Интрузия постоянного зуба: выбор репозиции и эндодонтической тактики

Интрузия повреждает одновременно периодонт, альвеолярную кость и сосудисто-нервное снабжение. Решение зависит от сформированности корня и глубины смещения, но работа не заканчивается выбором «наблюдать или вытягивать». С первого визита нужны срок пересмотра тактики, план доступа к каналам и критерии остановки неэффективной тракции.

Уточните время травмы, направление удара и сопутствующие симптомы. Исключите более тяжёлое повреждение лица/головы. Интрудированный зуб укорочен, часто неподвижен, при перкуссии возможен металлический звук. Полностью скрытая коронка может ошибочно выглядеть как авульсия. Кровотечение и смещение края десны требуют осмотра мягких тканей; одновременная подвижность нескольких зубов одним блоком заставляет искать альвеолярный перелом.¹

Запишите положение относительно соседних зубов, глубину в миллиметрах и выбранный ориентир. При сопутствующем сколе режущий край уже не является надёжной исходной точкой: сравните цементно-эмалевую границу, положение корня и рентгенологические ориентиры. Различайте истинное смещение зуба и только потерю части коронки.

IADT рекомендует параллельный прицельный снимок, две дополнительные проекции с иной вертикальной/горизонтальной ангуляцией и окклюзионную проекцию для оценки интрузии и сопутствующего повреждения. Нужны степень формирования корня, ширина верхушки, целостность корня и кости, периодонтальная щель. КЛКТ рассматривают, если дополнительная информация действительно изменит план, а не как обязательную замену клиническому осмотру.

Первый визит: зафиксировать данные, от которых изменится решение

Обследуйте соседние резцы и зубы-антагонисты. У одного пациента могут одновременно быть интрузия, перелом коронки и иной вывих соседнего зуба; одинаковая реакция на холод у них не означает одинакового прогноза. Запишите чувствительность до обезболивания, если состояние пациента позволяет, и сравните с неповреждённым контрольным зубом. Отрицательный исходный ответ — точка отсчёта для повторной проверки, а не самостоятельный диагноз некроза. После сочетанной травмы более частый календарь контроля вывиха преобладает над календарём простого скола.¹

Практическая запись должна включать время травмы и обращения, симптомы, наличие фрагмента, положение коронки/десневого края, подвижность, перкуссию, снимки и стадию корня. Добавьте клинические фотографии с видимыми соседними зубами: по ним легче отличить движение травмированного резца от интрузии опоры. При двусторонней травме контралатеральный резец также может быть смещён; исходная фотография улыбки и рентгенологические ориентиры становятся особенно полезны. Одно число без указания ориентира затруднит оценку динамики.

Эти пороги относятся к постоянным зубам и таблице 13 IADT 2020. Возраст ребёнка не подменяет рентгенологическую оценку верхушки. Зуб с почти полной длиной корня и широкой открытой верхушкой требует внимательного описания, а не автоматического отнесения ко «взрослым» только по длине. План согласуют стоматолог, владеющий травматологией, ортодонт и при необходимости хирург.¹

Наблюдение означает запланированный переход, а не отсутствие лечения

Если незрелому зубу дают возможность прорезаться самостоятельно, уже на первом визите назначают контроль и резервируют доступ к ортодонту при отсутствии движения к 4 неделям. Для зрелого зуба со смещением менее 3 мм предел этой ветви —8 недель. Это разные сроки и разные биологические условия. При увеличении боли, признаках инфекции или резорбции не ждут истечения календарного предела: решение пересматривают по осложнению. Возвращение части коронки в поле зрения также не заменяет проверки пульпы и опоры.¹

Когда пациент приходит уже через несколько недель или месяцев, исходное повреждение и текущее состояние описывают отдельно. Нельзя заново запускать четырёхнедельное ожидание от даты позднего обращения, игнорируя прошедший период без движения. Проверяют анкилоз, инфекцию, состояние корня и доступность коронки, затем составляют специализированный план. Порог 3/7 мм помогает выбрать начальную репозицию при свежей травме; поздний фиксированный зуб с дефектом кости требует дополнительного разбора, а не механического повторения ранней таблицы.

