Ороантральное сообщение после удаления: диагностика и выбор способа закрытия

При ороантральном сообщении после удаления нужно решить три разных вопроса: действительно ли открыт путь в верхнечелюстную пазуху, есть ли в ней инфекция или инородное тело и каким способом можно получить устойчивое закрытие. Диаметр отверстия помогает выбрать тактику, но не заменяет оценку давности, состояния тканей и дренирования пазухи. Свежая небольшая перфорация и эпителизированный свищ того же размера требуют разных действий.

После удаления верхнего бокового зуба осмотрите лунку при хорошем освещении, сопоставьте извлечённый зуб с предоперационным снимком и убедитесь, что все корни учтены. Уточните появление жидкости в носу при питье, прохождение воздуха через лунку, изменение голоса, односторонние выделения и неприятный запах. При небольшом сообщении симптомы могут отсутствовать; отсутствие жалоб сразу после анестезии не подтверждает целость дна пазухи.¹

Не следует многократно вводить инструмент глубоко в лунку ради проверки «провала»: зонд может повредить ещё сохранную мембрану, увеличить перфорацию или переместить материал в пазуху. Отрицательная носоротовая проба не исключает маленькое сообщение, перекрытое сгустком или слизистой. Форсированное надувание щёк создаёт риск заноса ротовой микрофлоры. Если при осмотре уже виден дефект или пациент достоверно описывает носовой рефлюкс, повторное провоцирование высокого давления не добавляет полезной информации.¹

В карте разделите размеры мягкотканного отверстия и костного дефекта, укажите область, срок после удаления, состояние краёв и наличие отделяемого. Фотография с известным масштабом и описание имеющихся данных полезнее травматичного «уточнения диаметра». Сообщение без эпителиальной выстилки обозначают как OAC; сохраняющийся эпителизированный ход — как OAF, ороантральный свищ. Термины не следует подменять одним календарным порогом: важны реальная давность и вид тканей.¹

Прицельный снимок или панорамная рентгенограмма помогают проверить остаток корня, костную непрерывность и рентгеноконтрастное инородное тело. Двумерное наложение ограничивает оценку щёчно-нёбного размера. КЛКТ нужна, когда трёхмерная локализация изменит вмешательство: подозревается смещённый корень, неизвестна протяжённость дефекта, планируется повторная пластика или необходимо оценить отношение к пазухе. Объём исследования выбирают под вопрос; КЛКТ не обязана сопровождать каждую очевидную свежую точечную перфорацию.¹

Если корень исчез из поля зрения и его положение неизвестно, прекратите слепые попытки извлечения через лунку. Сначала локализуйте его и согласуйте доступ с хирургом; продолжение манипуляций способно расширить дефект. В направлении укажите, какой фрагмент отсутствует, что уже предпринималось и были ли признаки инфекции до удаления. Это меняет план доступа и санации, а не только размер будущего лоскута.¹

Односторонние гнойные выделения, зловонный запах, боль или давление в проекции пазухи требуют оценки одонтогенного синусита. Его подтверждение обычно включает два компонента: стоматолог устанавливает причинную патологию, оториноларинголог — инфекционный синусит, предпочтительно с эндоскопией носа. Изолированное утолщение слизистой на КЛКТ не равнозначно гнойному синуситу. При действующей инфекции планируют устранение источника и восстановление дренирования совместно с ЛОР-врачом; одна смена антибиотиков не устраняет открытый свищ.⁴⁷

Что означает консервативное ведение свежего малого дефекта

Обсудить наблюдение можно при свежем небольшом сообщении без инородного тела и признаков инфекционного синусита, когда сохраняется стабильный сгусток и ткани могут обеспечить покрытие. Задача вмешательства — поддержать барьер: аккуратно сблизить доступные мягкотканные края, защитить лунку от механического повреждения и объяснить ограничения давления. Плотно проталкивать губку или другой материал через отверстие в пазуху ради «тампонады» нельзя. Если предлагаемое покрытие само нестабильно или его приходится удерживать под натяжением, исходные условия для такого ведения отсутствуют.¹

