Повышение высоты прикуса при генерализованном износе: как проверить новый план

Повышать окклюзионную высоту следует ради конкретного восстановительного пространства, функции и формы, а не по одному впечатлению «стёртые зубы — сниженный прикус». Компенсаторное прорезывание способно сохранять высоту при выраженной утрате тканей. Поэтому сначала доказывают необходимость изменения и планируют конечный объём, затем выбирают способ его проверки и последовательность лечения.

Записать жалобы на чувствительность, жевание, эстетику, речь и мышечную/суставную боль. Уточнить кислотные воздействия, рефлюкс, пищевое поведение, парафункции и прежние реставрации. Оценить кариес, пульпарный и пародонтальный статус, возможность изоляции и прогноз каждого опорного зуба. Активную причину износа контролируют до дорогостоящего окончательного восстановления; увеличение высоты не лечит рефлюкс или бруксизм.¹

Нужны фотографии улыбки и внутриротовые виды, модели/сканы обеих дуг, воспроизводимая регистрация смыкания и осмотр движений нижней челюсти. Зафиксировать исходные контакты, длину и положение режущих краёв, поддержку губы и доступное межокклюзионное пространство. Измерение в покое полезно как дополнительная запись, но межокклюзионный промежуток не является неизменной персональной константой, по которой одной рассчитывают лечение.²

Износ оценивают одновременно по утрате тканей и по последствиям для пациента. Выраженный дефект на старой фотографии и на сегодняшнем осмотре может быть стабильным; небольшая новая потеря за сопоставимый период у молодого человека — активной. Для установления прогрессирования нужны сравнимые записи: одинаковые ракурсы фотографий, модели или сканы с понятной методикой совмещения. Балльная шкала описывает тяжесть, но сама по себе не сообщает скорость утраты или необходимость лечить всю дугу. При чувствительности сначала исключают кариес, трещину и пульпарную патологию; при боли при жевании не начинают диагностическое повышение, пока не установлен её источник.¹

Если функция приемлема, жалобы ограничены, причина контролируется и последовательные записи не показывают значимого прогрессирования, возможны профилактика, наблюдение и локальная коррекция. При ограниченном переднем износе следует отдельно рассмотреть локальное аддитивное восстановление с созданием пространства по Dahl; для пациента это иной объём вмешательства, чем полная реабилитация обеих дуг. Если проблема связана прежде всего с положением зубов и недостатком пространства, ортодонтическая подготовка может уменьшить будущую редукцию. При генерализованной утрате тканей, множественных несостоятельных реставрациях и невозможности восстановить форму в исходном смыкании обсуждают изменение высоты в общем плане.

В карте полезно разделить три разных решения: нужно ли восстанавливать зубы вообще; нужно ли менять высоту; какие поверхности действительно требуют покрытия. Ответ «да» на первое не означает необходимости коронок на всех зубах. Сохранённые эмалевые поверхности и возможность аддитивного восстановления могут быть аргументом в пользу прямого композита или частичных непрямых реставраций. Глубокие старые пломбы, трещины, дефицит стенок и эндодонтический прогноз оценивают для каждого зуба отдельно: одинаковая эстетическая форма не требует одинакового препарирования всей дуги.¹

Указать две измерительные точки и положение челюсти: на резцах, между выбранными зубными ориентирами либо на артикуляторе. Повышение штифта на 2 мм не равно 2 мм между резцами или молярами. Если исходный план цифровой, сохранить исходную и изменённую регистрации, а не только картинку раскрытого артикулятора.