До вмешательства нужны снимки, обезболивание, возможность контролируемого доступа к коронке, оценка опорных зубов и способ стабилизации. Хирургическую репозицию выполняют бережно, с восстановлением положения и рентгенологической проверкой; точный доступ определяется направлением смещения и сопутствующим переломом. Нельзя превращать задачу в силовое вытягивание за тонкую оставшуюся стенку коронки.

При выборе ортодонтической тракции заранее определяют, откуда берётся опора, куда направлена сила и как сравнивается положение на контроле. Название дуги не задаёт автоматически усилие: размеры, длина активного участка, форма и способ активации влияют на нагрузку. Нельзя назначать универсальные граммы или величину активации без конкретной проверенной конструкции. Следите не только за резцом, но и за опорой, окклюзией и уровнем десны.

Контролировать фиксацию, окклюзию и доступ к каналу

Шина после репозиции должна стабилизировать зуб пассивно и позволять физиологическую подвижность. В общем разделе IADT для проволочно-композитных шин указан диаметр проволоки до 0,4 мм. Толстая жёсткая конструкция и активная ортодонтическая дуга не становятся взаимозаменяемыми потому, что обе фиксированы композитом. Шина не должна создавать новое смещение, мешать очищению межзубных промежутков или закрывать необходимый эндодонтический доступ. После фиксации повторно проверяют смыкание и документируют положение.¹

При ограниченном доступе к коронке заранее согласуют последовательность репозиции, изоляции и эндодонтии. Попытка получить доступ через неудобно расположенную коронку без обзора повышает риск ненужной потери тканей; бесконечная отсрочка доступа у зрелого зуба также опасна. Поэтому выбор между хирургической и ортодонтической репозицией обсуждают вместе с возможностью своевременно обработать канал. Сопутствующий перелом альвеолярного сегмента оценивают отдельно: устойчивость сегмента нельзя вывести только из подвижности одного резца.

У зрелого интрудированного зуба пульпа почти всегда некротизируется. IADT предусматривает начало лечения каналов через 2 недели либо как только положение зуба позволит получить доступ, с кальций-гидроксидным или кортикостероидно-антибактериальным внутриканальным препаратом для предупреждения воспалительной наружной резорбции. Ожидание самостоятельного движения при малой интрузии не означает отказа от этого плана.¹

В незрелом зубе возможна реваскуляризация. Отрицательный тест чувствительности сразу после травмы не достаточен для экстирпации; наблюдают развитие корня, периапикальное состояние и признаки резорбции. Если устанавливают некроз с инфекцией либо воспалительную наружную резорбцию, лечение начинают как можно быстрее, когда доступ технически возможен, с подходящим незрелому зубу методом. Резорбция может идти быстро, поэтому отсрочка без назначенного контроля опасна.

Отдельная ситуация — интрузия незрелого зуба вместе с переломом коронки. В разделе 13.2 IADT отмечен повышенный риск некроза и инфекции и допускается рассмотрение немедленного или раннего лечения каналов. Это индивидуальное специализированное решение при сочетанной травме, а не обязательная экстирпация каждого незрелого интрудированного резца или реакция на один отрицательный тест. Его обсуждают одновременно с защитой открытого дентина/лечением обнажённой пульпы и оценкой возможности дальнейшего формирования корня. ¹

Различайте воспалительную инфекционно-связанную резорбцию и анкилоз/заместительную резорбцию. Устранение инфекции в канале направлено на первую проблему; оно не гарантирует восстановления разрушенного периодонта и не делает анкилозированный зуб ортодонтически подвижным.

