Вазоконстриктор в местной анестезии у кардиологического пациента: оценка риска

Кардиологический диагноз не определяет автоматически выбор «с адреналином или без». Решение начинается со стабильности заболевания, симптомов сегодня, лекарств и качества измерения давления. Затем рассчитывают количество адреналина в микрограммах, выбирают минимальную эффективную местную анестезию и планируют контроль. Раствор без вазоконстриктора не превращает нестабильное состояние в безопасное, а условный предел 40 мкг не гарантирует отсутствие реакции при любой технике.

Уточните диагноз и его контроль: гипертензия, стенокардия, сердечная недостаточность, клапанный порок, аритмия либо наследственная каналопатия — разные ситуации. Нужны последние изменения состояния и терапии, переносимость обычной нагрузки, эпизоды обморока, боль в груди, одышка и события с имплантированным дефибриллятором. Для консультации полезен конкретный вопрос: допустимы ли запланированное вмешательство, выбранная анестезия и объём вазоконстриктора при нынешней стабильности пациента.

Текущая боль в груди, выраженная одышка, неврологические симптомы, нарушение сознания или другое подозрение на острое осложнение требуют медицинской оценки. Не следует продолжать плановую процедуру после замены картриджа на «без адреналина». Высокое давление само по себе и высокое давление с симптомами поражения органов также требуют разных маршрутов. При экстренной стоматологической потребности согласуют объём помощи и условия, способные обеспечить необходимое наблюдение.¹

Запишите все лекарства с названиями, а не только «от давления». Не советуйте пациенту пропустить β-блокатор или антиаритмик ради инъекции. В исследовании клапанных пациентов обычную терапию сохраняли; в пилотном исследовании каналопатий включали пациентов на оптимальном лечении, стабильных в предшествующие 3 месяца. Это условия полученных результатов, а не случайные подробности анамнеза.³⁴

Какая консультация действительно поможет выбрать анестезию

Формулировка «можно ли лечить зубы?» слишком широка. Передайте врачу предполагаемое вмешательство, срочность, ожидаемую продолжительность и возможность разделить лечение на визиты. Укажите повторные давление/пульс, симптомы и фактически принимаемые лекарства. Спросите о стабильности заболевания, ограничениях вазоконстриктора, необходимости ЭКГ/другого наблюдения и подходящих условиях помощи. Ответ «до двух картриджей» уточняют по раствору и объёму, чтобы не потерять смысл дозового ограничения.

Для пациента с каналопатией важны недавние синкопе, устойчивая аритмия и события дефибриллятора, а не только наличие устройства. В пилоте Oliveira исключались пациенты с такими рецидивирующими событиями за предшествующий период; безопасно завершённые реставрации у оставшихся участников не распространяются на исключённых. Для пациента с ишемической болезнью сообщение о новой боли в покое или изменении переносимости нагрузки также требует отдельного согласования. Консультация должна разрешить конкретную клиническую неопределённость, а не снять со стоматолога необходимость наблюдать пациента.⁴

Используйте валидированный плечевой прибор и манжету под окружность плеча. По научному заявлению AHA 2019 пациент отдыхает сидя 3–5 минут без разговора, со спиной на опоре и стопами на полу. За 30 минут до измерения избегают кофеина, курения и физической нагрузки; мочевой пузырь должен быть опорожнён. Освободите место манжеты от одежды, поддержите руку так, чтобы середина манжеты была на уровне правого предсердия. Пациент не должен сам удерживать руку мышечным усилием.⁶

Неподходящая маленькая манжета завышает, слишком большая может занижать результат. Длина её пневматической камеры должна охватывать 75–100%окружности плеча, ширина —37–50%; дополнительно ориентируются на маркировку производителя. При повторе выдерживают 1–2 минуты. На первом визите измеряют обе руки и далее используют сторону с более высоким устойчивым значением. Не округляйте показание вниз до удобного разрешающего порога.

Краткий тревожный эпизод может поднять давление, однако объяснение «белым халатом» должно опираться на повтор и домашние/амбулаторные данные, а не отменять оценку симптомов. В карте оставляют исходное и повторное значения, условия, пульс, время последней обычной таблетки и принятое решение. Эта запись позволяет следующему врачу понять, почему пациент был направлен или допущен к вмешательству, а не просто увидеть слово «гипертония».

