Анестезия при симптоматическом пульпите: что делать после неудачной блокады

После блокады нижнего альвеолярного нерва губа онемела, но при доступе к пульпе пациент испытывает боль. Это не повод продолжать через боль или повторять картриджи без нового расчёта. Нужно различить промах блокады, недостаточную пульпарную анестезию и ошибку исходного диагноза, затем выбрать дополнительную технику с проверкой результата. Основные данные ниже относятся к взрослым с жизнеспособной воспалённой пульпой нижнего первого/второго моляра; детские дозы и техника выделены отдельно.

Уточните характер спонтанной и провоцируемой боли, её продолжительность после холодового стимула, локализацию, результаты перкуссии/пальпации и состояние периодонта. Сопоставьте клинику с диагностическим снимком. Перед инъекцией проверьте холодом и, при необходимости, электроодонтодиагностикой предполагаемый причинный зуб и контрольный неповреждённый зуб. Это даст основу для сравнения после введения, а не просто число в карте. Несоответствие симптомов одному зубу требует пересмотра диагноза до повторных инъекций.

В исследовании Zargar и соавт. включали взрослых с постоянным жизнеспособным первым/вторым нижним моляром, завершённым корнем, без рентгенологической периапикальной патологии; некротические зубы исключали. Поэтому его проценты не описывают абсцесс, любую боль нижней челюсти или все повторные эндодонтические вмешательства. Выбор техники и ожидаемый результат нужно привязать к той ткани, которую предстоит обезболить.¹

До введения определите допустимую дозу по массе, состоянию пациента и маркировке препарата, учтите лекарства и вазоконстриктор. Подготовьте аспирационный шприц, выбранную иглу, средства изоляции, источник холодового стимула и возможность зарегистрировать фактические миллилитры/миллиграммы. План дополнения обсуждают заранее: пациент должен знать, что при боли работа остановится и способ обезболивания изменится. Тревога может усиливать реакцию, но её нельзя использовать для отрицания сообщаемой боли.

В полном протоколе Zargar после исходной блокады спрашивали об онемении каждые 5 минут до 15 минут. При его наличии проверяли холод/EPT; в группу дополнительных инъекций попадали именно пациенты с онемевшей губой и сохраняющимся ответом зуба. Это объясняет, почему дополнительная техника исследовалась после частично действующей блокады, а не вместо исправления любого промаха. Интервал конкретного исследования не следует объявлять обязательным временем начала действия каждого раствора.¹

Щёчная инфильтрация добавляет раствор возле целевого моляра через преддверие, не пытаясь ещё раз воспроизвести ту же точку основной блокады. Интралигаментарное введение использует область между корнем и краевой костью с обратным давлением. Дозы и количество участков отличаются между исследованиями и системами; одну технику нельзя описывать суммой наиболее удобных элементов из разных протоколов.

В RCT Zargar 100 взрослых 18–60 лет после неудачного пульпарного эффекта блокады распределили на две группы: щёчная инфильтрация 1,7 мл 4%артикаина с 1:100000 адреналина либо интралигаментарно по 0,2 мл мезиально и дистально, всего 0,4 мл того же раствора. Вторая техника выполнялась с иглой под 30° к длинной оси зуба, с обратным давлением; первая — в щёчном преддверии рядом с моляром. Это исследовательский режим для указанной популяции, а не универсальная инструкция любой электронной системы.¹

Через 5 минут после дополнения повторяли холод/EPT. Доступ начинали при отсутствии/лишь слабой боли на холод и отсутствии ответа на максимальную электростимуляцию дважды. Итоговый успех всё равно оценивали по доступу и начальному инструментированию без боли или со слабой болью. На 170-мм шкале Heft–Parker слабой считали боль до 54 мм; это критерий исследования, а не требование к пациенту терпеть согласованную врачом цифру.

Практически после дополнительной инъекции заново проверьте целевой зуб и договорённый сигнал остановки. Вводите инструмент только при подтверждённом эффекте. Боль при раскрытии камеры и боль в одном канале документируют отдельно: анестезия может оказаться неодинаковой на разных этапах. Если эффект недостаточен, не маскируйте это ускоренной обработкой или повышением нагрузки на инструмент.