В обзоре EPA33 исследования использовали разные методы определения и изменения высоты; единого точного алгоритма не найдено. Диапазоны повышения из исследований нельзя выдавать за безопасный рецепт каждому пациенту. Практически выбирают наименьшее изменение, при котором можно получить запланированные толщину материала, форму передних зубов и управляемые контакты без избыточного препарирования.^{2, 3}

Лабораторное задание должно содержать исходные записи и клиническую цель: какие режущие края и окклюзионные поверхности нужно восстановить, какие поверхности сохранить, какую позицию смыкания переносить. Отдельно указывают предполагаемый материал, поскольку прозрачная «оболочка» красивой формы ещё не обеспечивает минимальную толщину керамики. Если план даёт слишком объёмную щёчную поверхность или чрезмерно длинный фронт, уменьшение зуба не следует считать первым решением: сначала проверяют внешний контур, положение края и саму необходимость выбранного повышения.

При регистрации новой позиции пациент должен воспроизводить её без помощи силового смещения врачом. Если повторные записи расходятся, лаборатория не должна выбирать среднюю величину самостоятельно. Проверяют мешающие контакты, состояние опор, наличие боли и качество регистрационного материала; при необходимости повторяют диагностический этап. Различают новую заданную высоту и положение нижней челюсти: аппарат, который только разобщает зубы, ещё не доказывает стабильность будущего межбугоркового смыкания. В документации сохраняют положение опор и способ регистрации, чтобы другой врач мог воспроизвести план.

1. Создать диагностическую форму обеих дуг в выбранной позиции. Проверить каждый сегмент, а не только фронтальную картинку улыбки.
2. Перенести объём в рот: проверить посадку, контур, длину, поддержку губы и речь. Толстый съёмный mock-up и будущая фиксированная реставрация ощущаются по-разному; жалобу на сам аппарат не считать доказательством непереносимости высоты.
3. Сравнить запланированную толщину с IFU материала. Отдельно отметить зоны аддитивного восстановления и зоны, где необходима редукция. Подготовить ключи или цифровые направляющие с устойчивыми опорами.
4. Определить, что именно проверяется временным этапом: эстетика, перенос новой позиции, последовательность сегментов или возможность функции. Назначить критерии перехода заранее.
5. Если используется длительный фиксированный диагностический этап, зарегистрировать его материал, контакты и исходное состояние. Скалывание или истирание временного материала может изменить высоту и перестаёт проверять исходный план.

Реальный пример: что проверялось у пациентки с эрозивным износом

В случае Mancini и соавторов 27-летняя пациентка обратилась из-за выраженного износа и эстетики. Она сообщила о ежедневном употреблении воды с лимоном на протяжении 17 лет; исходный BEWE составил 16. Авторы собрали анамнез, фотографии, пародонтальные данные и внутриротовые сканы Trios3. Двухнедельный пищевой дневник показал небольшое текущее воздействие кислот. Такой дневник полезен для поиска поведения и обсуждения изменений, но не доказывает прекращение активности поражения на годы. Отрицательные ответы о рефлюксе и парафункциях также не являются инструментальным исключением всех причин.⁴

Цифровое моделирование охватывало 16–26 и 36–46. Указано повышение окклюзионной высоты на 2,5 мм, однако точный измерительный ориентир в публикации не определён. Поэтому это число нельзя переносить в рекомендацию «поднять резцы на 2,5 мм». Фрезерованный PMMA mock-up обеих дуг пациентка носила 7 дней, снимая для еды и питья. Он позволял проверить внешний вид, речь и субъективное восприятие объёма. Будущая жевательная нагрузка при таком режиме не испытывалась: при выборе фиксированного диагностического этапа задача была бы другой.

РКИ 42 пациентов сравнило предварительный тест съёмным аппаратом с отсутствием такого этапа перед полным композитным восстановлением;41 человек осмотрен через год. Значимого эффекта на OHIP не получено(p=0,14), как и на ранние вмешательства в реставрации(p=0,94). Результат относится к съёмному тесту у отобранных пациентов с износом и не отменяет диагностику, wax-up или необходимую временную конструкцию.⁵