Таблица ADA для амбулаторной стоматологической помощи различает плановую и срочную ситуацию. При значении ниже 160/100 ммрт.ст. сама гипертензия не требует модификации по этой таблице. Выше 160/100 давление повторяют: если оно снизилось либо есть письменные указания лечащего врача, решение принимают по этим данным; при подтверждённом повышении плановое лечение не проводят до медицинской консультации.¹

Для срочной помощи при подтверждённых 160–180 систолического и/или 100–109 диастолического, когда боль вносит вклад в повышение, ADA допускает устранение стоматологической проблемы с контролем давления каждые 10–15 минут и уменьшением тревоги. При подтверждённом систолическом выше 180 или диастолическом выше 109 требуется консультация врача до вмешательства. Симптомы возможного гипертонического осложнения требуют экстренного маршрута, независимо от планового стоматологического расписания.

Это рабочие ориентиры конкретного профессионального ресурса, а не новый диагноз гипертензии по единственному измерению. На границе диапазонов оценивают повторные данные и состояние, а не ищут способ формально отнести пациента к разрешающей строке. Сопутствующее нестабильное заболевание способно изменить план и при меньшем давлении. Напротив, одна неожиданная цифра, полученная поверх рукава и без отдыха, сначала требует корректной перепроверки.

ADA называет 0,04 мг адреналина распространённым осторожным взрослым пределом, когда анамнез требует ограничения. Это 40 мкг, а не разрешённая доза для любого кардиологического пациента. Расчёт ведут по маркировке объёма картриджа; два картриджа могут содержать 1,7,1,8 или 2,2 мл каждый. Предел местного анестетика в миллиграммах проверяют отдельно: уменьшение концентрации адреналина не уменьшает автоматически количество артикаина/лидокаина.¹

Это самостоятельная арифметика концентраций. Если выбран предел 40 мкг, то при 1:100000 ему соответствует 4 мл; два картриджа 1,8 мл дадут 36 мкг, а два по 2,2 мл —44 мкг и превысят выбранную границу. При 1:200000 объём 40 мкг равен 8 мл, но этот расчёт не предписывает вводить 8 мл: раньше может сработать предел самого анестетика или другое клиническое ограничение. Предельный остаток не округляют вверх до полной упаковки.

Проверка расчёта при смене раствора

Расчётный пример без описания пациента: введено 1,8 мл с адреналином 1:100000, то есть 18 мкг. До выбранной границы 40 мкг остаётся 22 мкг. Если затем используется 1:200000, этот остаток соответствует 4,4 мл; если 1:100000 —2,2 мл. Однако смена раствора могла одновременно изменить анестетик и его концентрацию. Прежде чем использовать рассчитанный остаток адреналина, повторно проверяют суммарную местноанестезирующую нагрузку. Это не разрешение долить указанный объём.

Вторая проверка: при одинаковом картридже 1,8 мл 2%раствор содержит 36 мг местного анестетика,4% —72 мг. Если оба имеют 1:200000 адреналина, вазоконстриктора в каждом по 9 мкг, но миллиграммы анестетика различаются вдвое. Надпись «меньше адреналина» описывает лишь один компонент. В журнале нужны две отдельные суммы, а не число карпул, которое врач помнит к завершению операции.

NHS SPS 2025 подчёркивает, что большинство взаимодействий стоматологических картриджей при лицензированном применении клинически несущественны. Для неселективных β-блокаторов, например пропранолола, надолола и тимолола, рекомендуется осторожное ограничение двумя адреналинсодержащими картриджами: β-блокада может оставить α-вазоконстрикцию без противодействия. Для бисопролола и метопролола ресурс такого же ограничения из-за данного взаимодействия не требует.²

Тот же ресурс советует максимум два картриджа как предосторожность при трициклических антидепрессантах, ингибиторах обратного захвата норадреналина и ингибиторах COMT. После кокаина адреналинсодержащие картриджи не вводят минимум 24 часа. Для ингибиторов МАО общее клинически значимое взаимодействие при стоматологическом применении считается маловероятным, но отдельные марки имеют прямое противопоказание: выбирают продукт без такого противопоказания, если он доступен. Не следует самостоятельно объявлять противопоказание конкретной упаковки несущественным.

