Приклеивание фрагмента постоянного зуба: подготовка, техника и прогноз

Приклеивание собственного фрагмента возвращает режущий край, контакт и естественную текстуру без моделирования всей коронки. Метод оправдан, когда фрагмент цел, его можно точно посадить и изолировать границу. Первая задача — определить весь объём травмы: идеально совпадающие поверхности не исключают вывих, повреждение корня или необходимость витальной терапии пульпы.

Запишите время, механизм травмы, условия хранения и повторные удары. Осмотрите губы и щёки; при ране и недостающем фрагменте показан поиск инородного тела, включая снимок мягких тканей. Оцените подвижность, смещение, перкуссию, пальпацию, окклюзию, мягкие ткани и глубину линии перелома. Прицельная параллельная рентгенограмма — исходное исследование; дополнительные проекции нужны при признаках другого повреждения. Отрицательный холодовой тест сразу после травмы сам по себе не устанавливает некроз.¹

Разделите перелом эмали/дентина без обнажения пульпы, осложнённый перелом и коронково-корневое повреждение. При обнажении пульпы сначала выбирают и выполняют её лечение: у незрелого зуба особенно важно сохранить развитие корня, но консервативная витальная терапия применима и при сформированном корне. Удалять пульпу только ради удобства фиксации фрагмента нельзя. Поддесневой край требует отдельной оценки восстанавливаемости и возможности контролировать кровь/жидкость, а не более сильного прижатия фрагмента.

Совпадение фрагмента не завершает диагностику травмы

Сначала исключают состояние, при котором приоритетом будет общая неотложная помощь: нарушение сознания, дыхания или значительная сочетанная травма. Затем проверяют весь передний отдел, а не только самый заметный сломанный резец. Болезненность при перкуссии, подвижность, кровотечение из борозды или изменение положения могут указывать на сопутствующее повреждение периодонта. В таком случае календарь наблюдения и эндодонтический риск определяются не одной линией перелома коронки.¹

В карте отдельно фиксируют две группы сведений: повреждение тканей зуба и состояние окружающей опоры. Нормально сидящий фрагмент можно приклеить на зуб, который позднее даст осложнение вывиха. С другой стороны, отсутствие реакции на холод в первые часы возможно из-за временной утраты нервной чувствительности. Эндодонтическое решение принимают по последовательной совокупности клинических и рентгенологических признаков; красиво восстановленный режущий край не закрывает диагностическую задачу.

Пульпа и поддесневое продолжение

IADT для обнажённого дентина, расположенного в пределах 0,5 мм от пульпы — розового, но без кровотечения, — описывает защитную прокладку гидроксида кальция с покрытием материалом наподобие СИЦ. Это клинический ориентир глубины, а не требование измерить остаточную стенку по цвету до десятых миллиметра. Действительное обнажение пульпы требует витального лечения по диагнозу до фиксации. Кровь из пульпы и кровь из десневого края нельзя считать одинаковым загрязнением, решаемым одной сушкой.¹

Частичная пульпотомия и другие консервативные варианты позволяют сохранить жизнеспособность и у зрелого зуба. Если же для удержания будущей коронки у зуба с завершённым корнем действительно необходим внутриканальный штифт, IADT рассматривает лечение каналов как предпочтительный вариант. Это структурно обоснованное решение отличается от удаления пульпы только потому, что так удобнее держать фрагмент. У незрелого зуба ценность сохранения дальнейшего формирования корня особенно велика.¹

Подвижный коронковый фрагмент с линией ниже десны может означать коронково-корневой перелом. В этом случае выясняют продолжение относительно краевой кости, оставшуюся опору и возможность создать здоровую доступную границу. До окончательного плана может потребоваться временная стабилизация, иной реставрационный/ортодонтический или хирургический этап. Не следует маскировать такую проблему приклеиванием видимой части с избытком текучего материала. Пригодность фрагмента и восстановимость всего зуба — разные вопросы.¹

Работайте над защищённой рабочей зоной: маленький влажный фрагмент легко потерять. Промойте его, рассмотрите обе поверхности под увеличением и проверьте отсутствие вторичных трещин, утраченного промежуточного участка и загрязнения. Сухая примерка означает примерку без фиксирующего материала, а не высушивание дентина. Должна быть одна воспроизводимая позиция без качания, ступеньки и видимой щели. Если совпадение неполное, выясните причину до нанесения кислоты.

IADT рекомендует перед фиксацией регидратировать фрагмент в воде или физиологическом растворе 20 минут. Условия прежнего хранения и изменение цвета документируют: пересушенный фрагмент может временно отличаться по светлоте. Проверять оттенок и сошлифовывать собственную эмаль для его «исправления» сразу после пересыхания не следует. В описанном ниже случае использовали 30 минут в физиологическом растворе; это режим конкретного наблюдения, а не доказательство превосходства 30 над 20 минутами.¹²

Примерка без потери позиционного ориентира

Проверьте посадку с губной и нёбной сторон, режущий край и контактную область. Качающийся фрагмент может скрывать оставшийся налёт, инородный материал, дополнительную трещину либо утраченный небольшой участок. Прикладывание силы в такой ситуации способно расколоть деталь и не устраняет причину щели. Если поверхность не совпадает, сначала решают, пригодна ли частичная прямая реставрация, другой способ восстановления или временная защита, а не начинают травление в надежде разобраться позже.