Систематический обзор нашёл лишь одно сравнительное РКИ и 103 несравнительные публикации,80 с оценочным этапом и 23 без. Убедительного улучшения исходов от обязательного тестового периода не установлено. Поэтому назначение «всем три месяца каппу, иначе опасно» не имеет такой доказательной опоры. В сложном случае временный этап всё же полезен для последовательности и ожиданий — с конкретной целью, сроком осмотра и документированным результатом.⁶

Сохранить диагностическую регистрацию и опоры для её переноса. При последовательном лечении сегментов оставлять воспроизводимые ориентиры; не препарировать сразу все сохранявшие исходную позицию поверхности без способа её восстановления. Контролировать достаточность редукции в ключе и по скану, включая функциональные бугры и центральную борозду. Глубокий дентинный участок — повод проверить план, а не механически продолжать одинаковую глубину на каждом зубе.

Перед фиксацией проверить посадку, края, проксимальные отношения и возможность изоляции. Режим подготовки керамики и цемента выбирают как единый совместимый маршрут. После фиксации проверить статические и динамические контакты, убрать избытки цемента и зарегистрировать итог. Для дальнейшего сравнения нужны фотографии, схема контактов и модель/скан, а не только слова «пациент адаптировался».

От диагностического объёма к направляемой редукции

В описанном случае направляющие опирались на вторые моляры и нёбную область; окна позволяли оценивать отношение исходной поверхности к будущей форме. После удаления старых нёбных реставраций 12,11,21,22 объём вмешательства контролировали направляющими и совмещением сканов. Локальная редукция составила 0,3–0,8 мм, при сохранении других участков. Цветовая карта на рисунке показывает, где ткань была снята, а не измеряет прочность фиксации. Такая проверка полезнее одинакового препарирования всех зубов «на заданную глубину»: рабочее пространство определяется между исходной и окончательной поверхностями.

Если направляющая не садится, первым действием должна быть проверка причин: перекрывающий участок временного материала, недостаточно удалённая реставрация, ошибочный путь введения либо изменение опор. Нельзя снимать дополнительную ткань только для того, чтобы принудительно усадить сомнительный шаблон. После локальной коррекции вновь проверяют посадку на предусмотренные опоры, а затем — конкретную поверхность через окно. При переходе от одной дуги к другой повторно контролируют положение нижней челюсти: совпадение отдельных шаблонов с зубами ещё не гарантирует правильного межчелюстного соотношения.

Окончательные реставрации в публикации изготовлены из прессованного дисиликата лития IPS e.max Press. Протокол химической подготовки из этого случая нельзя автоматически использовать для CAD-версии или другой системы цемента. Врач и техник заранее согласуют материал, толщину, состояние внутренней поверхности и маршрут фиксации; перед каждым сегментом проверяют, какая обработка уже выполнена лабораторией. Фиксация не должна становиться моментом импровизации, когда прежнее диагностическое повышение удерживается только несогласованной последовательностью отдельных коронок.⁴

После фиксации авторы использовали бумагу 40 и 12 мкм и shimstock8 мкм для оценки контактов. Это описание способов регистрации, а не измерение силы контакта: размер цветного пятна не равен величине нагрузки. Сравнивают воспроизводимость смыкания, удержание контрольной полоски, последовательность контактов и движения. Локальную преждевременную точку устраняют с последующим восстановлением качества поверхности; если проблема повторяется на нескольких сегментах, возвращаются к межчелюстной регистрации и посадке, а не последовательно сошлифовывают весь новый рельеф.

Первый контроль должен позволять оценить жевание, речь, симптомы, перегрузку и целостность до перехода к следующему этапу. Нарастающая боль, локальная перкуссионная чувствительность, невозможность нормально сомкнуть зубы, повторный перелом одного участка или прогрессирование износа требуют причинного разбора. Не уменьшать всю высоту автоматически из-за одного локального дефекта.

