Регенерация внутрикостного дефекта: отбор, доступ, материал и контроль раны

Регенеративная операция имеет смысл, когда после базового лечения остаётся глубокий карман с подходящим внутрикостным дефектом, зуб можно сохранить, а рану — стабильно закрыть. Одна рентгенологическая «вертикальная тень» ещё не определяет ни показание, ни материал. Главные решения принимают последовательно: контролируется ли заболевание, какова реальная анатомия дефекта, достаточно ли мягких тканей и какое вмешательство даст доступ без ненужной потери кровоснабжения.

Рекомендация R3.7 EFP S3 предусматривает регенеративную хирургию для зубов с остаточными глубокими карманами и внутрикостным компонентом не менее 3 мм. Это третий этап последовательного лечения: сначала домашняя гигиена и контроль риска, затем поддесневая обработка и переоценка. При сохраняющейся распространённой активности, недоступной гигиене или неустранённой местной причине новый материал не компенсирует неподготовленного пациента. Повторную обработку, доступную лоскутную операцию и регенерацию выбирают по остаточной задаче.¹

Уточняют медицинский анамнез, курение, контроль диабета, фактическое очищение и готовность к послеоперационным визитам. EFP отмечает лучшие хирургические результаты при показателях налёта ниже 20–25%; это ориентир подготовки, а не доказательство отсутствия риска при одном благополучном измерении. В описанном ниже РКИ 2025 года включали взрослых с PD ≥ 6 мм, рентгенологической глубиной дефекта ≥ 3 мм и шириной ≥ 2 мм, FMPS и FMBOP ниже 20%; курящих и ряд других групп исключали. Результат такой выборки нельзя обещать пациенту с иными исходными условиями.^{1, 2}

Перед операцией проверяют восстановимость, эндодонтическое состояние, подвижность, окклюзию и фуркацию. Изолированный узкий дефект у ранее леченного зуба требует исключить перелом или перфорацию. Кариозная/реставрационная проблема и неудобный контакт, поддерживающий воспаление, также входят в план. Подвижность не является самостоятельной командой удалить зуб, но стабильность раны и нагрузка должны быть предусмотрены. При необходимости шинирования решают, как конструкция позволит очищать межзубную область и не помешает хирургическому доступу.^{1, 2}

В исходной записи нужны глубина кармана, рецессия, клинический уровень прикрепления, кровоточивость и выбранная неподвижная точка отсчёта. Снижение PD после лечения может частично объясняться апикальным смещением десны; без CAL и рецессии это легко назвать избыточным «восстановлением». На стандартизированном прицельном снимке оценивают глубину, ширину и отношение дефекта к соседним корням. Для последующего сравнения важны воспроизводимая проекция и экспозиция. Окончательное число стенок и сочетание внутрикостной и надкостной частей нередко становятся понятны после раскрытия и удаления грануляций.²

Внутри одного дефекта анатомия меняется по высоте: апикально он может быть трёхстенным, коронально — двух- или одностенным. Поэтому обозначение «трёхстенный» без описания корональной части не всегда объясняет возможность удержать пространство. Обсуждают не только угол дефекта, но и доступ к поверхности корня, толщину и высоту сосочка, линию будущего шва и риск обнажения материала. Сохранение тканей особенно важно в эстетической зоне, где небольшая рецессия может оказаться для пациента значимым исходом.^{1, 4}

Проверка записи на простом расчётном примере помогает избежать завышенного результата. Если исходная PD равна 8 мм при рецессии 2 мм, CAL от цементно-эмалевой границы составляет 10 мм. Если позднее PD стала 4 мм, а рецессия — 4 мм, CAL составляет 8 мм. Уменьшение кармана здесь 4 мм, но прирост клинического прикрепления только 2 мм; ещё 2 мм объясняются изменением положения края. Это учебная арифметика, не вымышленный пациент и не прогноз операции. При реставрации, скрывающей цементно-эмалевую границу, нужна другая явно записанная воспроизводимая опора измерения.²

EFP R3.8 рекомендует барьерные мембраны или производное эмалевого матрикса — EMD, с добавлением костнопроизводных материалов или без него. Это не разрешение считать взаимозаменяемыми все гели и гранулы. Для конкретного материала важны обоснованный механизм, гистологические доказательства регенерации у человека и эффективность в применимых качественных РКИ. Регистрационный статус и рентгеноконтрастность сами по себе не подтверждают восстановление цемента, периодонтальной связки и кости.¹

