КЛКТ в эндодонтии: клинический вопрос, чтение объёма и изменение решения

КЛКТ назначают для ответа на вопрос, от которого зависит лечение: где проходит дополнительный канал, можно ли восстановить резорбированный корень, с какой стороны безопаснее выполнить хирургический доступ. Томограмма без сформулированного вопроса легко превращает артефакт в диагноз. Ниже — порядок выбора исследования и чтения объёма, с разбором ситуаций, когда новые данные действительно меняют действие.

До направления нужны анамнез, осмотр реставрации, холодовая проба с контрольными зубами, перкуссия, пальпация, зондирование по окружности и качественная прицельная рентгенограмма. При подозрении на дополнительный корень полезна вторая проекция со смещением тубуса. Если источник боли не локализован, обследуют соседние зубы, жевательные мышцы и пазуху: больший объём снимка сам по себе не решает проблему отражённой боли.¹

Практичная запись перед исследованием состоит из двух частей: «предполагаю…» и «если подтвердится, сделаю…». Например: «У леченного верхнего первого моляра сохраняется апикальный очаг, на прицельном снимке не определяется второй мезиально-щёчный канал; при его наличии планирую ортоградное перелечивание». Это позволяет затем проверить полезность назначения. Формулировка «КЛКТ для эндодонтии» не сообщает рентгенологу ни интересующий зуб, ни необходимую диагностическую детализацию.

В обновлении AAE/AAOMR 2025, опубликованном в январе 2026 года, КЛКТ не рекомендована как рутинный скрининг бессимптомных зубов. Ограниченный объём предпочитают при противоречивых симптомах и признаках, когда клиническое обследование и двумерная визуализация не дают ответа. Это профессиональная рекомендация США; организационные требования к обоснованию исследования и оформлению заключения определяются местными правилами.²

Эти вопросы соответствуют клиническим областям применения AAE/AAOMR и ESE. Они не означают, что каждый зуб перед перелечиванием или каждый глубокий кариес нуждается в КЛКТ. Кариес, краевое прилегание и некоторые реставрационные дефекты часто лучше оценивать клинически и на внутриротовых снимках: металл и пломбировочный материал ухудшают изображение на томограмме.^{2, 3}

Укажите номер зуба, симптомы, предыдущее лечение, подозреваемое осложнение, наличие штифта и прилагаемые прицельные снимки. Запросите полный DICOM-объём и заключение, а не только выбранные изображения или трёхмерную картинку поверхности. Для сравнения нужны дата исследования и сведения о предыдущих снимках. При хирургическом планировании поле должно включать структуры риска; ради уменьшения размера нельзя обрезать интересующую анатомическую область.

Выбирают наименьшее поле и экспозицию, достаточные для конкретного вопроса. Универсальное назначение «всем 80 мкм» неверно: размер вокселя не равен фактической способности увидеть трещину, а уменьшение вокселя может увеличить шум или дозу. Режим согласуют с рентгенологом и возможностями конкретного аппарата. У ребёнка особенно важно обосновать, почему обычного снимка недостаточно, и обеспечить неподвижность, чтобы избежать повторной экспозиции.^{3, 4}

Получив объём, прежде диагностической интерпретации проверьте: нужный зуб полностью включён, нет выраженного движения, видны интересующие верхушка и соседние структуры, программное обеспечение открывает последовательные срезы. Если данных недостаточно, сначала обсудите реконструкцию и уже имеющуюся информацию с рентгенологом. Повторное сканирование требует нового обоснования; технически неудобный просмотр не является самостоятельным показанием.

В ESE 2019 для эндодонтической задачи малое поле определено как менее 5 см; рекомендуется использовать установочные scout-изображения для его точного позиционирования. Это описание профессионального протокола, а не требование выбрать одинаковый цилиндр для всех аппаратов. При утрате верхушки за границей объёма нельзя компенсировать обрезанную анатомию уменьшением шага отображения. Настройки mA, kVp, размера вокселя, времени и числа исходных проекций подбирают для конкретного пациента; одна запись «высокое разрешение» их не заменяет.³

Ориентируйте оси относительно исследуемого корня. Начните с корональной части, последовательно проследите просвет в аксиальных срезах до верхушки и подтвердите предполагаемое ответвление в двух других плоскостях. Отдельно проследите наружный контур корня и периодонтальную щель. Канал может разделяться и вновь соединяться; число отверстий на одном уровне не равно числу независимых каналов до апекса.