В клиническом обзоре 527 реставраций 20 пациентов медиана времени до крупной неудачи составляла 11,3 года, но при включении всех типов неудач —5,9 года. Это показывает объём обслуживания: высокая сохранность конструкции не означает отсутствие ремонтов. Обсуждение замены, ремонта и долгого контроля входит в согласование плана ещё до изменения высоты.⁷

При интерпретации этой серии учитывают уровень анализа:527 реставраций установлены только 20 людям, поэтому это не 527 независимых пациентов. В исследовании использовали разные виды композитных восстановлений, и многолетние результаты отражают также ремонт и обслуживание. Их нельзя прямо приравнивать к прогнозу прессованной керамики из одиночного случая. Польза такого наблюдения практическая: заранее договориться, какие небольшие дефекты будут ремонтироваться, как фиксировать сколы и что считать показанием к замене, чтобы сохранённая реставрация не скрывала постоянную необходимость вмешательств.

Через год в случае Mancini показатель OHIP улучшился с 32/56 до 6/56. Это изменение качества жизни конкретной пациентки, согласующееся с фотографиями и её удовлетворённостью, но не сравнительное доказательство превосходства цифрового повышения или керамики. На дальнейшем контроле оценивают те же исходные признаки: жалобы, контакты, края, чувствительность, пародонт, новые фасетки и кислотные факторы. Повторный скан имеет смысл при сопоставимом способе получения и совмещения; различие цветовой карты без учёта ошибки регистрации не следует автоматически называть новым износом.⁴

Пациент должен знать, при каких событиях не ждать планового визита: стойкая новая боль, перелом, ощущение подвижности конструкции, потеря контакта или невозможность нормально жевать требуют осмотра. При стабильном состоянии интервал обслуживания согласуют с активностью износа, кариозным и пародонтальным риском и объёмом реставраций. Его не выводят из одной величины повышения. Цель наблюдения — подтвердить сохранение проверенной формы и функции, а при изменениях вмешаться локально до утраты опоры или необходимости повторять полную реабилитацию.

1. Loomans Bas; Opdam Niek; Attin Thomas; Bartlett David; Edelhoff Daniel; Frankenberger Roland; et al.. Severe Tooth Wear: European Consensus Statement 
on Management Guidelines. The journal of adhesive dentistry 19(2):111-119 2017. Источник. DOI.
2. Pissiotis A L; Kamalakidis S N; Kirmanidou Y; Zahari E; Karpouzi R; Michalakis K. EPA Consensus Project Paper: The Vertical Dimension of Occlusion. How to Determine and How to Alter? A Systematic Review. The European journal of prosthodontics and restorative dentistry 2023. Источник. DOI.
3. Abduo Jaafar. Safety of increasing vertical dimension of occlusion: a systematic review. Quintessence international (Berlin, Germany : 1985) 43(5):369-80 2012. Источник.
4. Mancini Leonardo; Liguori Margherita G.; Fischli Tobias; Ioannidis Alexis. Minimally Invasive Rehabilitation of a Worn Dentition in a Young Patient: A Case Report Case Reports in Dentistry 2026:8897041 2026. Источник. DOI.
5. Crins Luuk A M J; Opdam Niek J M; Kreulen Cees M; Bronkhorst Ewald M; Huysmans Marie-Charlotte D N J M; Loomans Bas A C. Randomised controlled trial on testing an increased vertical dimension of occlusion prior to restorative treatment of tooth wear. Journal of oral rehabilitation 50(4):267-275 2023. Источник. DOI.
6. Chantler Jennifer; Strasding Malin; Strauss Franz; Ioannidis Alexis; Naenni Nadja. Importance of an Evaluation Phase When Increasing the Occlusal Vertical Dimension: A Systematic Review Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 37(3):669–689 2024. Источник. DOI.
7. Shah Sachin; Hemmings Kenneth; Gulamali Akil; Petrie Aviva; Malik Junaid Saleem. The survival and clinical performance of anterior composite resin restorations and posterior indirect and cast restorations used to treat generalised tooth wear British Dental Journal 237(3):203–211 2024. Источник. DOI.