Некротизирующие заболевания пародонта: диагностика, этапы помощи и поиск причины

Сочетание боли, кровоточивости и некроза межзубных сосочков требует помощи в день обращения. Задача врача — остановить острый процесс, определить глубину разрушения и понять, почему обычная микробная нагрузка привела к такой реакции тканей. Локальная обработка, антибиотик по показаниям и обследование общего состояния решают разные задачи. Некротизирующее поражение нельзя лечить только рецептом, но и нельзя считать любую язву десны бактериальным гингивитом.

При некротизирующем гингивите характерны болезненное изъязвление или некроз верхушек межзубных сосочков и кровоточивость. Возможны неприятный запах, серовато-белая псевдомембрана, увеличение лимфатических узлов и общее недомогание. При некротизирующем периодонтите к мягкотканному поражению добавляются потеря прикрепления и быстрое разрушение кости. Некроз за пределами десны, обнажение кости через альвеолярную слизистую и секвестры заставляют рассматривать некротизирующий стоматит — состояние другого масштаба и маршрута помощи.^{1, 2}

Осматривают не один наиболее болезненный сосочек, а обе дуги и остальную слизистую. В карте отмечают участки некроза, кровоточивость, распространение язв, наличие обнажённой кости, подвижность зубов и возможный гнойный очаг. Снимок помогает установить костное поражение и исходное состояние поддержки, но сам по себе не определяет вид язвы. Старую потерю кости при ранее существовавшем пародонтите нельзя автоматически объявить возникшей за последние несколько дней. Прежние снимки и карта особенно полезны для такого сравнения.^{2, 3}

Болезненность может ограничить зондирование на первом приёме. В этом случае фиксируют доступные исходные данные и возвращаются к полной карте после уменьшения боли; отказ пациента от глубокого зондирования не должен превращаться в диагноз «прикрепление не потеряно». Отдельно записывают исходный пародонтальный статус и острое некротизирующее поражение. Это позволяет затем лечить и фоновое заболевание, и последствия нового эпизода, вместо смены одного неопределённого названия на другое.^{2, 3}

Уточняют начало и скорость распространения, возможность пить и есть, температуру, слабость и похудение. Спрашивают о курении, питании, нарушении сна, стрессе, злоупотреблении алкоголем, лекарствах и ранее известных иммунных нарушениях. Важны недавняя химиотерапия, заболевания крови, иммуносупрессивная терапия, известная ВИЧ-инфекция и её лечение. Стресс — возможный предрасполагающий фактор, но не объяснение по умолчанию для любого некроза у внешне здорового молодого человека. Если причина иммунной уязвимости не очевидна, EFP рекомендует дополнительную оценку.^{1, 2}

Тяжёлое общее состояние, обезвоживание, невозможность глотать, быстрое распространение некроза, обнажённая кость и подозрение на выраженную иммуносупрессию требуют срочного междисциплинарного решения. Схема амбулаторного лечения пациента с умеренным временным снижением защиты не переносится автоматически на пациента после трансплантации или с тяжёлым иммунодефицитом. Для ВИЧ-ассоциированного некротизирующего стоматита NYSDOH предусматривает профильное направление и биопсию; лечение мягких тканей сочетают с медицинской оценкой состояния пациента.^{1, 9}

Обследование выбирают по анамнезу и клинической картине. При необъяснимом тяжёлом или рецидивирующем поражении полезна медицинская оценка с общим анализом крови и лейкоцитарной формулой, поиском причин иммуносупрессии и обсуждением тестирования на ВИЧ по принятому порядку и с информированным согласием. Нормальный или немного изменённый общий анализ крови не исключает ВИЧ-инфекцию. Ни фотография десны, ни процент лимфоцитов не заменяют специфического исследования. Выявленную нейтропению нельзя вести как обычное локальное воспаление с очередным коротким курсом антибиотика.^{1, 9}

Цена ошибочной трактовки показана в случае Genuis и Pewarchuk. У 32-летней женщины болезненные язвы верхней десны прогрессировали несмотря на антибиотики; позднее появились тяжёлые общие симптомы, нарушения слуха, поражение лёгких и изменения мочи. До диагноза гранулематоза с полиангиитом были выполнены обширные удаления и хирургическая обработка. Опубликованная фотография показывает начальные язвы, но не позволяет поставить диагноз васкулита по внешнему виду. Её клинический смысл — напомнить о пересмотре исходной гипотезы при несоответствии течения ожидаемому ответу.¹⁰

