Альвеолит после удаления: диагностика, обезболивание и местное лечение

Пациент возвращается через несколько дней после удаления: боль нарастает, иррадиирует, мешает спать, а обычное обезболивание помогает плохо. Альвеолит вероятен, если в болезненной лунке частично или полностью распался сгусток. Но название «сухая лунка» не должно закрывать поиск оставленного фрагмента, инфекции соседнего зуба или распространяющегося воспаления. Первая задача — установить причину и срочность; затем уменьшить боль местными мерами и проверить результат через 24–48 часов.

Уточните день удаления, начало и направление изменения боли, сложность вмешательства, первоначальное улучшение и момент ухудшения. Типичный альвеолит развивается в первые дни: SDCEP указывает начало через 24–48 часов, RCS описывает частое проявление на 3–4-й день. Это диапазон клинической картины, а не календарный тест. Боль сразу после окончания анестезии, поздняя боль после благополучного заживления и длительное незаживление требуют другой диагностической настороженности.¹²

Спросите о температуре, нарастающем отёке, затруднении открывания рта, глотания или дыхания, общем самочувствии. Значительный тризм, отёк дна рта, быстро распространяющийся целлюлит, нарушение глотания/дыхания или подозрение на сепсис требуют экстренного маршрута. Не заполняйте такую лунку пастой с расчётом проверить её через неделю. У пациента с иммуносупрессией порог медицинской оценки ниже; отсутствие выраженной температуры не исключает серьёзное осложнение.⁹

Запишите принятые анальгетики по названиям, дозам и времени за последние сутки. Пациент может уже сочетать два НПВП либо принимать парацетамол в нескольких комбинированных средствах. Уточните антикоагулянты/антиагреганты, заболевания почек, печени, язвенную болезнь, лекарственные реакции, беременность, антирезорбтивную терапию и облучение челюстей. Они меняют лечение и дифференциальный диагноз; сильная боль не даёт права игнорировать прежнюю дозу.

Обеспечьте свет, обзор и бережную ретракцию. Оцените наличие сгустка, открытой кости, пищевых остатков, неприятного запаха, локальной болезненности и состояния окружающих тканей. Альвеолит может сопровождаться небольшим локальным отёком, однако гной, выраженное распространение воспаления и системная реакция требуют отдельной оценки. Светлый фибрин на заживающей поверхности нельзя автоматически называть гноем и счищать только из-за его цвета.

Осмотрите соседние зубы, окклюзионные контакты и слизистую; при соответствующих признаках оцените их пульпарный/периапикальный статус. Боль в области удаления может совпасть с другой одонтогенной проблемой. При подозрении на оставленный корень, инородное тело, необычную костную находку или нетипичном течении выполните обоснованную рентгенографию. При обычной клинически ясной сухой лунке КЛКТ не является обязательным исследованием.²

Если боль мешает обследованию и очищению, SDCEP допускает местную анестезию. После проверки противопоказаний и суммарной дозы обезбольте область так, чтобы можно было спокойно выполнить необходимую помощь. Пациенту не нужно терпеть интенсивную боль ради подтверждения диагноза пробным касанием каждой костной стенки.¹

Осторожно промойте лунку стерильным физиологическим раствором, обеспечивая выход жидкости и удаление свободных пищевых/тканевых остатков. Цель — устранить механические раздражители и получить обзор. Не вводите наконечник с усилием в глубину и не создавайте замкнутого пространства для струи. Если очистка выявляет фиксированный фрагмент либо подозрительную ткань, уточните её природу прежде, чем продолжать механическое воздействие.

В базовой схеме RCS и SDCEP акцент сделан на местном промывании и подходящей повязке. Из этого не следует необходимость выскабливать всю костную стенку, чтобы обязательно вызвать новый сгусток. Необходимость удаления конкретного инородного материала или нежизнеспособного фрагмента оценивают отдельно. Операционная обработка должна решать установленную задачу, а не быть одинаковой процедурой при каждом повторном посещении.¹²

Не используйте хлоргексидин как стандартный раствор для промывания уже болезненной открытой лунки. SDCEP не рекомендует это из-за недостатка данных о лечении и редкой, но потенциально тяжёлой аллергической реакции. В RCS также отдано предпочтение стерильному физиологическому раствору. Это отдельный вопрос от профилактических полосканий после удаления.¹²

Подходящий материал нужен для местной защиты и симптоматического облегчения, а не для плотного заполнения всей лунки. Сначала установите точное наименование и состав. Современная Alveogyl в публичной британской IFU REV 2020-06 содержит волокна Penghawar, эвгенол, лаурилсульфат натрия, карбонат кальция, мятный ароматизатор и вспомогательные вещества. Бутамбен и йодоформ в этом перечне не указаны. Историческая паста Alvogyl из старых испытаний имеет другой состав; это важно для оценки эффекта и аллергии.³⁴