Клинический справочник Dentalhitec SO 5-10062024-US содержит отдельный режим интралигаментарной анестезии. Сначала обезболивают прикреплённую десну, затем держат наконечник за область контейнера близко к игле с устойчивыми опорными точками. Для PDL указана Effitec 30 G длиной 9 мм; иглу не изгибают. Её располагают почти параллельно оси зуба, индикатор/скос этой конкретной иглы ориентируют от зуба, чтобы вершина не цеплялась за корень. У многокорневого зуба доступ возможен мезиально либо дистально.⁵

Иглу бережно продвигают на несколько миллиметров вдоль корня в пространство связки, перед введением слегка отводят назад. Производитель ограничивает объём четвертью картриджа 1,8 мл, то есть 0,45 мл, и рекомендует вазоконстриктор не концентрированнее 1:200000. Раствор 1:100000 и выше в этом разделе не рекомендован из-за риска потери прикрепления/некроза борозды; при заболевании периодонта технику также не советуют. Указание касается этой системы и редакции руководства, а не всех исследований PDL.

Именно здесь возникает важное расхождение с RCT, где применялся 1:100000. Нельзя взять название SleeperOne 5, объём 1,2 мл из другого исследования и концентрацию 1:100000, затем назвать комбинацию протоколом производителя. Если выбран иной аппарат или ручной шприц, требуется его собственная инструкция, подходящий раствор и обучение соответствующему методу. Обратное давление не означает разрешения преодолевать любое сопротивление иглой.

Практическая последовательность после остановки болезненного доступа

1. Уберите болезненный стимул. Не продолжайте инструментирование, пока пациент пытается сообщить о боли. Зафиксируйте этап, на котором она возникла: дентин, камера, устье или канал. Это поможет отличить недостаточный общий эффект от локальной проблемы при дальнейшем вмешательстве.
2. Проверьте сохранённую изоляцию и обзор. Для дополнительных инъекций может потребоваться снять коффердам; перед продолжением его возвращают. Инъекция в условиях ограниченного обзора не должна создавать риск травмы мягких тканей, а повторный доступ без изоляции не является платой за быстрое обезболивание.
3. Пересчитайте лекарства до выбора раствора. В карте должны быть фактические объёмы исходной блокады и всех дополнений, а не только препарат на последнем картридже. Отдельно проверьте аппликацию и вазоконстриктор. Противопоказание к компоненту не исчезает при переходе от блокады к PDL.
4. Выберите доступный безопасный путь. Для инфильтрации нужен подходящий участок преддверия; для PDL — доступ к нужной области и оценка состояния периодонта; внутрикостная техника требует отдельной конструкции, оценки кости и навыка. Нельзя переходить к следующему методу только потому, что предыдущий не удался, если условия для нового также отсутствуют.
5. Проверьте результат заново. Сравните чувствительность с исходной, затем оценивайте переносимость доступа и начальной обработки. Возобновление боли означает остановку и новый выбор, а не объявление успеха по ранее отрицательному тесту.

В полном протоколе Zargar после дополнительных инъекций коффердам возвращали до контрольной оценки и продолжения лечения. В работе Ghosh его также снимали для PDL и устанавливали снова. Это небольшой, но принципиальный этап: исследование дополнительной анестезии не поддерживает работу в открытой полости рта без изоляции. Когда пациент не переносит установку клампа, обезболивание мягких тканей оценивают отдельно от пульпы, поскольку боль может исходить именно из зажатой десны.¹²

После каждой инъекции записывайте концентрацию, фактический объём, миллиграммы и время. В исследовании Zargar исходные суммарные 1,7 мл 2%лидокаина — 1,4 мл для блокады и 0,3 мл для щёчного нерва — содержали 34 мг; дополнительные 1,7 мл 4%артикаина — ещё 68 мг другого местного анестетика. Интралигаментарные 0,4 мл 4%артикаина содержат 16 мг. Эти числа позволяют видеть, насколько различаются лекарственные нагрузки, но не создают отдельного полного разрешённого максимума каждому препарату.