План наблюдения фиксируют сразу: где будет контроль, по каким симптомам пациент обращается раньше и кто выполнит закрытие при сохраняющемся рефлюксе. Нельзя поручать пациенту ежедневно проверять прохождение воды через нос: повторное провоцирование сообщения не является уходом за раной. При появлении отделяемого, усилении боли или сохранении клинически открытого пути повторно оценивают пазуху и ткани, вместо автоматического продления выжидания. На размер отверстия, оценённый только по мягкой слизистой, нельзя опираться как на точный диаметр костной перфорации.¹

В обзоре Parvini и соавторов возможность самостоятельного закрытия обсуждается для свежих дефектов менее 2 мм без инфекции и эпителизации; дефекты более 5 мм или сохраняющиеся свыше трёх недель редко закрываются самостоятельно. Это клинические ориентиры обзора, а не результаты испытания, установившего безопасный порог для любого пациента. Диапазон между ними не является разрешением ждать: решение зависит от сгустка, мягкотканного покрытия и состояния пазухи. Для показанного закрытия авторы рекомендуют раннее вмешательство, предпочтительно в первые 24–48 часов; это цель своевременной помощи, а не обязательная отсрочка.¹

Наглядный контрпример правила «маленькое закроется само» описали Konate и соавторы. У женщины 41 года отверстие составляло около 3 мм, но существовало месяц и сопровождалось болью, носовым рефлюксом и синуситом. После санации пазухи ЛОР-врачом выполнили закрытие щёчным лоскутом с коллагеновой мембраной. Значение имеет сочетание размера с давностью и инфекцией, а не число 3 мм отдельно.³

До разреза подтвердите возможность закрыть дефект жизнеспособными тканями без натяжения и обсудите возможное уменьшение глубины преддверия. Подготовка включает местную анестезию с учётом пациента, хирургический доступ, отсос, физиологический раствор, инструменты для полнослойного лоскута и подходящий шовный материал. При хроническом свище нужен доступ для удаления эпителиальной выстилки; при свежей лунке не следует автоматически иссекать все края как «свищ» или расширять чистый дефект.¹²

1. Обнажить границы. Сформировать щёчный полнослойный трапециевидный лоскут с широким питающим основанием и мезиальным/дистальным послабляющими разрезами. Размер определяет реальный дефект и доступный объём слизистой.
2. Подготовить принимающие ткани. При сформированном свище удалить эпителиальный ход до хорошо кровоснабжаемой ткани; устранить выявленную причину воспаления. Не оставлять эпителиальную трубку под новым покрытием.
3. Получить пассивное перемещение. В исследовании Hunger применяли послабляющий разрез надкостницы у основания параллельно корональному краю. После мобилизации лоскут должен достигать нёбного края без необходимости силой подтягивать его швом.
4. Проверить опору и кровоснабжение. В техническом обзоре рекомендуют располагать соединение на сохранной кости, по возможности не ближе 5 мм от края свища. Если это недостижимо или ткани рубцовые и ишемичные, пересмотреть способ покрытия; добавление тугих швов проблему не решает.
5. Фиксировать и проверить. В протоколе Hunger использовали удерживающие, затем отдельные швы рассасывающейся нитью 4/0. Убедиться в адаптации краёв, отсутствии выраженного побледнения и стабильности при обычных движениях мягких тканей. Давление в пазухе ради демонстрации «герметичности» создавать не требуется.¹²

Нёбный ротационный лоскут позволяет сохранить щёчное преддверие, но оставляет донорскую рану и требует сохранения сосудистого питания. Жировой комок щеки на питающей ножке особенно полезен при задних дефектах или недостатке местных тканей; его мобилизация требует хирургической подготовки, защиты ножки и исключения избыточного натяжения. Возможны гематома, ограничение открывания рта и некроз. Поэтому выбор между этими вариантами определяется топографией и тканями, а не только заявленным процентом успеха в обзоре.¹⁵

