Витальная терапия пульпы постоянного зуба: покрытие, частичная и полная пульпотомия

При вскрытии пульпы постоянного зуба выбор делают между сохранением всей ткани, удалением её поверхностного участка и полной коронковой пульпотомией. Размер отверстия сам по себе этот выбор не определяет. Нужны исходный диагноз, асептическое поле, оценка ткани под увеличением, управляемое кровотечение и заранее подготовленное герметичное закрытие. Ниже разобраны контрольные точки процедуры и конкретный пример работы с капсульным Biodentine.

До анестезии регистрируют характер боли, реакцию на холод относительно контрольного зуба, перкуссию, пальпацию и зондирование. На снимке оценивают глубину кариеса, зрелость корней, периодонтальную щель и периапикальные изменения. Выясняют, можно ли восстановить зуб с доступными герметичными краями. Разрушение коронки, не позволяющее изолировать поле и сохранить реставрацию, остаётся ограничением даже при жизнеспособной пульпе.

В рекомендациях AAPD 2025 глубокий кариес с различимым дентинным барьером при нормальной пульпе или обратимом пульпите — основание прежде всего рассмотреть селективное удаление, избегая вскрытия. Если вскрытие произошло, допустимы прямое покрытие, частичная или полная пульпотомия с кальцийсиликатным цементом. Для чрезвычайно глубокого поражения или спонтанной, ночной и длительно сохраняющейся боли при нормальной периапикальной картине рекомендованы полное удаление кариеса и оценка пульпы; при показаниях к пульпотомии предпочтение отдано полной коронковой процедуре.¹

Следовательно, жалоба на сильную боль не равна доказанной гибели всей пульпы. Обратное тоже верно: наличие кровотечения из одной зоны не доказывает жизнеспособность всей корневой системы. Гнойное отделяемое, некротические участки, свищ, припухлость, подозрение на трещину корня или невозможность контролировать поле требуют пересмотреть план, а не расширить показания к покрытию пульпы.

Частичная процедура не должна превращаться в повторное произвольное «подрезание ещё немного» без обзора. При выраженной исходной симптоматике или неудовлетворительной картине поверхностной ткани переход к полной пульпотомии планируют как отдельный контролируемый этап. Если и на уровне устьев остаются некротические зоны либо неуправляемое кровотечение, показания к сохранению пульпы не подтверждены.^{1, 2}

EFCD–ESE–ORCA S3 2026 для кариозного вскрытия в постоянном зубе без симптомов или с обратимым пульпитом допускает прямое покрытие либо частичную/полную пульпотомию после удаления кариеса; при симптомах необратимого пульпита — частичную или полную пульпотомию. Для сравнения с лечением каналов данные о боли и клинико-рентгенологических исходах имеют низкую определённость; отдалённая сохранность зубов непосредственно не установлена. Усиленный асептический протокол с коффердамом, антимикробным промыванием и увеличением — существенное условие, а не дополнительная опция. Эти рекомендации относятся к оценённой витальной пульпе, не к лечению некроза.⁷

Что меняется при переходе к большему объёму

Прямое покрытие сохраняет всю коронковую ткань, но требует возможности оценить открытую поверхность и полностью удалить загрязнённый дентин вокруг сообщения. Нельзя прикрыть цементом точку кровотечения, оставив недоступные кариозные ткани по её краям. При частичной пульпотомии врач создаёт новую поверхность раны ниже повреждённого участка; если её невозможно осмотреть и контролировать, сохранение большего объёма ткани теряет преимущество. Полная коронковая процедура обеспечивает обзор устьев, но требует удаления крыши камеры и последующего восстановления большего дефекта. Выбор связан с состоянием ткани и реставрационным планом, а не с принципом «чем меньше удалено, тем лучше».^{1, 2}

В эстетически значимой зоне AAPD отдельно рекомендует неокрашивающие кальцийсиликатные материалы: высокая уверенность относится к уменьшению изменения цвета, а не к превосходству конкретного бренда по всем исходам. Возможность будущего потемнения обсуждают до вмешательства. Требование биосовместимости не отменяет различий составов, времени схватывания и допустимой реставрационной последовательности.¹

Нужны коффердам и надёжная фиксация клампа, увеличение и направленный свет, отдельные стерильные боры для ампутации пульпы, водяное охлаждение, стерильные ватные шарики, средство ирригации и гемостаза, кальцийсиликатный цемент с проверенной инструкцией, инструменты его внесения и реставрационный набор. При утраченной стенке заранее подбирают матрицу. Если необходима предварительная реставрация для изоляции, её выполняют до работы с пульпой.