EMD и барьерная мембрана решают связанные, но не одинаковые задачи. В мало содержащей конфигурации может понадобиться каркас для пространства; в хорошо содержащем дефекте дополнительное заполнение не обязательно улучшит результат. Для материала животного происхождения до операции обсуждают состав и приемлемость для пациента. Количество выбирают по анатомии и инструкции системы, а не стремлению заполнить любую видимую зону до максимального выпячивания лоскута. Если закрытие достижимо только с натяжением, план нужно изменить до окончательной фиксации.^{1, 3}

Подготавливают пародонтальный зонд, микроскальпель и деликатные распаторы, кюреты, подходящие ультразвуковые насадки, аспирацию, стерильный физиологический раствор, выбранные материалы и шовный инструментарий. Увеличение и освещение должны позволять контролировать поверхность корня и края тканей. До первого разреза решают, откуда реально увидеть корень и дно дефекта, какую папиллярную ткань можно сохранить и где будет расположена линия первичной адаптации. Название MIST, M-MIST или single flap не заменяет такого плана.^{1, 2}

Рекомендация R3.9 поддерживает максимальное сохранение межзубных тканей и при подходящей анатомии ограниченное отслаивание. Однако чрезмерно маленький доступ, через который остаются неочищенными корень или грануляции, не становится биологически лучшим. Минимальную инвазивность оценивают вместе с полноценностью обработки. Если дефект уходит на недоступную поверхность, корректируют доступ, а не работают слепо глубоко под сосочком. Окончательный дизайн зависит от межзубного промежутка, поверхности и формы поражения.¹

В РКИ Skurska и соавторов 2025 года после обезболивания выполняли внутрибороздковые разрезы и сохраняющий сосочек минимально инвазивный доступ. Грануляции и отложения удаляли ручными инструментами и ультразвуковой насадкой; затем измеряли глубину от дна до костного гребня и ширину между корнем и внутренней стенкой. Эти измерения отличаются от глубины кармана и уточняют действительную конфигурацию перед нанесением материала. Точка перехода к регенеративному этапу — очищенная доступная поверхность и понятная анатомия, а не просто раскрытый лоскут.²

Корень в этой работе обрабатывали PrefGel, 24% EDTA, две минуты, затем обильно промывали физиологическим раствором и наносили Emdogain. Независимо открытая официальная пошаговая карта Straumann для хирургических показаний, редакция 8/18 V2, также указывает PrefGel на две минуты, стерильный раствор, защиту кондиционированной поверхности от крови и немедленное нанесение EMD, начиная апикально. Здесь названа конкретная редакция карты; она не выдается за новую универсальную IFU. Перед клиническим применением сверяют инструкцию фактической упаковки и региональный допуск.^{2, 3}

Не заменяют этот этап другой кислотой или неизвестной концентрацией только потому, что задача названа «кондиционированием». После промывания контролируют загрязнение, затем наносят материал на подготовленную поверхность, а не на оставшийся слой грануляций. Для широких/одностенных дефектов та же карта описывает дополнительное применение костного материала; это отличается от исследованного протокола одного EMD и не доказывает преимущество любой смеси. Конкретная комбинация должна соответствовать своей доказательной базе и инструкции.³

В РКИ рану закрывали модифицированными вертикальными матрацными швами Ethilon 6-0. Шов служит устойчивой пассивной адаптации; он не должен компенсировать объём, не помещающийся под мягкие ткани. Описанный размер — параметр работы, а не обязательный выбор для всех дефектов. При проверке закрытия обращают внимание на межзубную зону, доступность гигиены и отсутствие непредусмотренной подвижности. Если края расходятся или сдавлены чрезмерным натяжением, проблему корректируют до завершения операции.²

После очистки возможны три причины изменить первоначальный план. Обнаруженное повреждение корня требует заново оценить сохранение зуба; иная конфигурация дефекта меняет потребность в поддержке пространства; недостаток жизнеспособной ткани меняет способ закрытия. Все три решения принимают до окончательного внесения материала. Увеличение его количества не устраняет ни трещину, ни отсутствие покрытия. Если безопасное закрытие не достигается предусмотренной техникой, не следует продолжать только потому, что упаковка уже открыта. Такой возможный пересмотр объёма операции обсуждают ещё при согласовании лечения.^{1, 4}

