Коронэктомия нижнего третьего моляра: показания, техника и наблюдение

Коронэктомия — заранее выбранное удаление коронки нижнего третьего моляра с сохранением его неподвижных корней. Её цель — уменьшить риск повреждения нижнего альвеолярного нерва, когда операция действительно нужна, а полное удаление опасно из-за анатомии. Метод не предназначен для оправдания случайно оставшегося инфицированного или подвижного фрагмента. Клинический результат зависит от отбора зуба, полного устранения эмали, отсутствия вывихивания корней и последующего наблюдения.

Установите проблему: повторный перикоронит, повреждение соседнего зуба или другое состояние, требующее хирургического вмешательства. Близость канала сама по себе не создаёт показания оперировать здоровый бессимптомный зуб. Для последнего остаётся вариант наблюдения. При наличии показания сравнивают полное удаление и коронэктомию: меняются непосредственный нервный риск и вероятность дальнейшего лечения оставленных корней.¹²

Подходящий корневой комплекс должен быть неподвижным и не иметь установленной пульпарной/апикальной инфекции. Невитальный зуб, кариес с вовлечением пульпы, апикальное поражение и подвижность противоречат обычной логике метода. Рецидивирующий перикоронит вокруг коронки отличается от инфекции системы корневых каналов. Диагноз нельзя устанавливать только по слову «воспаление» в направлении: выясните источник, распространённость и возможность безопасного планового вмешательства.

При кисте, опухоли или другой локальной патологии сначала определяют её характер и необходимый объём удаления тканей. Если сохранение корней оставляет причинную/поражённую ткань, стандартная коронэктомия неприемлема. Отдельные публикации с перикоронарными поражениями не отменяют этого условия. Изображение увеличенного фолликулярного пространства также не заменяет диагноз и при необходимости морфологическую проверку.¹

Облучение челюсти, иммуносупрессия, антирезорбтивная терапия и нарушение контроля диабета требуют специального плана. RCS перечисляет широкие медицинские ограничения, включая диабет; это не основание считать одинаковыми хорошо контролируемое заболевание и выраженное нарушение заживления. Нужны оценка состояния, взаимодействие с лечащей командой и выбор условий помощи. Недоступность повторного осмотра тоже существенна: оставленные корни могут потребовать позднего вмешательства.¹³

На панорамном снимке оценивают затемнение корня, прерывание кортикального контура канала, его сужение/отклонение и особенности корней. Эти признаки обозначают повышенный риск, но не доказывают одинаковую степень контакта во всех участках. Если трёхмерное уточнение способно изменить метод или путь разделения, назначают КЛКТ с обоснованным полем обзора. Ни SECIB, ни RCS не делают её обязательной перед каждой коронэктомией: получение томограммы само по себе не доказало уменьшения частоты нервной травмы.¹²

Оценивать нужно не только верхушки. При глубоком горизонтальном зубе линия разделения коронки может сама проходить опасно близко к каналу. Учитывайте щёчно-язычное положение канала, его отношение к бифуркации, толщину доступных костных стенок и возможность видеть рабочую область. Если невозможно безопасно отделить коронку и углубить поверхность корней, сохранение их верхушек не делает весь путь инструмента безопасным. Такой случай требует специализированного плана.⁴

Документируйте исходную чувствительность нижней губы/подбородка, существующие жалобы, показание, анатомический риск и состояние второго моляра. Обсудите вероятность перехода к полному удалению, если корни станут подвижными, а также возможное последующее обнажение, инфекцию и повторную операцию. Сохранение корней уменьшает определённый риск для нижнего альвеолярного нерва, но не устраняет травму язычного нерва, кровотечение, альвеолит или боль.

Подготовьте инструменты для контролируемого доступа и разделения, хирургический наконечник с подходящими борами, стерильное орошение физиологическим раствором, аспирацию, ретракцию и шовный материал. Видимость должна позволять проверить всю оставшуюся поверхность, включая труднодоступный эмалевый край. Нужны также средства для безопасного завершения операции при конверсии и заранее определённый маршрут помощи при осложнении. Импровизированное «оставим корни, если не пойдут» не заменяет согласованной коронэктомии.

Обезболивание выбирают с учётом пациента и суммарной дозы анестетика. Медикаментозную профилактику оценивают отдельно по действующим показаниям и медицинскому риску. В исследованиях использовали разные антибиотические схемы; сопоставление таких серий не доказывает необходимость одинакового курса каждому пациенту. Не переносите в назначение историческую дозировку только потому, что работа сообщила хороший исход.¹³⁴

1. Создать доступ к коронке, не мобилизуя зуб

После анестезии формируют слизисто-надкостничный доступ, позволяющий видеть коронку и границу планируемого разделения. Удаляют щёчную кость в объёме, необходимом для контролируемого доступа, а не для вывихивания всего зуба. Не используйте соседний второй моляр как опору для неконтролируемого рычага. Недостаточная видимость увеличивает риск оставить эмаль или передать усилие корням.³⁹

