8. Hisato Yoshida; Masafumi Sakashita; Naoto Adachi; Shinpei Matsuda; Shigeharu Fujieda; Hitoshi Yoshimura. Relationship between infected tooth extraction and improvement of odontogenic maxillary sinusitis Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 7(2):335–341; 2022. Источник · DOI: 10.1002/lio2.765.