Для резорбции запишите положение входа, распространённость по окружности и сохранившиеся стенки. Для хирургии — отношение верхушки и очага к кортикальной пластинке и анатомическим структурам. Для предполагаемого перелома — локализацию подозрительной линии и костного дефекта, присутствие её на последовательных срезах и соответствие данным зондирования. В заключении полезно разделять наблюдение («полоса пониженной плотности рядом со штифтом») и интерпретацию («перелом вероятен/оценка ограничена артефактом»).

Осматривают весь полученный объём, включая соседние зубы и другие попавшие структуры. При находке за пределами компетенции требуется оценка профильного рентгенолога. Сохранение нескольких скриншотов полезно для карты лечения, но не заменяет просмотр полного исследования и документированное заключение.^{3, 4}

Если задача — найти облитерированный канал

Сначала отличают отсутствие видимого просвета в коронковой части от его полного исчезновения по всей длине. На согласованных плоскостях прослеживают корень от верхушки в корональном направлении до уровня, где канал ещё различим, и сопоставляют эту траекторию с наружными стенками. Для доступа нужны направление, глубина до различимого участка и объём окружающего дентина; самостоятельное измерение глубины без оценки направления может привести к перфорации. Эти данные обсуждают вместе с возможностью работы под увеличением или направленного доступа.^{3, 4}

Если просвет не удаётся надёжно проследить из-за кальцификации или артефакта, результатом исследования может быть ограничение дальнейшего поиска, а не «разрешение» препарировать до вычисленной точки. После уже созданного доступа ориентируются также на его фактическую ось: изображение до лечения не показывает новую ошибку направления автоматически. При несоответствии ожидаемого уровня и клинических ориентиров прекращают слепое углубление и пересматривают пространственный план.

Резорбцию описывают по максимальному распространению

Для наружной пришеечной резорбции классификация Patel и соавторов разделяет три характеристики. Высоту оценивают по отношению к цементно-эмалевой границе, костному гребню и третям корня; максимальный охват и близость к каналу — по аксиальным срезам. Запись отражает наиболее распространённый участок после просмотра объёма, а не самый удобный кадр.⁶

Индекс p означает вероятность, а не гистологически доказанное сообщение. Эта описательная классификация позволяет обсуждать доступ и оставшиеся стенки; она не содержит автоматического правила удаления для каждой комбинации. Реставрируемость дополнительно зависит от возможности добраться до поражения, контролировать поле и сформировать доступную для ухода границу.

Гуттаперча, металлические штифты и коронки создают полосы и участки искусственно изменённой плотности. Алгоритм подавления металлических артефактов способен улучшить картинку, но не восстанавливает достоверно всю утраченную информацию. Сравните реконструкции с доступной коррекцией и без неё, соседние уровни и направления полос. Подозрение на перелом усиливают согласующиеся клинические признаки; отсутствие видимой линии не исключает узкую трещину.^{2, 4}

В показанном случае Fonseca исходный прицельный снимок демонстрирует уже леченный нижний первый моляр с перирадикулярным разрежением. По одному этому изображению нельзя уверенно выбрать между пропущенной анатомией, персистирующей инфекцией и механическим дефектом. Авторы затем показывают панорамную реконструкцию и два среза того же зуба, интерпретируя находку как вертикальный перелом. Практический следующий шаг — сопоставить локализацию предполагаемого дефекта с зондированием, состоянием реставрации и обзором корня, а не считать каждый похожий тёмный участок показанием к удалению.⁵

При чтении такого исследования отдельно отвечают на два вопроса: есть ли реальная патологическая потеря кости и позволяет ли качество данных установить её причину. Если костный дефект виден, но стенка корня скрыта полосами от штифта, заключение должно сохранить обе части этой информации. Это помогает выбрать диагностическую ревизию или иной путь, не выдавая ограниченное исследование за отрицательный либо окончательно положительный тест на перелом.