2. Отделить коронку на уровне эмалево-цементной границы

В полнотекстовых протоколах коронку разделяют на уровне либо ниже эмалево-цементной границы, сохраняя неподвижность корневого комплекса. Орошение и аспирация обеспечивают охлаждение и обзор. Глубину и направление разреза соотносят с запланированной анатомией; нельзя слепо проводить бор через язычную стенку ради гарантии полного пропила. Если отделение требует чрезмерного усилия, восстановите видимость и оцените оставшиеся соединения, вместо попытки вывихнуть коронку вместе с корнями.³⁴

3. Удалить всю эмаль и уменьшить высоту корней

Проверьте поверхность по всей доступной окружности. В серии из Бергена корни углубляли на 2–3 мм ниже краевой кости; в протоколе рандомизированного исследования Pang и соавт. — на 3 мм, как и в представленном навигационном случае. Отсчёт идёт от костного края, а не от десны. Это описанные ориентиры укрытия корней; они не разрешают углублять бор в сторону канала, если индивидуальная анатомия этому препятствует.³⁸⁹

Недостаточно удалить только видимую окклюзионную эмаль: оставшаяся эмалевая шпора может поддерживать сообщение и нарушать заживление. Осмотрите в том числе мезиальный участок рядом со вторым моляром. Не проводите корни через пробное вывихивание, чтобы «убедиться, что сидят»: проверка неподвижности должна быть щадящей и не создавать ту подвижность, которую пытаются исключить. Пульпу рутинно не экстирпируют и каналы не пломбируют — это не эндодонтически подготовленная культя.³⁴⁶

4. Очистить поле и закрыть рану

Удалите свободные костные/зубные частицы и доступную грануляционную ткань, промойте физиологическим раствором, устраните острые края. Не превращайте очищение поля в агрессивный кюретаж вокруг верхушек у канала. В исследовании Pang дополнительно обрабатывали дистальную поверхность второго моляра ручным скейлером. Проверьте отсутствие эмали и подвижных частей, затем сопоставьте лоскут и обеспечьте первичное закрытие без натяжения; в опубликованных протоколах применяли рассасывающийся полиглактиновый шов.³⁴⁹

Мобилизация корневого комплекса — основная точка смены тактики. В стандартной методике подвижные корни не оставляют как успешную коронэктомию; в серии Бергена при этом переходили к их хирургическому удалению. Возможность конверсии должна быть предусмотрена до операции. При сложной анатомии требуются контролируемая техника и соответствующий уровень помощи, а не наращивание силы из-за того, что уже начат разрез.³

Если обнаружены ранее неучтённое пульпарное поражение, ткань подозрительного характера или невозможность убрать эмаль при безопасном доступе, пересмотрите план. Причину изменения фиксируют. Термин «коронэктомия» не превращает нежизнеспособные, инфицированные или сообщающиеся с полостью рта остатки в приемлемый окончательный результат. Аналогично контрольный снимок с сохранёнными верхушками не доказывает успех без клинической оценки раны.

Рандомизированное исследование Leung и Cheung включало 231 пациента и 349 зубов высокого анатомического риска: 171 планировали для коронэктомии, 178 — для полного удаления. В 16 случаях коронэктомия не была завершена и зубы удалили полностью. Дефицит нижнего альвеолярного нерва отмечен у 9 пациентов контрольной группы и у 1 в группе коронэктомии; различие было значимым, p=0,023. Частота инфекции значимо не различалась. Это аргумент в пользу отбора метода при высоком риске, но не обещание нулевых осложнений.⁵

В ретроспективной работе Kurita и соавт. оценили 555 коронэктомий при среднем наблюдении 27,2 месяца. Корни впоследствии удалили в 21 случае. Остаточная эмаль встречалась у 13 из этих 21 и у 30 из 534 сохранённых корней. Расчётная пятилетняя сохранность различалась: 58,3% при остаточной эмали против 97,0% без неё. Это ассоциация в одном центре с неодинаковой длительностью контроля, а не рандомизированный эффект специального бора. Практический вывод — внимательно проверять отсутствие эмали.⁶

Свежая работа Li и Leung, опубликованная в печатном выпуске 2026 года, описывает 362 коронэктомии у 277 пациентов с длительным наблюдением. Повторная операция потребовалась в 55 случаях — 15,2%; причины включали обнажение корней, боль и инфекцию. Расчёт Kaplan–Meier давал 87,5% случаев без повторной операции к десятому году. В доступном описании результатов указано, что наблюдавшиеся пациенты составляли 60% ранее описанной когорты, поэтому возможен отбор при потере контакта. Эти данные не следует смешивать с короткими сериями и сообщать каждому пациенту одну неизменную «пожизненную частоту».⁷

Пилотное split-mouth исследование Pang и соавт. оценило 40 пациентов через 6 месяцев. Прирост кости дистальнее второго моляра составил 1,28±0,88 мм после коронэктомии и 1,13±0,73 мм после полного удаления; обе группы улучшились относительно исходного уровня. Это не доказанное превосходство коронэктомии. Зубы высокого нервного риска, курящих пациентов и ряд медицинских групп исключили, поэтому работу нельзя использовать как сравнительную оценку нервной безопасности у наиболее сложных пациентов.⁹