Маркировка артикаина Novocol Revised 4/2020 указывает взрослый предел 7 мг/кг и необходимость выбирать наименьшую эффективную дозу. При повторных введениях учитывают весь предшествующий анестетик, состояние пациента и вазоконстриктор. Нельзя считать артикаин полностью безопасным только из-за быстрого метаболизма или вводить очередную упаковку потому, что предыдущая была лидокаиновой. У пациента с сердечно-сосудистыми ограничениями путь введения и скорость всасывания адреналина требуют отдельного плана.⁴

В первом исследовании инфильтрация чаще помогала у первых моляров, PDL — у вторых. Но малые подгруппы, различия доз и отсутствие полной маскировки ограничивают превращение этого наблюдения в жёсткое правило. В таблице 2 оригинала значения инфильтрационных подгрупп не полностью согласуются с общим числителем; поэтому точные подгрупповые количества здесь не используются как безошибочный прогноз. Авторы третьей работы также приводят несовпадающие проценты в рисунке 2 и таблице 2; для разбора выбраны проверяемые числители таблицы.¹²³

В работе Ghosh 100 мг ацеклофенака либо плацебо давали за 15 минут до исходной блокады, затем при её неудаче вводили PDL анестетик. Это не исследование таблетки, принятой после болезненного доступа, и не основание обещать эффект через тот же срок в такой ситуации. У группы артикаин/ацеклофенак успех составил 27/31, у артикаин/плацебо —20/30; для двух мепивакаиновых групп различие не было статистически значимым.²

Исследовательская доза не становится автоматическим назначением всем. До применения НПВП требуется проверить противопоказания, уже принятые препараты, желудочно-кишечные/почечные и другие риски по конкретной инструкции. В этом обзоре ацеклофенак показан как характеристика сравнения, а не обязательный этап спасения анестезии. При уже начатом болезненном лечении сначала обеспечивают действующее местное обезболивание либо меняют условия помощи.

В RCT Gaudin 72 нижних моляра с симптоматическим необратимым пульпитом распределили между первичной компьютерной внутрикостной анестезией и блокадой; обе группы получали 1,8 мл 4%артикаина с 1:100000. По доступной аннотации успех составил 91,43%против 69,44%, но максимальное увеличение пульса было больше во внутрикостной группе. Это сравнение первой техники, а не дополнительной инъекции после уже введённой полной блокады. По аннотации нельзя восстанавливать конструкцию аппарата, точку перфорации и режим подачи.⁶

Ниже показан реальный детский случай Suciati, а не взрослый пациент из этого RCT. На фото видно положение иглы и держатель SleeperOne 5. Система допускает внутрикостной подход у детей при подходящей кости; её руководство не разрешает силой проходить плотную взрослую кость. Детский межзубный доступ нельзя без изменения условий переносить на взрослый моляр. Следует отличать внутрикостную, интрасептальную и PDL технику, хотя все могут использовать электронную подачу.⁵⁷

В руководстве производителя для внутрикостного детского режима запрещены инфицированный участок и область фуркации; предварительно оценивают межкорневое пространство/кость на снимке. Если кость не позволяет безопасно пройти иглой, выбирают другой метод. Это конкретная точка остановки, а не приглашение увеличить нажим или копировать глубину из единичного клинического случая. Иллюстрация помогает распознать устройство и подход, но не заменяет его инструкцию и обучение.⁵

Ошибки дополнительного введения и их исправление

Раствор выходит в полость рта, ожидаемого сопротивления при PDL нет. Проверьте положение иглы и доступ, не компенсируйте утечку неопределённым объёмом. В исследовательских протоколах положение меняли для получения обратного давления. При этом производитель SleeperOne5 требует бережного движения и запрещает предварительно изгибать иглу: описание изогнутой иглы в отдельной работе Ghosh не переносится в руководство этой системы. Сопротивление подачи и безопасность положения оценивают вместе.²⁵

После дополнительной инъекции нарастает сердцебиение. Остановите подачу, оцените симптомы и показатели пациента, сверьте путь введения, раствор и полученный адреналин. Более выраженное увеличение пульса отмечалось при PDL по сравнению с инфильтрацией в исследовании Zargar и при первичной внутрикостной технике в RCT Gaudin. Эти наблюдения не позволяют списать любую реакцию на ожидаемое действие препарата: выраженные или сохраняющиеся нарушения требуют медицинской оценки. Наличие электронного дозатора не исключает системной реакции.¹⁶