Severi, Viola и Trombelli описали 57-летнюю некурящую пациентку с тяжёлым дефектом у нижнего первого моляра. После первоначальной регенерации с DBBM и коллагеновой мембраной через две недели развился некроз межзубной ткани с обнажением мембраны/графта. Через 18 месяцев оставались два кровоточащих кармана по 6 мм. Повторная операция была направлена не только на костное заполнение, но и на обеспечение покрытия: single flap сочетали с надкостничным лоскутом на ножке.⁴

Авторы подняли щёчный расщеплённый лоскут, сохранив слой надкостницы, очистили комбинированный двух-/трёхстенный дефект и мобилизовали надкостничную ножку. Применяли DBBM с гелем полинуклеотидов и гиалуроновой кислоты, затем отдельно фиксировали покрывающую ножку и основной лоскут. Это конкретная повторная специализированная операция. Она не доказывает добавочной эффективности геля, необходимости кортикальных перфораций или превосходства такой конструкции для любого первичного дефекта. При диссекции учитывали близость подбородочного нерва.⁴

После повторной операции некроз части основного лоскута всё-таки возник, но нижележащая ножка сохраняла покрытие, выпадения материала не было. Через 12 месяцев авторы зарегистрировали закрытие карманов; панель N показывает зондирование 3 мм, O — реминерализацию дефекта. Этот исход важен именно вместе с осложнением M. Успешный финальный снимок не означает, что рана зажила без проблем, и не является гистологическим доказательством регенерации всех тканей.⁴

Пациент получает отдельные инструкции о защите участка от давления и пищи, очищении остальных зубов, согласованном антисептике и сроке осмотра. В протоколе РКИ 2025 года использовали 0,2% хлоргексидин дважды в день две недели, избегали жёсткой пищи и интенсивной чистки участка две недели, швы снимали на 14-й день. Это параметры исследования; длительность и конкретный раствор проверяют по применяемому препарату и состоянию раны. Само включение антибиотического этапа в эксперимент не создаёт обязанности назначать его всем.²

Ранний контроль направлен на адаптацию тканей, целостность швов, налёт, отделяемое, боль и обнажение материала. Нарастающая боль, гной, распространение отёка или лихорадка требуют досрочного осмотра. Не нужно глубоко зондировать заживающее соединение ради ранней демонстрации уменьшившегося кармана. При расхождении тканей различают поверхностный дефект покрытия и истинно открытый графт/барьер, оценивают инфекцию и устойчивость материала. Повторное механическое вмешательство или закрытие выбирают по конкретной причине, а не одинаково для любого белого участка на фотографии.^{2, 4}

Позднее оценивают PD, CAL, рецессию, кровоточивость, подвижность и стандартизированную рентгенологическую динамику. В РКИ основная точка была через шесть месяцев, в повторном случае — через 12. Исчезновение костной тени на снимке не заменяет измерение остаточного кармана, а клиническое закрытие кармана не доказывает, что вся рентгеноконтрастная зона стала новой жизнеспособной костью. При наличии частиц материала снимок особенно осторожно интерпретируют как заполнение/реминерализацию, без недоступной гистологической реконструкции.^{2, 4}

Основание рекомендации EFP по сравнению регенерации с одним лоскутным доступом — 22 РКИ, 1182 зуба у 1000 пациентов. Среднее дополнительное преимущество составляло 1,34 мм прироста CAL, 95% ДИ 0,95–1,73 мм, и 1,20 мм уменьшения глубины кармана, 95% ДИ 0,85–1,55 мм. Это разница между подходами, а не весь прирост прикрепления после операции. Результаты направлены в пользу регенерации, но величина эффекта неоднородна. По этим средним нельзя рассчитать гарантированную высоту новой кости у конкретного зуба или объявить лучшей любую коммерческую комбинацию.¹

В РКИ 2025 года было 40 пациентов, по 20 в группе: одинаковая минимально инвазивная операция с EMD, но в тестовой группе добавляли предварительный местный антибиотик. PD от дня операции до шести месяцев изменился с 6,7 до 3,8 мм в тестовой и с 6,85 до 3,95 мм в контрольной группе. Межгрупповая разница конечной PD не была значимой, p=0,745. Микробиологический эффект не превратился в доказанное клиническое преимущество антибиотического этапа. Выборка небольшая, наблюдение короткое, оператора не ослепляли и плацебо не применяли; по полу группы различались.²

