Фуркационный дефект: регенерация, очищаемая форма и границы сохранения моляра

Фуркация ухудшает доступ к поверхности корня и домашнему очищению, но не является самостоятельным показанием к удалению моляра. Решение зависит от входа в дефект, горизонтального и вертикального распространения, опоры каждого корня, пульпы и возможности восстановить очищаемую форму зуба. Щёчный дефект II класса нижнего моляра и сквозное поражение трёхкорневого верхнего моляра требуют разных планов. Их нельзя объединять обещанием «закрыть фуркацию костным материалом».

Фуркацию исследуют изогнутым зондом Nabers, дополняя обычное пародонтальное зондирование. Записывают, откуда введён зонд, горизонтальную глубину, сквозное прохождение, вертикальную составляющую, кровоточивость, рецессию и доступность очищения. Номер класса приводят вместе с использованной системой. У верхнего моляра проверяют щёчный, мезиальный и дистальный входы; у обычного двухкорневого нижнего — щёчный и язычный. Недоступный проксимальный вход не следует автоматически считать непоражённым.^{1, 27}

При II классе горизонтальный дефект входит под коронку, но не проходит насквозь; при III имеется сквозное сообщение. Класс описывает анатомию, а не весь прогноз. Дополнительно важны высота сохранившейся межкорневой кости, протяжённость корневого ствола, расхождение/сращение корней, корневые вогнутости и поражение соседних поверхностей. Один и тот же горизонтальный класс может сочетаться с разной вертикальной потерей поддержки. В карте нужны измеренные величины и положение зонда, а не только запись «фуркация +».^{1, 2}

Оценивают прицельные снимки и прежнюю динамику, проверяют кариес, нависающие края, перфорацию, трещину и эндодонтический источник. Наложение корней на двухмерном изображении может скрывать дефект. КЛКТ рассматривают для конкретной нерешённой задачи, если трёхмерная информация изменит план; исследовательская КЛКТ до и после операции не является показанием делать её каждому пациенту. У леченного зуба недостаточно увидеть пломбированный канал: нужно оценить симптомы, качество лечения, апикальные ткани и возможность сообщения с полостью зуба.^{2, 37}

Изолированная фуркационная тень у одного зуба требует особенно аккуратной проверки источника. Сравнивают пульпарные тесты с контролем, картируют карман вокруг всего зуба и анализируют эндодонтический анамнез. Первично эндодонтическое поражение может уменьшиться после адекватного лечения каналов; непосредственная регенеративная операция в таком участке без выяснения причины способна оказаться лишней. Напротив, перфорация, трещина или выраженный пародонтальный дефект требуют собственного плана и не исчезают от одного лишь улучшения корневого пломбирования. Назначение и порядок этапов должны следовать установленному поражению, а не только локализации разрежения.²

До необратимого вмешательства нужны обучение доступной гигиене, управление факторами риска и поддесневая обработка. При переоценке различают сохранившийся глубокий активный дефект и участок, который после уменьшения воспаления стал доступен очищению. Операция не заменяет этот этап. В EFP отдельно сказано, что фуркационное поражение не является причиной удалять зуб: моляры с II–III классами должны получить пародонтальную оценку и лечение, если их сохранение клинически обосновано.¹

Восстановимость оценивают одновременно с опорой. Если после удаления одного корня остаётся часть зуба, которую нельзя герметично восстановить и очищать, успешное отделение корня не создаёт пригодного результата. Если корни сращены или расположены так, что разделение создаст непредсказуемо тонкие стенки, меняется хирургическая возможность. Планируют нагрузку, будущую форму коронки и доступ для щётки до резекции. При переломе или разрушении нескольких сохраняемых корней регенеративный материал также не решает структурную проблему.²

Полезно заранее попросить пациента продемонстрировать очищение предполагаемого будущего пространства. Тоннель или разделённый моляр может облегчить профессиональный доступ, но предъявляет новые требования к ежедневной гигиене. Высокий кариес-риск, низкая мануальная способность, недоступное положение последнего моляра и невозможность регулярного контроля изменяют предпочтение между вариантами. Нельзя оценивать будущую конструкцию только по тому, насколько удобно её видеть во время операции.^{1, 2}

Различие отражено в EFP: для регенерации нижнего II класса основание включает 17 РКИ с 493 пациентами; для щёчного верхнего II класса — три РКИ с 82 пациентами. При проксимальных верхних дефектах и III классе рекомендации допускают несколько вариантов, а доказательства преимущественно наблюдательные. Нельзя ранжировать их по вероятности сохранения зуба только из названия класса. Сквозное поражение не стоит планировать как гарантированно закрываемый аналог нижнего щёчного II класса.¹