Готовят освещение, аспирацию, средства защиты, подходящий звуковой/ультразвуковой инструмент и при необходимости местную анестезию. С пациентом заранее согласуют переносимый объём и повторный визит. Цель первого этапа — бережно уменьшить поверхностные некротические отложения и микробную нагрузку, не добавляя травму болезненной ткани. EFP предпочитает осторожную звуковую/ультразвуковую обработку; SDCEP также предупреждает, что в острой фазе пациент может перенести только ограниченную профессиональную обработку.^{1, 3}

Не нужно стремиться завершить всю глубокую обработку обеих дуг любой ценой на первом визите. Но и назначить полоскание с обещанием «чистить после антибиотика» — недостаточный план для доступного участка. Удаляют переносимые доступные отложения, оценивают оставшийся объём и планируют продолжение по мере уменьшения боли. Сильное давление, многократное сдирание кровоточащей поверхности и попытка получить косметически чистую десну за один сеанс не являются критериями качества. Сохраняющаяся непереносимая боль требует изменения обезболивания и организации помощи.³

Обезболивание планируют отдельно от антибактериальной терапии. Выясняют, что пациент уже принимал, в какой дозе и когда; учитывают противопоказания и сопутствующие лекарства. EFP исключает опиоиды из рекомендуемого обезболивания этой острой ситуации. Уменьшение боли важно не только для комфорта: оно должно позволить поддерживать питьё, питание и щадящее очищение. При повторной оценке спрашивают именно об этих действиях. Если они по-прежнему невозможны, одного сообщения «стало немного легче» недостаточно для признания амбулаторного плана успешным.^{1, 3}

На время острой болезненности домашнюю гигиену адаптируют: мягкая щётка, щадящие движения и временный отказ от травмирующего межзубного очищения в поражённых участках. Это ограничение до улучшения, а не запрет на гигиену на неопределённый срок. Попросите пациента показать, что он сможет делать дома; слово «чистить осторожно» не объясняет, куда поставить щётку и какие участки пока не травмировать. По мере разрешения язв возвращают полноценное очищение, согласованное с остаточной анатомией.^{1, 3}

Короткий курс антисептика помогает поддерживать гигиену, пока щётка переносится плохо; он дополняет обработку. В качестве проверяемого примера для взрослого: SmPC Corsodyl 0,2% Mouthwash, редакция текста 25 июня 2026 года, предусматривает 10 мл примерно на одну минуту дважды в день с последующим выплёвыванием. Раствор не глотают. У ребёнка младше 12 лет применение этой упаковки допускается только по рекомендации медицинского специалиста; взрослую схему нельзя автоматически переносить на малыша, не умеющего сплёвывать.⁴

Для некротизирующего эпизода продолжительность пересматривают при раннем контроле и восстановлении механической гигиены. Указанный в SmPC общий месячный курс для гингивита не означает, что каждый острый некротизирующий случай требует месяц полосканий. Проверяют аллергию, объясняют возможные изменение вкуса, окрашивание и раздражение. При отёке или выраженном раздражении применение прекращают; затруднение дыхания требует немедленной медицинской помощи. Хлоргексидин несовместим с анионными компонентами обычных паст: их применяют раньше, прополаскивая рот между средствами, либо в другое время дня. Концентрацию нельзя менять по принципу «выше — быстрее заживёт».^{1, 4}

Некроз сосочков сам по себе не является автоматическим назначением антибиотика. Для пациентов с временным/умеренным иммунным нарушением EFP 2026 предлагает системный метронидазол при системных признаках — например, лихорадке, недомогании и лимфаденопатии. Монотерапию антибиотиком не предлагают, кроме невозможности получить стоматологическую помощь. Местные антибиотики не рекомендуются. SDCEP дополнительно указывает сохраняющуюся припухлость несмотря на местные меры и необходимость пересмотра при неполной первоначальной обработке.^{1, 5}

Если показание есть, в текущем шотландском справочнике SDCEP для взрослого приведён режим метронидазол внутрь 400 мг трижды в день три дня, девять таблеток, с оценкой примерно на третий день. Это конкретная профессиональная рекомендация, а не инструкция любой упаковки метронидазола. Например, британский SmPC Milpharm 400 мг от апреля 2025 года указывает для острого язвенного гингивита 200 мг трижды в день три дня. Различие нельзя скрывать: врач выбирает применимый зарегистрированный препарат и согласованную схему по местным правилам, а не смешивает дозу одного документа с длительностью другого. При беременности, тяжёлом поражении печени и иных особых состояниях решение индивидуализируют.^{6, 7}