Ранний контроль оценивает заживление, боль, инфекционные признаки, кровотечение и чувствительность. В полнотекстовом протоколе Бергена он был назначен через 7–10 дней; дальнейшая схема включала примерно 6 и 12 месяцев. Это практический пример, а не основание откладывать осмотр при нарастающей боли или отёке. Пациент получает контакт и конкретные причины обратиться раньше: ухудшение после первоначального улучшения, гной, сохраняющееся сообщение/обнажение твёрдых тканей, новая чувствительная дисфункция.³

На последующих визитах оценивают покрытие слизистой, состояние дистального пародонта второго моляра и симптомы. Рентгенологический контроль обосновывают задачей и предыдущей динамикой; повторная КЛКТ не является обязательной при каждом благополучном визите. В документах указывают оставленные корни, дату вмешательства и исходные изображения. Это позволяет другому врачу отличить плановую коронэктомию от необъяснённого остатка после экстракции.

Корональное смещение корней часто происходит в первые месяцы и обычно замедляется в течение 12–24 месяцев. Само движение на снимке не означает неудачу, если корни остаются закрытыми и нет патологии. В норвежской серии миграцию зарегистрировали у 21 из 29 зубов с пригодным рентгенологическим наблюдением; это отдельная подвыборка, а не все 63 первоначально оперированных пациента. Направление и отношение к каналу оценивают индивидуально: нельзя обещать, что любой корень обязательно уйдёт в безопасное место.³⁴

Позднее удаление после миграции может оказаться анатомически менее рискованным, но требует нового планирования. Не назначайте его только из-за наличия корней на снимке и не откладывайте при подтверждённой инфекции из-за того, что когда-то выбрали щадящий метод. Критерии результата — устранение исходной проблемы, закрытая здоровая рана, отсутствие патологических изменений и сохранение функции/чувствительности при выполнимом дальнейшем контроле.

1. Faculty of Dental Surgery, Royal College of Surgeons of England. Parameters of care for patients undergoing mandibular third molar surgery Clinical guideline, 2020; публичный PDF April 2021, Appendix 7; 2020. Источник.
2. Mª Ángeles Sánchez-Garcés; Jorge Toledano-Serrabona; Octavi Camps-Font; María Peñarrocha-Diago; Alba Sánchez-Torres; Gemma Sanmartí-Garcia; Erika Vegas-Bustamante; Rui Figueiredo; Eduard Valmaseda-Castellón; Cosme Gay-Escoda; On behalf of the Sociedad Española de Cirugía Bucal. Diagnosis and indications for the extraction of third molars - The SECIB clinical practice guideline Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. 29(4):e545–e551; 2024. Источник · DOI: 10.4317/medoral.26524.
3. Umar Sharif; Johannes Finne; Nourhanim Fadul; Stein Atle Lie; Cecilie Gjerde. A retrospective study analysing outcomes of the coronectomy procedure at a university dental teaching clinic in Norway Acta Odontologica Scandinavica. 84:284–291; состав авторов исправлен 3 September 2025, DOI 10.2340/aos.v84.44706; 2025. Источник · DOI: 10.2340/aos.v84.43759.
4. Andrea Martin; Giuseppe Perinetti; Fulvia Costantinides; Michele Maglione. Coronectomy as a surgical approach to impacted mandibular third molars: a systematic review Head & Face Medicine. 11:9; 2015. Источник · DOI: 10.1186/s13005-015-0068-7.
5. Yiu Yan Leung; Lim K. Cheung. Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 108(6):821–827; 2009. Источник · DOI: 10.1016/j.tripleo.2009.07.004.
6. Kenichi Kurita; Hidemichi Yuasa; Shinichi Taniguchi; Motonobu Achiwa; Mitsuo Goto; Eri Kubota; Atsushi Nakayama; Atsushi Abe. Residual enamel removal to improve outcomes of mandibular third molar coronectomy: A single-center retrospective cohort study Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 52(9):1042–1049; 2024. Источник · DOI: 10.1016/j.jcms.2024.06.003.
7. J. T. W. Li; Y. Y. Leung. Ten-year-plus follow-up study on coronectomy of the mandibular third molar International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 55(5):592–598; online 25 November 2025; 2026. Источник · DOI: 10.1016/j.ijom.2025.11.004.
8. Gerardo Pellegrino; Subhi Tayeb; Elisabetta Vignudelli; Claudia Angelino; Carlo Barausse; Pietro Felice. Dynamic Navigation-Assisted Coronectomy of a Deeply Impacted Mandibular Third Molar: A 5-Year Case Follow-Up Case Reports in Dentistry. 2025:7010729; 2025. Источник · DOI: 10.1155/crid/7010729.
9. Si Ling Pang; Wai Kan Andy Yeung; Kuo Feng Hung; Liuling Hui; Hui Zhen Jasmine Chung; Yiu Yan Leung. Third Molar Coronectomy vs Total Removal in Second Molar Periodontal Healing International Dental Journal. 74(2):246–252; 2024. Источник · DOI: 10.1016/j.identj.2023.08.006.