Пока готовят поле, фрагмент сохраняют гидратированным и защищённым от потери. До внесения материала определяют способ его удержания, направление посадки и доступ для удаления избытков. После фиксации нельзя свободно изменить позицию, не нарушив соединение, поэтому клиническую репетицию проводят заранее. На Figure 5 видно доступное поле под коффердамом; оно относится к неосложнённому перелому, а не демонстрирует, что любую поддесневую линию удастся так же изолировать.²

Нужны коффердам с надёжной фиксацией, увеличение, вода/физиологический раствор, аппликаторы, выбранная адгезивная система, совместимый композит, средство безопасного удержания фрагмента, исправный фотополимеризатор, финишные инструменты и окклюзионная бумага. Проверьте доступ световода с губной и нёбной сторон ещё до фиксации. Повторите примерку уже с коффердамом: инвертированная резина, лигатура или кламп не должны препятствовать посадке.

Не составляйте гибридную инструкцию из времён разных продуктов. Пример из официальной IFU Scotchbond Universal Plus 3100023493/02, действующей по дате документа с июля 2020 года: при etch-and-rinse используют 30–40% фосфорную кислоту 15 секунд, тщательно смывают, не пересушивая дентин; адгезив активно втирают 20 секунд, затем обдувают мягко минимум 5 секунд до блестящей неподвижной плёнки и полимеризуют 10 секунд. Неблестящая слишком тонкая плёнка требует повторного нанесения и обдува. Для прямого восстановления эта инструкция предусматривает предварительную полимеризацию адгезива; исключение с RelyX Universal нельзя переносить на любой фиксирующий композит.³

Это пример управления адгезивом, а не готовая замена всех материалов в клиническом случае. Толщина отверждённой плёнки не должна мешать посадке; если выбранная система меняет прилегание, нельзя компенсировать это давлением. Режим засвечивания композита отдельно связан с его инструкцией, оттенком, толщиной и доступом света через фрагмент.

Контроль загрязнения и отверждения

Адгезивный этап должен обрабатывать обе стороны перелома. На Figure 6 эта симметрия показана явно: сохранившаяся коронка и отдельный фрагмент имеют собственные поверхности соединения. При загрязнении одной из них нельзя предположить, что чистая другая сторона компенсирует проблему. Восстанавливают контролируемое поле и обработку с учётом выбранной системы; несогласованная последовательность «кислота одного продукта, праймер другого, время из третьего случая» не является воспроизводимым протоколом.²³

При засвечивании учитывают не только цифру мощности на корпусе лампы. Свет должен достичь всего соединения; фрагмент, расстояние и угол световода меняют условия. Поэтому режим 40 с с каждой стороны из описанного случая нельзя сокращать до общей суммы секунд иной лампы или переносить на другой оттенок/толщину материала. Если доступ ограничен, меняют план доступа/материалов до фиксации, а не считают внешнюю твёрдость края доказательством полной полимеризации глубже.²³

В случае 2026 года 15-летний пациент обратился через сутки после перелома 21. Фрагмент хранили в воде, он хорошо прилегал, реакции пульпы соответствовали контрольному зубу, периапикальных изменений не было. Авторы выполнили следующую последовательность; здесь приведён именно их протокол, с другими материалами, чем в примере IFU выше.²

1. Регидратация физиологическим раствором 30 минут, коффердам, контрольная примерка.
2. Обработка обеих поверхностей 37% фосфорной кислотой 15 секунд, тщательное смывание и промакивание.
3. Два слоя Meta-P&B с мягким обдувом для удаления растворителя.
4. Тонкий слой Nexcomp Flow на сопоставляемые поверхности, точная посадка без смещения.
5. Предварительная засветка 5 секунд, удаление избытков; затем 40 секунд с губной и 40 секунд с нёбной стороны. Использован Woodpecker LED D, заявленный диапазон 1000–1700 мВт/см² и 420–480 нм.
6. Удаление коффердама, проверка протрузии и боковых движений, устранение преждевременных контактов, исходный послеоперационный снимок.