Операционный набор для удаления кариеса и инструмент, которым будут резецировать пульпу, разделяют. Перенос загрязнённого бора с периферии в открытую пульпарную камеру противоречит цели асептической процедуры. На этапе согласия обсуждают возможность изменения объёма вмешательства и лечения каналов, если интраоперационные условия окажутся неблагоприятными.²

1. Сначала очистить периферию. Под коффердамом удаляют кариозные ткани, мешающие осмотру, герметичному закрытию и адаптации материала. Частицы дентина не должны оставаться внедрёнными в пульпарную рану. При этом не расширяют вскрытие загрязнённым бором ради удобства последующего осмотра.
2. Осмотреть пульпу. Под увеличением оценивают её цвет, структуру, наличие кровотечения, тёмных бессосудистых или разжиженных участков. Внешний вид помогает выбрать следующий этап, но не заменяет гистологию. Один цвет крови не служит самостоятельным диагностическим тестом.
3. Выполнить выбранную ампутацию. Для пульпотомии используют новый стерильный высокоскоростной бор с обильным водяным охлаждением. При полной процедуре снимают крышу камеры и удаляют коронковую ткань до устьев так, чтобы остаточную пульпу и края раны можно было осмотреть. Не вводят бор в корневые каналы с целью «углубить полную пульпотомию» без нового обоснования.
4. Оценить гемостаз. Поверхность промывают и прикладывают стерильный ватный шарик, увлажнённый NaOCl, с лёгким давлением. Не заталкивают шарик в устье и не подают раствор под давлением в ткани. В опубликованном ниже протоколе Tran и соавторов использовали 2,5% NaOCl; концентрация относится к этому описанному варианту, а не ко всем материалам и ситуациям.^{2, 3}
5. Перед цементом повторно осмотреть поле. Удаляют шарик, проверяют отсутствие продолжающегося кровотечения, сгустка, волокон и загрязнения. Цемент не должен маскировать неоценённую рану. После этого адаптируют материал без воздушных включений и чрезмерного давления.

Нужно различать прогностический признак, рабочий критерий исследования и ограничение конкретного изделия. AAPD 2025 условно рекомендует достижение гемостаза в пределах шести минут для лучших результатов частичной или полной пульпотомии; определённость доказательств низкая. Это не доказательство того, что на шестой минуте вся пульпа становится необратимо повреждённой.¹

Для рассматриваемого капсульного Biodentine европейская инструкция REV 01-2020 отдельно указывает применение при симптомах обратимого и необратимого пульпита, если кровотечение контролируется в пределах пяти минут; невозможность такого контроля входит в ограничения использования. Поэтому ссылкой на более широкий клинический диапазон нельзя отменить пятиминутное условие именно этой инструкции.⁴

Если кровотечение сохраняется, сначала проверяют, удалена ли ткань в запланированном объёме, нет ли травмы бором, остатков сгустка, нарушения видимости или изоляции. Не повышают давление шарика до сокрытия кровотечения и не заменяют NaOCl более агрессивным гемостатиком только ради быстрого «сухого дна». Дальнейшее удаление ткани допустимо как обоснованный переход к другой процедуре; при неподходящей корневой пульпе выбирают лечение каналов или иной план.^{1, 2}

Для прямого покрытия AAPD рекомендует NaOCl и смоченные им шарики вместо физиологического раствора на основании сравнений успеха через 36–42 месяца; для пульпотомии направление рекомендации то же, но уверенность очень низкая. Поэтому физиологический раствор нельзя считать равнозначным дезинфицирующим средством только потому, что он тоже смывает кровь. Одновременно концентрацию из отдельного случая не следует повышать ради сокращения времени процедуры: в иллюстрированной работе использовали 2,5%, и гемостаз первого случая занял около двух минут.^{1, 3}

В европейской инструкции REV 01-2020 капсульный Biodentine готовят из штатного порошка и пяти капель жидкости; смешивание длится 30 секунд при 4000–4200 об/мин. Начальное схватывание занимает около 12 минут от начала смешивания. Если нужна более плотная консистенция, инструкция допускает подождать 30–60 секунд, не превышая рабочее время. При зернистой, а не кремообразной смеси предусмотрена одна дополнительная капля штатной жидкости и ещё 10 секунд смешивания; при этом схватывание может удлиниться. Произвольное изменение количества жидкости и замена её NaOCl не предусмотрены. Этот порядок относится к капсульной системе, не к Biodentine XP.⁴