Для нижнего II класса и подходящего щёчного верхнего дефекта EFP предусматривает EMD либо костнопроизводный материал с резорбируемой мембраной или без неё. Выбирают конкретную систему с доказательствами для данной задачи. Размер упаковки не определяет необходимый объём: заполнение должно соответствовать анатомии и позволять закрытие без непредусмотренного натяжения. Сначала нужно получить доступ к поверхностям и удалить отложения/грануляции; нанесение биоматериала в неочищенную сложную фуркацию не заменяет этот этап.¹

В открытой группе РКИ Chatzopoulos и соавторов 2026 года выполняли ограниченный щёчный/язычный доступ для визуализации входа, используя сохраняющий сосочек дизайн, когда он был применим. Обрабатывали тонкими пьезоэлектрическими насадками и мини-кюретами. Затем применяли 24% EDTA две минуты, промывали, высушивали, наносили EMD и фиксировали лоскут швами 4-0 из полигликолевой кислоты. Это конкретный протокол исследования, не обязательный шовный материал для любой фуркации. Проверка первичного закрытия и возможности последующей гигиены важнее воспроизведения названия нити.³

Ограничение доступа оправдано только пока оно позволяет контролировать обработку. Если поверхность остаётся недоступной, план пересматривают, а не увеличивают давление инструментом под неподнятой тканью. После очистки заново оценивают класс, вертикальную составляющую и возможность покрытия. Неожиданное повреждение корня, плохо контролируемое кровотечение или несоответствие анатомии первоначальной гипотезе — причины остановить автоматическую последовательность «очистил — положил материал — зашил» и изменить тактику.^{1, 2}

Tate и соавторы описали 47-летнего мужчину с ранее леченным 46, щёчным поражением II класса по Glickman, PD 6 мм и подвижностью I степени. В источнике отдельно используется стадия III, степень B пародонтита: это не альтернативное обозначение тяжести фуркации. После нехирургического этапа и повторной оценки через четыре недели авторы выбрали открытый доступ. Начальная фотография полезна для различения двух направлений исследования: вертикального кармана и горизонтального межкорневого пространства.⁴

На операционной серии видны разрез, поднятый лоскут, очищенный дефект, барьерное покрытие, швы и повязка. Авторы сочетали DFDBA и амниотическую мембрану с костными перфорациями. По одному случаю нельзя отделить эффект перфораций, мембраны и графта или рекомендовать такую комбинацию как обязательную. Указанное авторами уменьшение PD с 6 до 3 мм через шесть месяцев не доказывает гистологического восстановления всех тканей. Для ранее леченного зуба эндодонтическую причину в обычной практике исключают отдельно — описание случая не заменяет собственную диагностику.⁴

В недавнем исследовании сравнили MINST с беслоскутным внесением EMD и MIST с EMD у нижних фуркаций II класса. Полный текст уточняет поток: рандомизировали 44 пациента, 22 на группу; четыре выбыли, окончательно проанализировали по 20. Отбирали витальные первые/вторые нижние моляры, горизонтальное зондирование ≥ 3 мм, вертикальную PD > 4 мм, подкласс B, FMPS ≤ 20% после первоначального лечения. Подвижность II–III степеней и нелечёную эндодонтическую инфекцию исключали. Эти условия существенно уже понятия «любой моляр с фуркацией».³

Через девять месяцев среднее уменьшение PPD было 2,20 ± 2,24 мм после MIST и 2,15 ± 1,76 мм после MINST. Скорректированная разница −0,22 мм, 95% ДИ −1,43–0,99 мм, соответствовала установленной границе не меньшей эффективности +1 мм. Верхняя граница 0,99 мм близка к порогу: это ограниченная точность, а не доказанная идентичность методов. Для CAL и горизонтального костного прироста не меньшую эффективность формально подтвердить не удалось. Нельзя заменить этот вывод фразой «без операции восстанавливается столько же кости».³

В беслоскутной группе использовали Emdogain FL, а в открытой — хирургическое нанесение Emdogain. Описанная экспериментальная техника не расширяет автоматически показания конкретной упаковки; применимость проверяют по актуальной региональной инструкции. Разница ранней чувствительности корней и качества жизни благоприятствовала MINST через две недели, но не означала устойчивого преимущества на всех поздних сроках. Пациенты и операторы не могли быть ослеплены, анализировали завершивших наблюдение; горизонтальная анатомия и долгосрочное сохранение требуют дальнейшей проверки.³