Два клинических протокола: почему их нельзя механически объединить

В когорте выбор витального лечения, эндодонтии, борозды и штифта зависел от клинической ситуации. Это создаёт различия исходного риска между подгруппами. Нельзя выбрать более понравившееся число секунд из таблицы, другой адгезив и дополнительную борозду, а затем приписать итог опубликованной выживаемости. Нужна согласованная инструкция применяемых материалов, а исследование отвечает на вопрос о наблюдённом результате своей выборки.²⁴

Через 3 дня эти авторы дополнительно создали наружные V-образные борозды на губной и нёбной поверхностях глубиной 0,7 мм с распространением на 2 мм по обе стороны линии и восстановили их композитом. Несмотря на слово «internal» в названии раздела оригинала, описывается доступ после приклеивания с наружных поверхностей. Указанные размеры — характеристика одного случая; исследование не сравнивало варианты препарирования и не доказывает необходимость второго визита.²

Ретенционную подготовку выбирают с учётом толщины тканей, размера фрагмента, близости пульпы, эстетического перехода и нагрузки. Лабораторное повышение разрушающей силы не равно доказанному увеличению срока службы у пациента. Не создавайте стандартную борозду заданной глубины в тонком фрагменте только потому, что она была удачна на фотографии.

В ретроспективном исследовании Sung и соавт. изучены 75 переломов передних зубов, леченных в 2008–2023 годах. Оценка сохранения фрагмента по Kaplan–Meier составила 83,7% через 2 года,75,2% через 5 лет и 56,4% через 10 лет;95% доверительный интервал последней оценки широкий —35,6–89,3%. Коронково-корневые повреждения и вывихи со смещением исключались. Это университетская отобранная группа, а не прогноз любого травмированного резца.⁴

Исследование не позволяло надёжно сравнить варианты борозд. Из 12 отсоединений 5 фрагментов приклеили повторно,5 зубов восстановили коронкой,2 удалили после дополнительного перелома. Поэтому повторное отклеивание требует нового осмотра корня, оставшейся коронки и фрагмента; оно не означает автоматически ни удаление, ни простое повторение прежней процедуры.

Как читать длительную сохранность

В ретроспективную когорту не включали ранее эндодонтически леченные зубы, кариозные переломы, дефекты развития, коронково-корневые повреждения и вывихи со смещением. Обычно требовалось наблюдение не менее года, но ранние отсоединения до года сохраняли в анализе как неудачи. Это существенная деталь отбора: работа не просто исключила все ранние неудачи. Однако она всё равно не описывает полный спектр сочетанной травмы из обычного неотложного приёма.⁴

Основным событием было отсоединение фрагмента. Цензурирование учитывало последний доступный контроль, поэтому десятигодовая оценка не означает, что каждый из 75 зубов реально наблюдался десять лет. Широкий доверительный интервал показывает неопределённость поздней точки. Здоровье пульпы, эстетическое состояние края и удержание фрагмента нужно оценивать раздельно: один показатель не заменяет остальные. Наблюдение университетского центра не доказывает превосходство его варианта борозды над техникой без неё.

Проверьте край зондом, уберите избытки в контактной зоне, отполируйте переход без истончения фрагмента, оцените статические и динамические контакты. Объясните риск повторной травмы, необходимость защиты при контактном спорте и обращения при подвижности фрагмента, боли, отёке или изменении прикуса. Назначьте клинический и рентгенологический контроль по IADT: при изолированном неосложнённом переломе 6–8 недель и 1 год; при осложнённом дополнительно 3 и 6 месяцев. Сопутствующий вывих определяет более длительный график.¹

На контроле отдельно фиксируют целостность соединения, цвет/краевое прилегание, симптомы, перкуссию, реакцию пульпы относительно контроля и рентгенологические изменения. У незрелого зуба проверяют дальнейшее формирование корня. Неподвижный красивый фрагмент не исключает позднего некроза; изменение цвета не заменяет полноценной диагностики пульпы.

1. Cecilia Bourguignon; Nestor Cohenca; Eva Lauridsen; Marie Therese Flores; Anne C. O’Connell; Peter F. Day; Georgios Tsilingaridis; Paul V. Abbott; Ashraf F. Fouad; Lamar Hicks; Jens Ove Andreasen; Zafer C. Cehreli; Stephen Harlamb; Bill Kahler; Adeleke Oginni; Marc Semper; Liran Levin. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations Dental Traumatology. 2020; 36:314–330; 2020. Источник · DOI: 10.1111/edt.12578.
2. Manigandan Kuzhanchinathan; Tharani Jayarajapandian; Tharun Kumar Sankar; Mathan Rajan Rajendran. Management of Fractured Fragment With Reattachment: A Case Report With 2‐Year Follow‐Up Case Reports in Dentistry. 2026:2224243; 2026. Источник · DOI: 10.1155/crid/2224243.
3. 3M Deutschland GmbH. Scotchbond Universal Plus Adhesive. Instructions for Use. 3100023493/02; information valid July 2020 Официальная инструкция, английский раздел, страница 1; 2020. Источник.
4. Lisu Sung; Hyemin Ku; Yooseok Shin; Salma Swaid; Dohyun Kim; Byoung‐Duck Roh. Prognosis of Fragment Reattachment in Anterior Crown Fractures: A Retrospective Study Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 37(6):1557–1566; 2025. Источник · DOI: 10.1111/jerd.13429.