Fonseca и соавторы включили 28 клинических случаев с парными прицельными снимками и КЛКТ. Пять эндодонтистов и пять студентов сначала оценивали двумерные изображения, через 30 дней — выбранные томографические срезы. Специалисты изменили 64 из 140 диагностических решений (45,7%) и 66 из 140 планов лечения (47,1%); студенты — 32,9% и 36,4% соответственно. Знаменатель здесь — оценки, а не 140 разных пациентов.⁵

Исследование демонстрирует влияние дополнительного изображения на решения. Оно не проверяло сохранность зубов после выбранного лечения; всем оценщикам показывали подготовленные кадры, а не полный интерактивный объём. Выборка уже состояла из направленных на КЛКТ эндодонтических случаев. Поэтому 47,1% нельзя превращать в ожидаемую пользу сканирования каждого первичного пациента.

В этой работе все исследования выполняли на одном PaX-i3D с полем 5 × 5 см и вокселем 0,08 мм; эндодонтисты имели минимум пять лет опыта. Сперва отобрали 30 направленных случаев, два исключили; студенты также прошли обучение чтению КЛКТ. Поэтому различие решений нельзя объяснять только фактом наличия трёхмерной картинки: выборка, подготовка оценщиков и заранее подобранные изображения составляли единый исследовательский контекст. Эти параметры сообщаются для понимания результата, а не как назначение сканирования любому моляру.⁵

По исследуемому зубу нужны локализация находки по корням, размеры и направление распространения дефекта, отношение к каналу и наружной поверхности, а также качество изображения именно в интересующей зоне. Если металл не позволяет оценить стенку, это следует написать прямо. Фраза «перелом не выявлен» при недиагностичном участке не равнозначна исключению перелома. Согласуйте формулировку с рентгенологом до необратимого решения.

При сомнительной линии и сохранённой восстановимости врач может сопоставить повторное зондирование, осмотр под увеличением и динамику. Если требуется хирургическая ревизия, обсудите её диагностическую цель и альтернативы. Необходимо заранее решить, что изменит результат: подтверждение перелома может изменить прогноз, тогда как неподтверждённое подозрение требует иной степени уверенности в согласии пациента. Выбор метода в этом случае определяется совокупностью данных, а не желанием получить более убедительный скриншот.^{2, 4}

Для непосредственного контроля обычного завершённого лечения AAE/AAOMR предпочитают внутриротовую рентгенографию; КЛКТ рассматривают при осложнениях. При бессимптомном заживлении прицельный снимок также остаётся основным методом. Если исходная сложная ситуация потребовала КЛКТ, повторный объём иногда оправдан индивидуальным вопросом; автоматическая ежегодная томография из этого не следует.²

В карте завершите цепочку: исходный вопрос → описанная находка и ограничения → принятое решение. Если томограмма не объяснила боль, вернитесь к дифференциальной диагностике, а не назначайте повторное вмешательство только из-за небольшого остаточного разрежения. Решение о сохранении, перелечивании или удалении требует согласования изображения с симптомами, восстановимостью и динамикой.

1. Obyda Essam; Shakil Umerji; Kate Blundell. Endodontic assessment, complexity, diagnosis and treatment planning. British Dental Journal. 2025;238:441–447. Полный текст / документ.
2. Saulo L. Sousa Melo; Mohamed I. Fayad; Anita Gohel; Bradford R. Johnson; Sajitha Kalathingal; Mina Mahdian; Madhu Nair; Frank C. Setzer; Scott R. Makins. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontics 2025 Update. Journal of Endodontics. 2026;52:4-13. Полный текст / документ.
3. Shanon Patel; John Brown; Martin Semper; Francesc Abella; Francesco Mannocci. European Society of Endodontology position statement: Use of cone beam computed tomography in Endodontics. International Endodontic Journal. 2019;52:1675–1678. Полный текст / документ.
4. Jasmine Wong; Chengfei Zhang; Angeline Hui Cheng Lee. Clinical Benefits and Limitations of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontic Practice: A Contemporary Evidence-Based Review. Diagnostics. 2025. Полный текст / документ.
5. Tamyres Veleda Fonseca; Gabriel Lima Braz; Henrique Timm Vieira; Nadia de Souza Ferreira; Melissa Feres Damian. Do CBCT and Clinical Experience Impact Decision‐Making in Endodontic Diagnosis and Treatment Planning? A Before‐After Study. Australian Endodontic Journal. 2025. Полный текст / документ.
6. Patel S, Foschi F, Mannocci F, Patel K. External cervical resorption: a three-dimensional classification. International Endodontic Journal. 2018;51(2):206–214. DOI:10.1111/iej.12824. Первичная статья с таблицей классификации.