Как связать выбор лоскута с будущей реабилитацией

Для щёчного лоскута заранее оцените подвижность слизистой и глубину преддверия: его корональное перемещение может уменьшить пространство для края съёмного протеза и потребовать последующей коррекции мягких тканей перед имплантацией. Нёбная ткань имеет другое преимущество — сохранение щёчной зоны, но ограниченную дугу перемещения и болезненную донорскую поверхность. Край нёбного лоскута нельзя считать пригодным лишь потому, что он дотягивается до отверстия: необходимы сохранность сосудистой ножки, отсутствие перегиба и пассивная адаптация.¹⁵

При заднем широком дефекте жировой комок щеки может дать дополнительный кровоснабжаемый слой. Однако наличие этой анатомической структуры не гарантирует нужного объёма и длины: оценка доступности и защита питающей ножки входят в операционное решение. Повторный рубцовый дефект отличается от первичного свежего сообщения; при нехватке тканей многослойное покрытие или реконструкция требуют направления к хирургу, владеющему этими доступами. Коллагеновая мембрана на клиническом фото служила компонентом конкретного закрытия, поэтому её нельзя выдавать за равноценную замену любого сосудистого лоскута.¹³

PRF позволяет закрывать отобранные сообщения без значительного коронального смещения щёчного лоскута. В рандомизированном исследовании Hunger включили 50 пациентов; после потерь наблюдения анализировали по 20 в каждой группе. Исключали, в частности, сообщения менее 3 мм, диабет с HbA 1 c выше 7,5% и определённую лекарственную терапию, влияющую на заживление. Эти результаты нельзя автоматически переносить на рецидивный свищ с тяжёлой коморбидностью.²

Конкретная техника исследования: из четырёх 10-мл пробирок крови получали четыре сгустка; два уплотняли для заполнения, два превращали в мембраны. Сгустки фиксировали к краям слизистой рассасывающейся нитью 4/0, предупреждая смещение в пазуху; сверху укладывали две мембраны с шовной фиксацией. Авторы указали центрифугирование 1300 об/мин в течение 8 мин при 210 g. Это описание проверенного эксперимента, а не взаимозаменяемый режим для любой центрифуги: одинаковые обороты при разной геометрии ротора не гарантируют тот же препарат.²

На 21-й день закрытие было достигнуто у 18 из 20 пациентов каждой группы. Мукогингивальная граница при PRF почти сохранила исходное положение: измеренное расстояние от центра гребня изменилось с 9,1 до 8,9 мм; после щёчного лоскута — с 8,3 до 1,8 мм. Это краткосрочная оценка положения мягких тканей, не высоты кости. В работе использовали широкую границу эквивалентности 20 процентных пунктов, потеряли 10 из 50 участников и наблюдали лишь три недели. Поэтому одинаковые 90% не доказывают одинаковую долговечность, пригодность под имплантат или равную эффективность при любых размерах.²

Пациенту нужно объяснить механизм защиты: не сморкаться с усилием, чихать с открытым ртом, не создавать давление и не травмировать швы. В сравнительном исследовании запрет на сморкание составлял 21 день; конкретный срок согласуют с объёмом закрытия и ЛОР-планом. Рекомендуют мягкую пищу и гигиену без повреждения раны. Назначение антибиотика или назального препарата зависит от инфекции, сопутствующих рисков и совместного плана: исторический лекарственный набор исследования не следует переносить всем пациентам как обязательную схему.¹²⁴

В исследовании Hunger осмотры проводили на 7-й и 21-й день, при проблемах — дополнительно. Проверяют жизнеспособность и адаптацию краёв, отделяемое, нарастающую боль, носовой рефлюкс, состояние преддверия и возможность гигиены. При сохраняющемся одностороннем гное нужен повторный совместный разбор пазухи и причинного участка. Отсутствие боли само по себе недостаточно: исход включает устойчивое закрытие без прохождения жидкости/воздуха и контроль синусной инфекции. Снимок по показаниям отвечает на вопрос об инородном теле или костном восстановлении, а не заменяет осмотр слизистой.²⁴

Что считать достигнутым результатом

Разделяйте мягкотканный, синусный и реконструктивный исходы. Для первого важны целость покрытия, отсутствие свищевого отделяемого и носоротового прохождения жидкости. Для второго — исчезновение соответствующих жалоб и, при подтверждённом синусите, контроль ЛОР-врачом, включая эндоскопическую оценку по показаниям. Для третьего оценивают костный объём и положение слизисто-десневой границы в рамках будущего протезирования. Красиво эпителизированная лунка на фотографии отвечает лишь на часть этих вопросов; по ней нельзя обещать немедленную установку имплантата.¹⁴