Важно не подменять ограничения друг другом. SPS поясняет, что его правило числа картриджей относится к доступным в Великобритании объёмам/концентрациям, а 40 мкг — другая рекомендация ADA. Если для пациента выбрана граница 40 мкг, два картриджа 2,2 мл 1:100000 не становятся допустимыми только потому, что число равно двум. Одновременно выполняют наиболее ограничивающие применимые условия и проверяют национальную инструкцию конкретного раствора.

В рандомизированной работе Laragnoit и соавт.59 пациентов 18–65 лет с клапанными заболеваниями получали 2%лидокаин без адреналина либо с 1:100000. Исходно вводили 1,8 мл медленно, более 60 секунд; далее дополняли по потребности. Давление регистрировали каждые 5 минут, ЭКГ — непрерывно. Значимых различий давления/пульса между группами не обнаружили; исходные аритмии не усилились. Средняя длительность анестезии была 111,6±74,4 минуты без адреналина и 175,5±76,6 с ним, p=0,004; боль чаще отмечалась в первой группе.³

Это поддерживает возможность качественного обезболивания с низкой дозой адреналина в отобранной группе. Однако 59 пациентов не позволяют надёжно оценить редкие опасные события, а клапанный диагноз не представляет все формы сердечной недостаточности/ишемии. Режим кардиологического центра с непрерывной ЭКГ не равен обычному кабинету без мониторинга. Нельзя также сравнивать только названия растворов, игнорируя различия дополнительных объёмов и продолжительности эффекта.

Метаанализ 2021 года включал 10 РКИ и 478 пациентов; большинство работ имело высокий риск смещения, уверенность GRADE была низкой. Исследования с недавним инфарктом и неконтролируемыми состояниями исключались. Ни одна включённая работа не сообщала исходы смерти, инсульта, инфаркта или госпитализации — это отсутствие соответствующих данных, а не доказанный нулевой риск. По большинству измеренных гемодинамических/аритмических исходов значимого различия не найдено.⁵

Oliveira и соавт. провели перекрёстное исследование 28 стабильных пациентов:16 с удлинённым QT и 12 с синдромом Бругада. На двух визитах с интервалом 7 дней использовали 3,6 мл 2%лидокаина без адреналина либо с 36 мкг адреналина; выполняли реставрации и 28-часовой Холтер. Опасных для жизни аритмий не зарегистрировали, но средний максимальный пульс во время анестезии составил 82,1 уд/мин без адреналина и 85,8 уд/мин с ним, а у пациентов с LQTS средний QTc к концу анестезии — 450,1 и 465,4 мс соответственно. Это сравнение двух условий, а не изменение одного показателя от исходного уровня. Пациенты были отобраны по стабильности и терапии; это не доказательство безопасности при недавних обмороках/разрядах дефибриллятора.⁴

В актуальной главе GeneReviews по LQTS, обновлённой 21 марта 2024, адреналин в местных анестетиках предлагают по возможности избегать, поскольку он способен провоцировать аритмии; при вмешательствах разумен ЭКГ-контроль и готовность медицинской команды. Следовательно, пилот нельзя превратить в разрешение всем пациентам с LQTS двух картриджей. Нужен согласованный индивидуальный план кардиолога с учётом генотипа/событий, лекарств, альтернатив и доступного наблюдения.⁷

Сопоставить пользу и ограничение выбранного варианта

Таблица не выбирает за врача препарат по одному диагнозу. В первичной работе клапанных пациентов раствор без адреналина сопровождался большим количеством дополнений и жалоб на боль; это показывает, почему отсутствие вазоконстриктора не следует считать единственной характеристикой безопасности. При этом более длительное обезболивание не оправдывает игнорирование прямого противопоказания, например индивидуального плана при LQTS. Выбор должен одновременно обеспечивать нужное вмешательство и соблюдать наиболее существенное ограничение конкретного пациента.³⁷

1. Зафиксировать исходные симптомы, давление, пульс, лекарства и выбранную дозовую границу.
2. Подготовить раствор/объём, аспирационный шприц, надёжное положение пациента и средства неотложной помощи.
3. Вводить медленно с тщательной, повторной аспирацией; отрицательная проба не заменяет наблюдения.
4. Записать фактическую дозу и проверить обезболивание до болезненного этапа. При недостаточном эффекте переоценить технику и остаток допустимой дозы.
5. Следить за самочувствием и показателями по индивидуальному плану. При срочной помощи в обозначенной ADA группе повышенного давления соблюдать интервал 10–15 минут.
6. При новой боли в груди, выраженной одышке, синкопе, стойком нарушении ритма/состояния прекратить вмешательство и организовать экстренную оценку.