Цемент вносят после гемостаза, последовательно адаптируя к сохранённой пульпе и стенкам, избегая пор и избыточного давления. Во время начального схватывания защищают от воды и ротовых жидкостей. В полном клиническом обзоре Philip и Suneja описан слой кальцийсиликатного цемента 2–3 мм; это ориентир опубликованной техники, а не одинаковая минимальная толщина для всех изделий. В случае Tran при последующей реставрации оставляли приблизительно 3 мм Biodentine над пульпой.^{2, 3}

Закрытие планируют заранее. AAPD предпочитает герметичную реставрацию в тот же визит, хотя сравнительные данные о сроках окончательной реставрации не дали определённого вывода. При этом раздел «пульпотомия» указанной инструкции Biodentine предусматривает последующее завершение постоянной реставрации в интервале от одной недели до шести месяцев. Это окно не является рекомендацией оставлять механически уязвимый зуб на полгода: в двухэтапном варианте назначают конкретную ближайшую дату и сохраняют герметичное временное закрытие. Для немедленного окончательного покрытия выбирают материал и протокол, допускающие такую последовательность.^{1, 4}

Первый случай — зуб 45 пациентки 40 лет со спонтанной длительной болью около месяца и болезненностью жевания. На снимке авторы описали глубокий кариес с вовлечением пульпы и апикальную рентгенопрозрачность. После анестезии и изоляции дезинфицировали поле, удалили кариозные ткани, отдельным стерильным бором ампутировали пульпу до устья. Кровотечение остановили примерно за две минуты шариком с 2,5% NaOCl; затем камеру заполнили Biodentine. На рисунке 1 показана именно эта последовательность, а не частичная пульпотомия.³

Через месяц пациентка сообщила о слабой боли лишь в первый день после лечения; перкуссия стала безболезненной. Поверхностную часть материала удалили, оставив приблизительно 3 мм над пульпой, и выполнили композитную реставрацию. Однако через шесть месяцев на снимке обнаружили щели между зубом и композитом: реставрацию заменили композитным оверлеем. Таким образом, сообщение содержит не только благоприятное заживление пульпарных и периапикальных тканей, но и реальное реставрационное осложнение. Пригодность витальной терапии не освобождает от исправления нарушенного коронкового закрытия.

Во втором случае пациентке было 25 лет; зуб 36 давал повторные сильные спонтанные боли в течение двух недель, реагировал на холод и жевание. Перкуссия была болезненной, на прицельном снимке периодонтальная щель мезиального корня расширена. После удаления коронковой пульпы авторы подтвердили кровотечение из всех устьев и выполнили гемостаз. Через месяц пациентка уже не испытывала дискомфорта при жевании, хотя сохранялась слабая болезненность вертикальной перкуссии. Тогда завершили композитную реставрацию; через шесть месяцев перкуссия стала безболезненной, а через 24 месяца щель выглядела нормальной.³

Эти случаи показывают, что исчезновение всех признаков не обязано совпадать по времени и что окончательная оценка включает реставрацию. Они не дают частоты успеха у пациентов с апикальным очагом: речь о двух отобранных зубах без контрольной группы. Исходную апикальную рентгенопрозрачность сопоставляли с положительными признаками жизнеспособной ткани; её наличие не разрешает выполнять пульпотомию в зубе с установленным некрозом. Для симптомного зуба с нормальной периапикальной картиной нынешний путь AAPD сформулирован яснее, чем для всего спектра периапикальных поражений.

При этом AAPD 2025 прямо не рекомендует пульпотомию в постоянном зубе с необратимым пульпитом и исходным периапикальным поражением вследствие инфекции либо неконтролируемым кровотечением: рекомендация сильная, определённость умеренная. Описанный в 2021 году случай с апикальной рентгенопрозрачностью не отменяет этого ограничения. Причину периапикальной находки устанавливают до переноса опубликованного протокола на нового пациента.¹

В рандомизированном исследовании Taha, Al-Rawash и Imran полную пульпотомию выполнили в 164 зрелых постоянных зубах 146 пациентов с симптомными кариозными вскрытиями, используя ProRoot MTA, Biodentine или TotalFill. Через год обследовали 156 зубов: общий успех составил 144/156, то есть 92,3%; между материалами значимого различия не было. Эти цифры проверены по резюме первичной публикации; они характеризуют отобранную исследовательскую группу и годовой срок, а не пожизненную сохранность зуба.⁵