До назначения проверяют взаимодействия. SmPC метронидазола предупреждает об усилении эффекта варфариноподобных антикоагулянтов и необходимости контроля, взаимодействии с литием, дисульфирамом и рядом других препаратов. Самостоятельно отменять базовое лечение пациенту не предлагают: согласуют выбор и наблюдение с лечащим врачом. Алкоголь исключают во время курса и минимум на 48 часов после него согласно этому документу. Антибиотик не следует продлевать автоматически до исчезновения любой красноты без нового клинического основания.⁷

Тяжёлая ВИЧ-ассоциированная болезнь — отдельный контекст. NYSDOH 2026 обсуждает системные антибиотики и противогрибковую поддержку при тяжёлом или не отвечающем на лечение поражении, а также биопсию при некротизирующем стоматите. Это не основание назначать антимикотик каждому пациенту со стрессом и некротизированным сосочком. Не следует подменять индивидуальный план при выраженной иммуносупрессии короткой стандартной схемой амбулаторного справочника.⁹

Gollapudi и соавторы описали 24-летнего мужчину с болью, кровоточивостью, недомоганием и затруднением чистки. Он жевал бетель и сообщил о нарушении сна на фоне стресса. Авторы диагностировали некротизирующий язвенный гингивит; на исходной фигуре обозначены участки псевдомембраны в переднем отделе. В публикации приведён общий анализ крови, но по нему нельзя заключить, что специфическое исследование на ВИЧ выполнено и отрицательно. Этот случай не устанавливает причину иммунной уязвимости и не даёт частоты заболевания среди здоровых людей.⁸

По описанию к третьему дню боль и кровоточивость уменьшились, к седьмому внешний вид десны почти восстановился; на месячном контроле отмечена хорошая гигиена. Исходный протокол включал лекарственные назначения и полоскания, отличающиеся от приведённых выше актуальных документов. Его не нужно воспроизводить как универсальную последовательность: это один пациент без контрольной группы. Фотографии показывают клиническую динамику, но не сравнительную эффективность антибиотика и не восстановление утраченной кости.⁸

EFP предлагает переоценку через 48–72 часа. Сравнивают боль, кровоточивость, площадь язв/некроза, способность пить, есть и чистить зубы, температуру и общее состояние. Улучшение позволяет продолжить ранее ограниченную обработку и расширить домашнюю гигиену. Сохраняющееся ухудшение требует проверки диагноза, выполненного объёма и общих факторов; оно не объясняется автоматически «слабым препаратом». При распространении некроза или системном ухудшении меняют маршрут помощи.^{1, 3}

Для продолжения обработки EFP описывает последующие визиты в пределах 2–7 дней. Это серия этапов по клинической переносимости, а не указание ждать неделю при нарастающем некрозе. Сопоставляют одинаковые участки с исходными фотографиями, отмечают исчезновение поверхностного налёта, прекращение активного изъязвления и оставшуюся форму сосочков. Белёсый слой, кровоточивость и кратер могут изменяться не одновременно. В карте должно быть понятно, что ещё требует обработки, где сохраняется подозрение на другой диагноз и когда запланирована оценка полного пародонтального статуса.¹

На следующем этапе устанавливают полное состояние прикрепления и кости, лечат исходный гингивит или пародонтит, обсуждают курение, питание, сон и доступ к регулярной помощи. После стихания боли проверяют, не удерживают ли остаточные кратеры налёт и может ли пациент их очищать. Не вся потеря сосочка требует операции; реконструктивное решение принимают по стабильной анатомии, функции и эстетической задаче. Форма десны, исчезновение язвы и контроль пародонтита — три разных результата.^{1, 3}

Если лечение продолжается в другой клинике, передают фотографии и карту поражения, результаты медицинского обследования с согласия пациента, фактически выполненную обработку и введённые/назначенные препараты. Для рецидива полезно знать, был ли между эпизодами документированный период стабильности. При отсутствии такой записи трудно отличить новое поражение от не завершённого первого. Поддерживающий план связывают с остаточным заболеванием и возможностями очищения, а не только с тем, исчез ли неприятный запах после короткого курса.^{3, 9}

Обзор Montero и соавторов 2026 года включил 35 исследований: 18 РКИ, два контролируемых исследования и 15 серий случаев. В доступном резюме авторы подчёркивают неоднородность и высокий риск систематической ошибки; лишь пять работ касались лечения после острой фазы, ни одна не исследовала реконструктивные подходы или долгосрочную профилактику рецидивов. Поэтому обещание гарантированного восстановления сосочков или исключения повторного эпизода конкретной процедурой не поддерживается этой базой.¹¹