Не смешивать два режима внутриканального лекарства

В общем эндодонтическом разделе IADT гидроксид кальция рекомендуют внести через 1–2 недели после травмы и оставить до 1 месяца с последующей обтурацией. Альтернативный кортикостероидно-антибактериальный препарат вносят сразу или как можно скорее после репозиции и оставляют минимум 6 недель. Это два разных режима, а не указание держать любое лекарство любой срок. Препарат ограничивают системой канала и избегают контакта со стенками коронкового доступа из-за риска окрашивания. Конкретную систему и её совместимость выбирает лечащий эндодонтист.¹

У незрелого зуба оценивают не только ответ на холод, но и удлинение/утолщение корня, периапикальные ткани и появление наружной воспалительной резорбции. Восстановление чувствительности может запаздывать на месяцы. Облитерация канала после вывиха часто связана с сохранением жизнеспособной ткани и сама по себе не является показанием к профилактическому лечению. Напротив, нарастающий очаг, свищ или инфекционно-связанная резорбция меняют план даже при отсутствии выраженной боли.¹

На каждом контроле сравните фото/ориентиры с исходными, оцените физиологическую подвижность, перкуторный звук, периодонтальную щель и положение опорных зубов. Отсутствие щели на одном двухмерном снимке не локализует весь анкилозированный участок. Но отсутствие ожидаемого перемещения в сочетании с металлическим звуком и изменением положения опоры требует пересмотра диагноза и механики.

Проверять движение опоры так же внимательно, как движение резца

В случае Capurro и соавт. у 7-летней девочки после тяжёлой интрузии 11 ортодонтическую тягу остановили: за 2 месяца повреждённый зуб не переместился, зато интрудировались соседние 21/22. Позднее после коррекции сужения верхней челюсти наблюдали самостоятельное повторное прорезывание. Авторы подчёркивают, что временная связь не доказывает лечебное действие расширения. Этот случай полезен как пример выявления нежелательного движения опоры; он не обосновывает назначение расширителя при любой интрузии или ожидание дополнительных месяцев без контроля.⁵

Li и соавт. описали 11-летнего пациента с интрузией 21 примерно на 5 мм и осложнённым переломом. Авторы первоначально наблюдали 3 месяца, затем применяли съёмный аппарат с тягой ещё 3 месяца без значимого перемещения. Они прямо признают отклонение начальной тактики от IADT для зрелого зуба с таким смещением; случай нельзя использовать как рекомендацию всем ждать полгода.²

После фиксации брекетов 14–24 и хирургической мобилизации 21 использовали дугу NiTi 0,012 дюйма; значимое выведение получили в течение месяца, затем последовательно применяли 0,014/0,016/0,018 дюйма. Это описание конкретной спасательной операции, а не проверенная универсальная последовательность для свежей интрузии. У соседнего 11 позднее возникли симптомы и периапикальное изменение после исходной пульпотомии, потребовавшие лечения каналов. Хирургическая мобилизация не устраняет риск повторного анкилоза; её необходимость и альтернативы оценивает специализированная команда с учётом роста.

В исследовании Deng и соавт. ретроспективно оценивали 170 зубов 139 детей и подростков 5,3–16,3 года. По английской аннотации 112 зубов самостоятельно прорезались,58 — нет. Интрузия более 7 мм ассоциировалась с меньшими шансами этого исхода: OR 0,065,95% ДИ 0,014–0,299. Это отношение шансов внутри отобранной группы, а не вероятность 65 или 6,5% для конкретного пациента.³

Глубина и зрелость корня важны, но наблюдательное распределение повреждений и выбор лечения не позволяют объявить ожидание превосходящим операцию для всех. Аннотация не даёт основания воспроизводить хирургическую технику или менять сроки IADT. Несколько зубов одного пациента также не равны полностью независимым наблюдениям.

Когорта 112 зубов: почему нельзя сравнивать методы без тяжести травмы

Schweiger и соавт. изучили 112 зубов 77 пациентов после травм 2013–2021 годов. Среднее наблюдение составило 1,3 года, максимальное —9 лет. Для анализа выживаемости исключили, в частности,14 зубов, удалённых в первые 7 дней, и 42 зуба без последующего контроля. Поэтому итоговые частоты не описывают всех поступивших пациентов, включая самые ранние потери. Из 112 зубов 59 были незрелыми,53 — зрелыми; при анализе пульпы дополнительно исключили 5 зубов с осложнённым переломом коронки.⁴

В скорректированной модели отношение рисков некроза у зрелого корня составило 4,30(95% ДИ 1,84–10,07). Для потери зуба при интрузии более 6 мм по сравнению с 1–3 мм HR был 13,93, но интервал крайне широк:1,57–123,11. Здесь потеря включала удаление и декоронацию; это не одинаковые последствия для альвеолярного гребня. Исследовательские категории 1–3/4–6/>6 мм отличаются от лечебных порогов IADT: нельзя незаметно заменить одной классификацией другую.