Для долгосрочного контекста в РКИ Cortellini и соавторов исходно распределили 45 дефектов 45 пациентов по трём группам: сохраняющая сосочек техника с усиленной ePTFE-мембраной, доступ с ePTFE и один доступ. По доступному резюме через 20 лет четыре пациента были потеряны для наблюдения; поддерживающая помощь проводилась ежемесячно первый год, далее каждые три месяца. Зарегистрировали соответственно пять, шесть и 15 эпизодов рецидива; в группе одного доступа потеряли два леченных зуба. Это эпизоды, а не число пациентов с единственным событием. Маленькая специализированная выборка и интенсивное сопровождение ограничивают переносимость результата.⁵

Долговременный результат регенерации нельзя отделить от поддерживающей терапии. Перед завершением лечения пациент должен знать, какие карманы остались, как их очищать, кто сравнивает контрольные измерения и что изменит план. Повторное глубокое кровоточащее поражение требует оценки причины: налёта, местного фактора, нового повреждения корня или недостаточного исходного результата. Повторная закладка материала без такого разбора не является самостоятельной стратегией сохранения зуба.^{1, 5}

1. Mariano Sanz; David Herrera; Moritz Kebschull; Iain Chapple; Søren Jepsen; Tord Berglundh; Anton Sculean; Maurizio S. Tonetti; Anne Merete Aass; Anne Merete Aass; Mario Aimetti; Bahar Eren Kuru; Georgios Belibasakis; Juan Blanco; Ellen Bol‐van den Hil; Nagihan Bostanci; Darko Bozic; Philippe Bouchard; Nurcan Buduneli; Francesco Cairo; Elena Calciolari; Maria Clotilde Carra; Pierpaolo Cortellini; Jan Cosyn; Francesco D'Aiuto; Bettina Dannewitz; Monique Danser; Korkud Demirel; Jan Derks; Massimo de Sanctis; Thomas Dietrich; Christof Dörfer; Henrik Dommisch; Nikos Donos; Kenneth Eaton; Peter Eickholz; Elena Figuero; William Giannobile; Moshe Goldstein; Filippo Graziani; Phophi Kamposiora; Lise‐Lotte Kirkevang; Thomas Kocher; Eija Kononen; Nicklaus Lang; France Lambert; Luca Landi; Paulo Melo; Bruno Loos; Rodrigo Lopez; Pernilla Lundberg; Eli Machtei; Phoebus Madianos; Conchita Martín; Paula Matesanz; Jörg Meyle; Ana Molina; Eduardo Montero; Jose Nart; Ian Needleman; Luigi Nibali; Panos Papapanou; Andrea Pilloni; David Polak; Ioannis Polyzois; Philip Preshaw; Marc Quirynen; Christoph Ramseier; Stefan Renvert; Giovanni Salvi; Ignacio Sanz‐Sánchez; Lior Shapira; Dagmar Else Slot; Andreas Stavropoulos; Xavier Struillou; Jean Suvan; Wim Teughels; Daniela Timus; Cristiano Tomasi; Leonardo Trombelli; Fridus van der Weijden; Paula Vassallo; Clemens Walter; Nicola West; Gernot Wimmer; Ina Kopp; Paul Brocklehurst; Jan Wennström. Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2020 2020. Проверенное резюме; только указанные результаты
2. Anna Skurska; Amelia Baczewska; Robert Milewski; Piotr Majewski; Radosław Charkiewicz. The Influence of Local Antibiotic Therapy on the Microbiological, Clinical, and Radiological Outcomes Following Minimally Invasive Periodontal Surgery in the Treatment of Intrabony Defects—A Randomized Clinical Trial. Antibiotics. 2025 2025. Полный текст / документ
3. Institut Straumann AG. Emdogain Step-By-Step – Periodontal Indications. Surgical technique card, edition 8/18 V2. 2018. Полный текст / документ
4. Mattia Severi; Massimo Viola; Leonardo Trombelli. Single flap approach combined with periosteal pedicle flap as a regenerative procedure: A case report. Clinical Advances in Periodontics. 2026 2026. Полный текст / документ
5. Pierpaolo Cortellini; Jacopo Buti; Giovanpaolo Pini Prato; Maurizio S. Tonetti. Periodontal regeneration compared with access flap surgery in human intra‐bony defects 20‐year follow‐up of a randomized clinical trial: tooth retention, periodontitis recurrence and costs. Journal of Clinical Periodontology. 2017;44:58-66 2017. Проверенное резюме; только указанные результаты