При сквозном или сложном многовходовом поражении задача может заключаться в создании очищаемой формы, а не в закрытии пространства. Туннелирование оставляет корни и делает межкорневой проход доступным гигиене. Оно требует подходящей анатомии и пациента, способного регулярно очищать открытую корневую область. Риск корневого кариеса становится частью прогноза. Если проход остаётся узким, труднодоступным и пациент не может им пользоваться, формальное создание «туннеля» не достигло своей цели.^{1, 2}

Разделение и резекция — разные вмешательства. При разделении двухкорневого моляра обе коронково-корневые части могут быть сохранены; при гемисекции удаляют одну часть с соответствующим корнем. При ампутации корня удаляется корень с сохранением остальной коронки в предусмотренном объёме. Выбор требует знания положения входов, корневого ствола и каналов. До операции решают, какой корень сохраняют, какой несёт основную потерю опоры и каким станет очищаемый контур после отделения.²

Эндодонтический и реставрационный план согласуют заранее. Для традиционного подхода обычно требуется соответствующее лечение каналов и герметичное восстановление; нельзя оставить полость или ступеньку, удерживающую налёт в зоне отсечения. Форма окончательной реставрации должна учитывать уменьшившуюся опору и доступ для очищения. Сохранение прежнего объёма коронки над удалённым корнем без пересмотра нагрузки может создать другую проблему. Такие операции выполняют как согласованный эндодонтический, пародонтальный и ортопедический этап.²

Витальная резекция с ретроградной пульпотомией изучается как отдельный подход. В серии Chen и соавторов 2025 года три верхних моляра с III классом сохраняли жизнеспособность пульпы на протяжении 19–32 месяцев. Это маленькая серия без сравнения, а не основание отказаться от эндодонтической подготовки в любой ситуации. Попытка сохранить витальность требует собственного протокола, здоровой исходной пульпы, контроля раны и специальной компетенции; её нельзя получать случайно, просто не выполнив запланированное лечение каналов.⁶

В ретроспективной когорте из 60 резецированных моляров 60 пациентов 21 зуб был удалён, а расчётная вероятность сохранения через пять лет составила 58%. Более половины исходных вмешательств — 31 — выполняли из-за эндодонтических поражений; прогноз различался по причине резекции. Отсутствие полного покрытия коронкой и положение самого дистального зуба ассоциировались с большей потерей. Это связи наблюдательных данных, не доказательство, что одинаковая коронка гарантированно исправит любой плохой случай.⁵

В EFP для III класса допускаются нехирургическая обработка, доступ, туннелирование, разделение и резекция. Уверенно заявить преимущество резекции или туннеля по выживаемости над другими допустимыми вариантами нельзя. Отбор по оставшейся опоре и восстановимости важнее переноса благоприятной серии из одной клиники. Решение об удалении также включает будущий способ замещения и риск пациента: имплантация не устраняет необходимость контролировать пародонтальное заболевание.¹

Для проверки результата полезно заранее разделить цели по измерениям. Учебный пример: вертикальная PD уменьшилась с 7 до 4 мм, но горизонтальное зондирование осталось 5 мм и сквозного прохождения нет. Карман стал мельче, однако сама горизонтальная фуркационная проблема не исчезла. Другой результат — уменьшение горизонтальной доступности дефекта при сохраняющейся кровоточивости глубокого кармана: анатомическая динамика благоприятна, но активность ещё требует оценки. Это расчётные ситуации, не пациенты статьи. Они объясняют, почему одинаковая конечная PD не подтверждает одинаковое восстановление кости или прикрепления; в РКИ 2026 года эти исходы действительно измеряли и анализировали отдельно.³

Рано после хирургии проверяют заживление, швы, боль, отделяемое и состояние покрытия. В протоколе РКИ 2026 года швы открытой группы снимали через 14 дней, антисептик 0,12% применяли дважды в день две недели. Эти сроки не являются командой глубоко зондировать рану на каждом раннем осмотре. При расхождении краёв, гное или нарастающем отёке оценивают причину и устойчивость материала, а не просто продлевают полоскание.³

После заживления повторяют карту тех же входов: горизонтальное прохождение, вертикальную PD, CAL, кровоточивость, рецессию, кариес и подвижность. Уменьшение кармана без уменьшения горизонтального дефекта — полезное изменение, но не полное закрытие фуркации. Проверяют, сохраняется ли доступ под межзубный ёршик/монопучковую щётку выбранного размера и нет ли травмы от слишком крупного средства. Пациент должен уметь показать очищение, а врач — увидеть фактический контроль налёта, а не только получить утвердительный ответ.^{1, 2}