В полном обосновании EFP указано, что 29 из 35 исследований опубликованы в 1916–1979 годах, а только шесть — в 2006–2023 годах. Новые испытания изучали дополнительные способы на фоне основной обработки. Несмотря на отдельные краткосрочные положительные показатели, рекомендация R5.3.3 не предлагает фотодинамическую терапию, фотохимиотерапию или местную кислородную терапию для острой фазы — ни как добавку, ни как монотерапию. Полезный клинический приоритет остаётся конкретным: щадящая обработка, переносимая гигиена, обоснованная лекарственная помощь, ранний контроль и поиск причины необычной реакции тканей.¹

1. David Herrera; Panos N. Papapanou; Iain Chapple; Moritz Kebschull; Wim Teughels; Maurizio S. Tonetti; Mariano Sanz; Anton Sculean; Mario Aimetti; Ivan Alajbeg; Georgios N. Belibasakis; Juan Blanco; Ellen Bol‐van den Hil; Nagihan Bostanci; Philippe Bouchard; Darko Božić; Nurcan Buduneli; Dagmar Fosså Bunæs; Elena Calciolari; Maria Clotilde Carra; Laura Ceballos; Tali Chackartchi; Raluca Cosgarea; Monique Danser; Jan Derks; Nicola Discepoli; Henrik Dommisch; Nikos Donos; Christoph Dörfer; Peter Eickholz; Bahar Eren Kuru; Ricardo Faria Almeida; Roberto Farina; Elena Figuero; Helena Francisco; Helena Fransson; Maria L. Geisinger; Moshe Goldstein; Marjolaine Gosset; Filippo Graziani; Ulvi K. Gursoy; Sören Jepsen; Niklaus P. Lang; Bruno Loos; Rodrigo López; Phoebus Madianos; Paula Matesanz; Marco Meleti; Joerg Meyle; Michele Davide Mignogna; Ana Molina; Eduardo Montero; Luigi Nibali; Andrea Pilloni; Ioannis Polyzois; Philip Preshaw; Mia Rakic; Nerea Sánchez; Ignacio Sanz‐Sánchez; Lior Shapira; Dagmar Else Slot; Andreas Stavropoulos; Jean Suvan; Selena Toma; Cristiano Tomasi; Leonardo Trombelli; Fridus van der Weijden; Spyros Vassilopoulos; Nicola West; Asaf Wilensky; Peter Windisch; Ezgi Yesiltan; Evangelia P. Zampa; . Management of Acute Periodontal Conditions—The EFP S2k Level Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2026 2026. Полный текст / документ
2. David Herrera; Belén Retamal‐Valdes; Bettina Alonso; Magda Feres. Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases) and endo‐periodontal lesions. Journal of Clinical Periodontology. 2018;45 2018. Проверенное резюме; только указанные результаты
3. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Prevention and Treatment of Periodontal Diseases in Primary Care. Dental Clinical Guidance. Second edition, November 2025. 2025. Полный текст / документ
4. Haleon UK Trading Limited. Corsodyl 0.2% Mouthwash. Summary of Product Characteristics. Text revised 25 June 2026; emc updated 2 July 2026. 2026. Полный текст / документ
5. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Drug Prescribing for Dentistry. Acute periodontal conditions; Local measures. None. Полный текст / документ
6. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Drug Prescribing for Dentistry. Acute periodontal conditions: Metronidazole. None. Полный текст / документ
7. Aurobindo Pharma – Milpharm Ltd.. Metronidazole 400 mg Tablets. Summary of Product Characteristics. emc updated 30 April 2025. 2025. Полный текст / документ
8. Monitha Gollapudi; Swapnil Mohod; Neha Pankey; Pranjali Gatlewar. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis: A Case Report. Cureus. 2024 2024. Полный текст / документ
9. New York State Department of Health AIDS Institute; Stephen N. Abel; Medical Care Criteria Committee. Management of Periodontal Disease. Clinical Guidelines Program. 25 March 2026. 2026. Полный текст / документ
10. Katrina Genuis; Jesse Pewarchuk. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s) as a necrotizing gingivitis mimic: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2014 2014. Полный текст / документ
11. Eduardo Montero; Nerea Sánchez; Evangelia P. Zampa; Bettina Alonso; Marion Arce; Phoebus Madianos. Management of Necrotising Periodontal Diseases: A Systematic Review. Journal of Clinical Periodontology. 2026 2026. Проверенное резюме; только указанные результаты