Если на фоне синусита появляются орбитальная боль, выпячивание глаза или нарушение зрения, это уже подозрение на распространение инфекции за пределы пазухи: требуется не плановая коррекция шва, а неотложная госпитальная оценка. В менее драматичной ситуации сохраняющееся одностороннее отделяемое после внешне удачной пластики также требует поиска источника и нарушения дренирования. Поверхностное заживление не отменяет этот маршрут.⁴

При расхождении краёв уточняют причину до повторного ушивания: остаточный эпителий, натяжение, недостаточное кровоснабжение, инородное тело или продолжающийся синусит. В зависимости от находки требуется санация, новая мобилизация либо другой лоскут/многослойное закрытие. Повторять тот же натянутый лоскут поверх инфицированного дефекта бессмысленно. Костная реконструкция и будущая имплантация — отдельный этап планирования: эпителизированная поверхность не доказывает наличие достаточного костного объёма.¹⁴

Сравнительная доказательная база остаётся ограниченной. Cochrane 2018 нашёл одно небольшое испытание с 20 оценёнными взрослыми: все сообщения закрылись через месяц как после щёчного лоскута, так и после жирового комка щеки; определённость была очень низкой. Обзор 2024 включил 519 сообщений из девяти сравнительных исследований, из которых семь были рандомизированными, два — ретроспективными; сроки составляли от трёх недель до года. Благоприятный объединённый сигнал для жирового комка не отменяет смешения показаний и риска систематической ошибки. Практически метод выбирают по возможности получить кровоснабжаемое покрытие без натяжения и устранить причину незаживления.⁵⁶

1. Puria Parvini; Karina Obreja; Amira Begic; Frank Schwarz; Jürgen Becker; Robert Sader; et al. Decision-making in closure of oroantral communication and fistula International Journal of Implant Dentistry. 5:13; 2019. Источник · DOI: 10.1186/s40729-019-0165-7.
2. Stefan Hunger; Stefan Krennmair; Gerald Krennmair; Sven Otto; Lukas Postl; Danilo-Marc Nadalini. Platelet-rich fibrin vs. buccal advancement flap for closure of oroantral communications: a prospective clinical study Clinical Oral Investigations. 27(6):2713–2724; 2023. Источник · DOI: 10.1007/s00784-022-04846-7.
3. Mahamadou Konate; Dounia Sarfi; Mounia El Bouhairi; Ihsane Benyahya. Management of Oroantral Fistulae and Communications: Our Recommendations for Routine Practice Case Reports in Dentistry. 2021:7592253; 2021. Источник · DOI: 10.1155/2021/7592253.
4. John R. Craig. Odontogenic sinusitis: A state‐of‐the‐art review World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 8(1):8–15; 2022. Источник · DOI: 10.1002/wjo2.9.
5. Stefano Oliva; Felice Lorusso; Antonio Scarano; Maurizio D’Amario; Giovanna Murmura. The Treatment and Management of Oroantral Communications and Fistulas: A Systematic Review and Network Metanalysis Dentistry Journal. 12(5):147; 2024. Источник · DOI: 10.3390/dj12050147.
6. Sumanth Kiran Kumar Krishanappa; Prashanti Eachempati; Sumanth Kumbargere Nagraj; N. Y. Shetty; Soe Moe; Harsh Aggarwal; et al. Interventions for treating oro-antral communications and fistulae due to dental procedures Cochrane Database of Systematic Reviews. 8:CD011784; 2018. Источник · DOI: 10.1002/14651858.CD011784.pub3.
7. John R. Craig; David M. Poetker; Umut Aksoy; Fabiana Allevi; Federico Biglioli; Bruce Y. Cha; et al. Diagnosing odontogenic sinusitis: An international multidisciplinary consensus statement International Forum of Allergy & Rhinology. 11(8):1235–1248; 2021. Источник · DOI: 10.1002/alr.22777.