Боль при накусывании появилась после PDL. Уточните локализацию, исходный периапикальный статус и динамику, осмотрите место введения. В клинических описаниях такой техники возможны болезненность связки и местное повреждение, особенно при быстром/избыточном введении. Сохраняющаяся боль не должна автоматически объясняться только уколом: проверьте эндодонтический источник, временную реставрацию и окклюзию. Пациенту нужен маршрут повторного обращения, если симптомы усиливаются, появляется отёк или меняется общее состояние.³

Остановитесь при неожиданном изменении состояния пациента, подозрении на внутрисосудистое введение/токсичность, исчерпании безопасного дозового запаса либо отсутствии условий для выбранной техники. Устойчивая боль после нескольких обоснованных дополнений требует пересмотра диагноза и маршрута лечения, а не ещё одной инъекции без нового решения. При необходимости организуют помощь эндодонтиста или иной подготовленной команды; седативное сопровождение не отменяет местное обезболивание и его дозовый учёт.

После вмешательства сообщите пациенту ожидаемое онемение и меры защиты мягких тканей. Зарегистрируйте не только «анестезия проведена», но и исходную блокаду, каждое дополнение, контроль эффекта, реакцию и успешный клинический этап. Для оценки качества разделяйте четыре исхода: переносимость инъекции, тест чувствительности, возможность доступа и возможность обработки каналов. Такой учёт позволяет на следующем визите выбрать обоснованную последовательность и не повторять прежнюю неэффективную схему.

1. Nazanin Zargar; Shiva Shojaeian; Mohammadreza Vatankhah; Shirin Heidaryan; Hengameh Ashraf; Alireza Akbarzadeh Baghban; Omid Dianat. Anesthetic efficacy of supplemental buccal infiltration versus intraligamentary injection in mandibular first and second molars with irreversible pulpitis: a prospective randomized clinical trial Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine. 22(5):339–348; 2022. Источник · DOI: 10.17245/jdapm.2022.22.5.339.
2. Susmita Ghosh; Paras Mull Gehlot; Ganesh Jadhav; Annapoorna Ballagere Mariswamy; Karkala Venkappa Kishan; Ahmed Al Malwi; Shahabe Saquib Abullais. The efficacy of pre-operative oral aceclofenac and intra-ligamentary mepivacaine on the success of failed inferior alveolar nerve block in patients with symptomatic irreversible pulpitis: a prospective, randomised, double-blinded clinical trial PeerJ. 13: e19293; 2025. Источник · DOI: 10.7717/peerj.19293.
3. Neha Singhal; Asit Vats; Ambica Khetarpal; Monika Ahlawat; Vijay K. R. Vijayran; Harshita. Efficacy of articaine versus mepivacaine administered as different supplementary local anesthetic techniques after a failed inferior alveolar nerve block with lidocaine in patients with irreversible pulpitis: An in vivo study Journal of Conservative Dentistry : JCD. 25(6):654–660; 2022. Источник · DOI: 10.4103/jcd.jcd_299_22.
4. Novocol Pharmaceutical of Canada, Inc.. Articaine HCl and Epinephrine: Full prescribing information. Revised 4/2020 DailyMed; record updated 6 March 2024; 2020. Источник.
5. Dentalhitec. SleeperOne 5 Clinical Guide. Version SO 5-10062024-US Полный профессиональный клинический справочник производителя, редакция для США; 2024. Источник.
6. Alexis Gaudin; Roselyne Clouet; Camille Boëffard; Amany Laham; Hamida Martin; Gilles Amador Del Valle; Bénédicte Enkel; Tony Prud’homme. Comparing intraosseous computerized anaesthesia with inferior alveolar nerve block in the treatment of symptomatic irreversible pulpitis: A randomized controlled trial International Endodontic Journal. 56(8):922–931; 2023. Источник · DOI: 10.1111/iej.13935.
7. Khomsah Suciati; Ratna Indriyanti; Kirana Lina Gunawan. Enhancing pediatric endodontic treatment: Intraosseous anesthesia with computer-controlled delivery system Dental Journal (Majalah Kedokteran Gigi). 57(3):228–233; 2024. Источник · DOI: 10.20473/j.djmkg.v57.i3.p228-233.