В названной региональной IFU после подготовки лунки рекомендуют осторожно внести небольшую порцию примерно 0,20 г; над пастой не накладывают швы. Не следует превращать этот ориентир в плотную утрамбовку или многократное добавление порций без повторного осмотра. Материал постепенно самоудаляется, а врач наблюдает за заживлением. Эта инструкция противопоказует применение после удаления временных зубов и при гиперчувствительности к компонентам, ограничивает обработку четырьмя зубами за сеанс.⁴

Редакция и регион здесь названы намеренно: год размещения PDF не является датой новой IFU, а инструкция упаковки используемого изделия может отличаться. Для несамоудаляющейся повязки заранее назначают её извлечение/замену. Пациент должен знать, какой материал помещён, нужно ли его удалять и когда обращаться. После краткого облегчения нельзя бесконечно перекладывать материал, не выясняя причину сохраняющейся боли.

После местной помощи оцените, что остаётся необходимо для контроля боли. ADA рекомендует неопиоидную первую линию после удаления: НПВП самостоятельно либо вместе с парацетамолом при отсутствии противопоказаний. Эти рекомендации относятся к послеоперационной анальгезии; таблетка не заменяет устранение местного раздражителя при альвеолите.⁶

Для взрослого без соответствующих противопоказаний SDCEP приводит пример назначения ибупрофена 400 мг четыре раза в сутки, предпочтительно после еды, до 5 дней. Это 1600 мг/сутки; указанный медицинский максимум 2400 мг/сутки не является стартовой дозой и не повод автоматически повышать её при неэффективной местной помощи. При улучшении используют минимальную эффективную дозу и сокращают длительность.⁷

Не сочетайте ибупрофен с другим НПВП. SDCEP не рекомендует его назначать пациенту, принимающему ежедневный низкодозовый аспирин; существенны также реакции на НПВП, язвенное/желудочно-кишечное кровотечение, почечные и сердечные нарушения, антикоагулянты и беременность. Не отменяйте самостоятельно кардиологический аспирин, чтобы освободить место для анальгетика. Подберите другой вариант с учётом заболевания и лекарств.⁷

Для взрослого стандартная схема SDCEP для парацетамола — 1 г до четырёх раз в сутки; интервал не менее 4 часов, суммарно не более 4 г за 24 часа из всех источников. При низкой массе тела, заболеваниях печени и других факторах риска стандартный верхний предел не используют автоматически: нужна индивидуальная оценка и меньшая допустимая доза. Подсчитайте комбинированные препараты. Превышение дозы требует медицинской оценки, даже если пациент пока чувствует себя нормально.⁸

Запишите действующее вещество, разовую дозу, частоту, предел за сутки и срок пересмотра. Не выдавайте одновременно два разных листка с несовместимыми схемами «по требованию» и «по часам». Опиоид не назначают заранее на случай любой боли. Если после правильной местной помощи и допустимой неопиоидной схемы эффект недостаточен, первым шагом является повторная оценка диагноза и ситуации, а не бесконтрольное наращивание лекарств.⁶

Неосложнённый альвеолит — не показание назначать антибиотик только из-за сильной боли, запаха или открытой кости. SDCEP допускает антибиотическую терапию при признаках распространяющейся/системной инфекции либо по обоснованной оценке иммуносупрессированного пациента. Если такие признаки есть, диагноз и маршрут меняются: требуются оценка источника, местное/хирургическое лечение и, при тяжёлом течении, госпитальная помощь. Антибиотик не заменяет эти действия.¹⁹

Cochrane 2022 разделил 49 исследований на 39 профилактических и 10 лечебных. Для профилактики полоскания хлоргексидином 0,12–0,2% снижали вероятность альвеолита относительно плацебо: OR 0,38; 95% ДИ 0,25–0,58, шесть испытаний, 1547 участников, умеренная определённость. Это не результат промывания уже сформировавшейся сухой лунки. Сравнение старого Alvogyl с цинкоксидэвгенольной повязкой включало лишь 80 пациентов и имело очень низкую определённость; современную Alveogyl нельзя объявить доказанно лучшей на этом основании.³

Обзор Garola включил 17 испытаний и 39 вариантов лечения, различавшихся дополнительными вмешательствами, сроками и оценкой боли. Авторы предложили свои критерии приемлемого обезболивания, например VAS ≤4 ко второму дню. Это инструмент их анализа, а не порог, позволяющий выписать любого пациента без клинического пересмотра. Различие методов и риска смещения ограничивает попытку построить из обзора рейтинг «лучшая паста — второй лучший лазер».⁵