Смена обычной блокады на внутрикостное/интралигаментарное введение не гарантирует меньшей системной реакции только из-за меньшего объёма. Меняется скорость всасывания; условия такой техники рассматривают отдельно. Адреналинсодержащая ретракционная нить также не является «бесплатной» добавкой к расчёту инъекций: ADA не рекомендует её при неконтролируемой гипертензии из-за высокой концентрации вазоконстриктора. Гемостаз и обезболивание должны входить в один лекарственный план.¹

Перед выпиской уточните симптомы, проверьте состояние и помогите постепенно принять вертикальное положение: антигипертензивная терапия может сопровождаться ортостатической гипотензией. Если вмешательство отложено, выдайте результаты измерений и понятное направление с причиной, а не просьбу «разрешить любой адреналин». Если проведено — документируйте препарат, концентрацию, объём, микрограммы адреналина, времена контроля и любые реакции.

Критерий успеха — безболезненное необходимое вмешательство без неблагоприятной клинической реакции при соблюдении индивидуального плана. Отсутствие жалоб в момент инъекции не заменяет контроль после неё. Для следующего приёма важны реальные эффективный объём и переносимость, а не только факт использования «кардиологической» концентрации. При новом ухудшении здоровья прежний благополучный опыт не отменяет повторной оценки.

1. American Dental Association. Hypertension (High Blood Pressure) ADA Oral Health Topics; дата обращения: 26.10.2026; без даты. Источник.
2. NHS Specialist Pharmacy Service. Managing interactions with local anaesthetics in dentistry Официальная профессиональная служба NHS; опубликовано 3 January 2025; 2025. Источник.
3. Alessandra Batistela Laragnoit; Ricardo Simões Neves; Itamara Lúcia Itagiba Neves; Joaquim Edson Vieira. Locoregional Anesthesia for Dental Treatment in Cardiac Patients: A Comparative Study of 2% Plain Lidocaine and 2% Lidocaine with Epinephrine (1:100, 000) Clinics (Sao Paulo, Brazil). 64(3):177–182; 2009. Источник · DOI: 10.1590/S1807-59322009000300005.
4. Ana Carolina Guimarães Oliveira; Itamara Lucia Itagiba Neves; Luciana Sacilotto; Natália Quintella Sangiorgi Olivetti; Marcela Alves dos Santos‐Paul; Tânia Cristina Pedroso Montano; Cíntia Maria Alencar Carvalho; Tan Chen Wu; Cesar José Grupi; Sílvio Alves Barbosa; Carlos Alberto Pastore; Nelson Samesima; Denise Tessariol Hachul; Maurício Ibrahim Scanavacca; Ricardo Simões Neves; Francisco Carlos Costa Darrieux. Is It Safe for Patients With Cardiac Channelopathies to Undergo Routine Dental Care? Experience From a Single‐Center Study Journal of the American Heart Association: Cardiovascular and Cerebrovascular Disease. 8(15): e012361; 2019. Источник · DOI: 10.1161/JAHA.119.012361.
5. Caio Chaves Guimaraes; Luciane Cruz Lopes; Cristiane de Cássia Bergamaschi; Juliana Cama Ramacciato; Marcus Tolentino Silva; Jimmy de Oliveira Araújo; Natalia Karol de Andrade; Rogério Heládio Lopes Motta. Local anaesthetics combined with vasoconstrictors in patients with cardiovascular disease undergoing dental procedures: systematic review and meta-analysis BMJ Open. 11(7): e044357; 2021. Источник · DOI: 10.1136/bmjopen-2020-044357.
6. Paul Muntner; Daichi Shimbo; Robert M. Carey; Jeanne B. Charleston; Trudy Gaillard; Sanjay Misra; Martin G. Myers; Gbenga Ogedegbe; Joseph E. Schwartz; Raymond R. Townsend; Elaine M. Urbina; Anthony J. Viera; William B. White; Jackson T. Wright. Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientific Statement From the American Heart Association Hypertension (Dallas, Tex. : 1979). 73(5): e35–e66; 2019. Источник · DOI: 10.1161/HYP.0000000000000087.
7. Alexander J. Groffen; Hennie Bikker; Imke Christiaans. Long QT Syndrome Overview. Last Update: March 21, 2024 GeneReviews; University of Washington, Seattle; 2024. Источник.