Хирургическую репозицию чаще выполняли при тяжёлых повреждениях, а ортодонтическую первоначально получил всего один зуб. Поэтому более неблагоприятные кривые хирургической группы не доказывают, что операция вызвала осложнения, и не позволяют надёжно сравнить три стратегии. Некроз, анкилоз и сохранение зуба оценивались раздельно; хороший результат по одному исходу не означает сохранения всех тканей. Для пациента эти данные поддерживают ранний эндодонтический план и длительный контроль, а не выбор метода по самому привлекательному проценту.

По IADT клинические и рентгенологические осмотры после интрузии нужны через 2,4,8 и 12 недель,6 месяцев,1 год, далее ежегодно минимум 5 лет. При шинировании 4 недели — срок оценки снятия шины. Раньше обращаются при боли, отёке, свище, изменении прикуса или ухудшении положения. Семья должна знать, кто отвечает за эндодонтический этап, а не только дату ортодонтического визита.¹

Итог оценивают раздельно: положение, отсутствие инфекции, состояние корня и кости, дальнейшее формирование незрелого зуба, окклюзия и эстетика мягких тканей. Даже успешная ранняя репозиция не отменяет риска поздней заместительной резорбции и необходимости длительного наблюдения растущего пациента.

При передаче пациента другому врачу отправляют исходные и контрольные снимки, фотографии, стадию корня, даты репозиции/шинирования, введённые лекарства и текущий эндодонтический статус. Родителю объясняют, что снятие шины не означает окончания лечения. Очищение области и предупреждение повторной травмы продолжаются; ухудшение самочувствия, отёк, свищ или новое нарушение смыкания требуют досрочного обращения. В растущем организме поздняя инфрапозиция способна ухудшать контур кости и десны даже при первоначально сохранённом зубе.¹⁴

1. Cecilia Bourguignon; Nestor Cohenca; Eva Lauridsen; Marie Therese Flores; Anne C. O’Connell; Peter F. Day; Georgios Tsilingaridis; Paul V. Abbott; Ashraf F. Fouad; Lamar Hicks; Jens Ove Andreasen; Zafer C. Cehreli; Stephen Harlamb; Bill Kahler; Adeleke Oginni; Marc Semper; Liran Levin. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations Dental Traumatology. 2020; 36:314–330; 2020. Источник · DOI: 10.1111/edt.12578.
2. Kun Li; Deming Yu; Mengchao Chi; Mingna Tang. Orthodontic Extrusion of a Traumatically Intruded and Subsequently Ankylosed Incisor Following Surgical Luxation: A Case Report Case Reports in Pediatrics. 2026:2564793; 2026. Источник · DOI: 10.1155/crpe/2564793.
3. Minting Deng; Nan Wang; Bin Xia; Yuming Zhao; Junxia Zhu. Factors associated with spontaneous re-eruption of traumatically intruded permanent anterior teeth in children and adolescents Journal of Peking University. Health Sciences.57(1):148–153; 2025. Источник.
4. Brittany M. Schweiger; Hancong Tang; Janice A. Townsend; Dennis J. McTigue; Ehsan N. Azadani. Outcomes of Permanent Tooth Intrusion; Pulp Necrosis, Ankylosis and Tooth Loss Dental Traumatology. 42(2):146–159; 2026. Источник · DOI: 10.1111/edt.70005.
5. Claudia Capurro; Giulia Romanelli; Alessandro Vullo; Nicola Laffi. Management of a Severe Traumatic Intrusion of a Permanent Incisor With Spontaneous Re-Eruption After Maxillary Expansion: A Surgical-Orthodontic Case Report American Journal of Case Reports. 27: e952814; 2026. Источник · DOI: 10.12659/AJCR.952814.