В исследовании Tekin и Türedi 2025 года 60 взрослых получали кюретаж/промывание, а половине дополнительно вводили I-PRF. На третьи сутки значимого различия боли не было; на седьмые средние оценки составляли 1,27 против 2,27 балла, p=0,01. Участников и врача не ослепляли, наблюдение ограничивалось неделей, исключали курящих и ряд пациентов с нарушением заживления. Работа не доказывает обязательность PRF и не сравнивает её с каждой современной повязкой; техника исследования не становится универсальной первой линией.¹⁰

RCS рекомендует повторную оценку через 24–48 часов. На первом визите запишите интенсивность боли, сон, приём жидкости/пищи и фактическую потребность в анальгетике; на контроле задайте те же вопросы. Нужны уменьшение боли и лекарственной потребности, восстановление функции, отсутствие новых инфекционных признаков и движение к нормальному покрытию лунки тканями. Наличие глубокой полости само по себе не требует вновь травмировать уже заживающую поверхность.²

Если улучшения нет, проверьте полноту очищения, удержание/избыток повязки, остаток корня или инородный материал, соседний зуб и признаки инфекции. При нетипичном незаживлении пересмотрите риск костного некроза и другой патологии. Повторный рецепт без осмотра не заменяет эту развилку. Новое нарушение чувствительности, нарастание отёка или общие симптомы требуют более раннего обращения и соответствующей срочности помощи.

Дома пациент поддерживает бережную гигиену, не курит, после дня удаления выполняет аккуратные солевые полоскания/ванночки и принимает согласованную анальгезию. В день экстракции полоскания не рекомендуют; интенсивное вымывание содержимого лунки не является целью ухода. Не оставляйте пациенту инструкцию самостоятельно выскабливать лунку, класть в неё таблетки либо повторно вводить пасту. Контакт для обращения и назначенное время контроля должны быть такими же конкретными, как название лекарства.¹

1. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Alveolar osteitis (dry socket). Management of acute dental problems Официальный профессиональный ресурс; дата обращения: 26.10.2026; без даты. Источник.
2. Faculty of Dental Surgery, Royal College of Surgeons of England. Parameters of care for patients undergoing mandibular third molar surgery Clinical guideline 2020; Appendix1, printed p.67; публичный PDF April2021; 2020. Источник.
3. Blánaid J. Daly; Mohammad O. Sharif; Kate Jones; Helen V. Worthington; Anna Beattie. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket) Cochrane Database of Systematic Reviews. 9:CD006968; 2022. Источник · DOI: 10.1002/14651858.CD006968.pub3.
4. Septodont. Alveogyl. Dry-Socket Surgical dressing. Instructions for use, REV 2020-06, code 05 94 047 03 00 Региональная инструкция, публичный файл Septodont UK; размещение 2023 не является годом редакции; 2020. Источник.
5. Federico Garola; Gerardo Gilligan; René Panico; Nicolás Leonardi; Eduardo Piemonte. Clinical management of alveolar osteitis. A systematic review Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. 26(6):e691–e702; 2021. Источник · DOI: 10.4317/medoral.24256.
6. Alonso Carrasco-Labra; Deborah E. Polk; Olivia Urquhart; Tara Aghaloo; J. William Claytor; Vineet Dhar; Raymond A. Dionne; Lorena Espinoza; Sharon M. Gordon; Elliot V. Hersh; Alan S. Law; Brian S.-K. Li; Paul J. Schwartz; Katie J. Suda; Michael A. Turturro; Marjorie L. Wright; Tim Dawson; Anna Miroshnychenko; Sarah Pahlke; Lauren Pilcher; Michelle Shirey; Malavika Tampi; Paul A. Moore. Evidence-based clinical practice guideline for the pharmacologic management of acute dental pain in adolescents, adults, and older adults: A report from the American Dental Association Science and Research Institute, the University of Pittsburgh, and the University of Pennsylvania Journal of the American Dental Association (1939). 155(2):102–117.e9; 2024. Источник · DOI: 10.1016/j.adaj.2023.10.009.
7. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Ibuprofen. Drug Prescribing for Dentistry Официальный профессиональный ресурс; дата обращения: 26.10.2026; без даты. Источник.
8. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Paracetamol. Drug Prescribing for Dentistry Официальный профессиональный ресурс; дата обращения: 26.10.2026; без даты. Источник.
9. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Bacterial infections. Drug Prescribing for Dentistry Раздел обновлён May2026; актуальная страница проверена 26.10.2026; 2026. Источник.
10. Görkem Tekin; Sena Özkiriş Türedi. Is injectable platelet-rich fibrin really effective in alveolar osteitis? a randomised controlled clinical trial BMC Oral Health. 25:804; 2025. Источник · DOI: 10.1186/s12903-025-06257-y.