Поддерживающие визиты EFP планирует индивидуально в диапазоне от трёх до максимум 12 месяцев с учётом остаточных карманов и риска; это не разрешение оставлять активное фуркационное поражение на год без лечения. Новая кровоточивость, увеличение горизонтального/вертикального дефекта, кариес корня, перелом или ухудшение очищаемости меняют план раньше очередной даты. Итоговая цель — сохраняемый, функциональный и поддерживаемый зуб, а не только красивый снимок заполненной межкорневой области.¹

1. Mariano Sanz; David Herrera; Moritz Kebschull; Iain Chapple; Søren Jepsen; Tord Berglundh; Anton Sculean; Maurizio S. Tonetti; Anne Merete Aass; Anne Merete Aass; Mario Aimetti; Bahar Eren Kuru; Georgios Belibasakis; Juan Blanco; Ellen Bol‐van den Hil; Nagihan Bostanci; Darko Bozic; Philippe Bouchard; Nurcan Buduneli; Francesco Cairo; Elena Calciolari; Maria Clotilde Carra; Pierpaolo Cortellini; Jan Cosyn; Francesco D'Aiuto; Bettina Dannewitz; Monique Danser; Korkud Demirel; Jan Derks; Massimo de Sanctis; Thomas Dietrich; Christof Dörfer; Henrik Dommisch; Nikos Donos; Kenneth Eaton; Peter Eickholz; Elena Figuero; William Giannobile; Moshe Goldstein; Filippo Graziani; Phophi Kamposiora; Lise‐Lotte Kirkevang; Thomas Kocher; Eija Kononen; Nicklaus Lang; France Lambert; Luca Landi; Paulo Melo; Bruno Loos; Rodrigo Lopez; Pernilla Lundberg; Eli Machtei; Phoebus Madianos; Conchita Martín; Paula Matesanz; Jörg Meyle; Ana Molina; Eduardo Montero; Jose Nart; Ian Needleman; Luigi Nibali; Panos Papapanou; Andrea Pilloni; David Polak; Ioannis Polyzois; Philip Preshaw; Marc Quirynen; Christoph Ramseier; Stefan Renvert; Giovanni Salvi; Ignacio Sanz‐Sánchez; Lior Shapira; Dagmar Else Slot; Andreas Stavropoulos; Xavier Struillou; Jean Suvan; Wim Teughels; Daniela Timus; Cristiano Tomasi; Leonardo Trombelli; Fridus van der Weijden; Paula Vassallo; Clemens Walter; Nicola West; Gernot Wimmer; Ina Kopp; Paul Brocklehurst; Jan Wennström. Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2020 2020. Проверенное резюме; только указанные результаты
2. Jing V Sit; Mohammed I Khan; Hassan El-Awour. Root Resection: Key Updates and a Review of the Literature. Cureus. 2026 2026. Полный текст / документ
3. Georgios S. Chatzopoulos; Eleftherios G. Kaklamanos; Ioannis Vouros; Georgios Mikrogeorgis; Aikaterini‐Elissavet Doufexi; Lazaros Tsalikis. Clinical, Radiographic and Patient‐Centred Outcomes of MINST Versus MIST With Enamel Matrix Derivative in Class II Mandibular Furcation Defects: A Randomised Controlled Trial. Journal of Clinical Periodontology. 2026 2026. Полный текст / документ
4. Jignesh Tate; Saudamini More; Tejal Patil; Pranita Dalave; Prasad Mhaske. Regenerative Approach Using Intramarrow Penetration in the Management of Grade II Furcation Defect: A Case Report. Cureus. 2025 2025. Полный текст / документ
5. Se-Lim Oh; Jong Ryul Kim; Emmanuel Engermann; Harlan J. Shiau. Survival analysis of root-resected molars from 1 to 13.4 years: A retrospective cohort study. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2025;133:1008-1016 2025. Проверенное резюме; только указанные результаты
6. Sandra Ming Shu Chen; Yi Hong Chng; Gabriel Heng Seh Tan; Abigail Si En Koh; Jeen Nee Lui; John Rong Hao Tay. Single-visit vital root resection and retrograde pulpotomy for periodontally diseased molars: case series with up to three years of follow-up. British Dental Journal. 2025;239:541-546 2025. Проверенное резюме; только указанные результаты
7. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Prevention and Treatment of Periodontal Diseases in Primary Care. Dental Clinical Guidance. Second edition, November 2025. 2025. Полный текст / документ