В другом рандомизированном исследовании Asgary и соавторов исходно было 157 зубов в трёх группах: лечение каналов, полная пульпотомия с MTA и с CEM. На двухлетнем осмотре оценили 147 зубов; рентгенологический успех составил соответственно 98%, 100% и 97,9%, без значимого различия. Отсутствие значимой разницы в одном исследовании не означает доказанную взаимозаменяемость подходов при любом диагнозе. Для этой работы здесь использованы результаты проверенного резюме, а не извлечённая из него техника.⁶

Сразу после лечения сохраняют исходный и послеоперационный снимки, объём удаления ткани, раствор и время гемостаза, название/редакцию инструкции материала, тип закрытия. При двухэтапной реставрации отдельно записывают дату завершения. Проверяют окклюзию и объясняют признаки внепланового обращения: нарастающая или самопроизвольная боль, припухлость, свищ, выраженная болезненность накусывания, скол или потеря герметизации.

В приведённых клинических работах контроль выполнялся через 6 и 12 месяцев, а в двухлетнем исследовании — также на более позднем сроке. На осмотре оценивают симптомы, функцию, перкуссию, реставрацию и периапикальную картину. После полной коронковой пульпотомии отрицательная холодовая или электрическая проба сама по себе не равна неуспеху: удалена ткань, которую эти тесты обычно стимулируют, а слой цемента и реставрация меняют передачу раздражителя. Реакцию сопоставляют с остальными признаками.^{3, 5}

Какая находка требует вмешательства

В изложенном Philip и Suneja подходе ESE клинический, рентгенологический и сенсибильный контроль предусмотрен через 6 и 12 месяцев, затем ежегодно до четырёх лет. Успех включает функциональный бессимптомный зуб без болезненности перкуссии и пальпации, припухлости и свища; на снимке — отсутствие новых поражений или внутренней резорбции и заживление исходного очага. При прямом покрытии и частичной пульпотомии сенсибильные тесты сохраняют значение, при полной отрицательный ответ оценивают в описанном выше контексте.²

1. Coll JA, Dhar V, Guelmann M, Crystal YO, Chen CY, Marghalani AA, AlShamali S, Xu Z, Ather A, Sabeti M, Wedeward R. Guideline for Use of Vital Pulp Therapy in Permanent Teeth. Pediatric Dentistry. 2025;47(5):299–311. Полный текст AAPD.
2. Philip N, Suneja B. Minimally invasive endodontics: a new era for pulpotomy in mature permanent teeth. British Dental Journal. 2022;233:1035–1041. DOI:10.1038/s41415-022-5316-1. Полный клинический обзор. Его рисунок 1 заимствован с разрешения другого правообладателя и здесь не воспроизводится.
3. Tran XV, Ngo LTQ, Boukpessi T. Biodentine Full Pulpotomy in Mature Permanent Teeth with Irreversible Pulpitis and Apical Periodontitis. Healthcare. 2021;9(6):720. DOI:10.3390/healthcare9060720. Полный текст, два клинических случая и исходные иллюстрации.
4. Septodont. Biodentine. Instructions for use, European version, REV 01-2020, английский раздел. Полная официальная инструкция. Проверена 26.10.2026; применимость сопоставляют с конкретной упаковкой и регионом.
5. Taha NA, Al-Rawash MH, Imran ZA. Outcome of full pulpotomy in mature permanent molars using 3 calcium silicate-based materials: A parallel, double blind, randomized controlled trial. International Endodontic Journal. 2022;55:416–429. DOI:10.1111/iej.13707. Проверенное резюме первичного исследования.
6. Asgary S, Eghbal MJ, Shahravan A, Saberi E, Akbarzadeh Baghban A, Parhizkar A. Outcomes of root canal therapy or full pulpotomy using two endodontic biomaterials in mature permanent teeth: a randomized controlled trial. Clinical Oral Investigations. 2022;26:3287–3297. DOI:10.1007/s00784-021-04310-y. Проверенное резюме первичного исследования.
7. Schwendicke, Falk; Kosan, Esra; Banerjee, Avijit; Baysan, Aylin; Bjørndal, Lars; Ceballos, Laura; Duncan, Henry F.; Herbst, Sascha; Neuhaus, Klaus W.; O’Connell, Anne C.; Paris, Sebastian; Dujic, Helena. Deep caries management: EFCD-ESE-ORCA S3-level clinical practice guideline. Clinical Oral Investigations. 2026;30:186. DOI:10.1007/s00784-025-06727-1. Открытый полный текст и таблицы рекомендаций.